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1、重症间质性肺病诊断与治疗重症间质性肺病诊断与治疗（优选）重症间质性肺病诊断与治疗间质性肺疾病的共同特点间质性肺疾病的共同特点 临床临床临床临床症状症状症状症状进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难 胸部影像学胸部影像学胸部影像学胸部影像学双侧弥漫性间质性浸润双侧弥漫性间质性浸润双侧弥漫性间质性浸润双侧弥漫性间质性浸润 肺功能肺功能肺功能肺功能限制性通气功能障碍和弥散功能下降限制性通气功能障碍和弥散功能下降限制性通气功能障碍和弥散功能下降限制性通气功能障碍和弥散功能下降 肺部病理生理改变类似肺部病理生理改变类似肺部病理生理改变类似肺部病理生理改变类似组织病理特征为肺间质的炎性和
2、纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变 DPLD/ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病肉芽肿疾病结节病、结节病、LCH胶原血管疾病胶原血管疾病肺肾综合征肺肾综合征吸入因素吸入因素职业（有机无机）职业（有机无机）环境（包括家居）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物爱好鸟宠物遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬化结节性硬化神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病某些特异性疾病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎LAM/IPH肺静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞性疾病医源性（药物放射）医源性（
3、药物放射）特发性间质性肺特发性间质性肺炎（炎（IIP）感染感染*病毒病毒非典型病原体非典型病原体PCP继发于其他系统继发于其他系统疾病疾病 消化、肾消化、肾脏、血液等脏、血液等特发性间质性肺炎分类特发性间质性肺炎分类Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH,et al.Mayo Clin Proc.1998;73:1085-1101.Adapted from ATS/ERS.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgr
4、oup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发
5、性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类一、急性间质性肺炎一、急性间质性肺炎Acute Interstitial Pneumonia Acute Interstitial Pneumonia(AIP)(AIP)AIPAIPAIPAIP名称的变迁名称的变迁名称的变迁名称的变迁(一一一一)n n19441944年，年，年，年，Hamman-RichHamman-Rich发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为性进展的肺纤维化病例，并命名为性进展的肺纤维化病例，并命名为性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维特发性肺纤
6、维特发性肺纤维特发性肺纤维化化化化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”n n19751975年年年年LiebowLiebow对对对对IPFIPF行进一步分类：行进一步分类：行进一步分类：行进一步分类：Usual Interstitial PneumoniaUsual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obl
7、iterans with Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia AIPAIPAIPAIP名称的变迁名称的变迁名称的变迁名称的变迁(二二二二)n nn198619861986年，年，年，年，年，年，KatzensteinKa
8、tzensteinKatzenstein和和和和和和MyersMyersMyers提出了提出了提出了提出了提出了提出了“急性间急性间急性间急性间急性间急性间 质性肺炎质性肺炎质性肺炎质性肺炎质性肺炎质性肺炎(AIP)”(AIP)”(AIP)”这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。n nnOlsonOlsonOlson等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为AIP=AIP=AIP=Hamm
9、an-Rich Syndrome Hamman-Rich Syndrome Hamman-Rich Syndrome n nn200020002000年，年，年，年，年，年，ATS/ERSATS/ERSATS/ERS明确认定，明确认定，明确认定，明确认定，明确认定，明确认定，AIPAIPAIP与与与与与与IPFIPFIPF是完全不是完全不是完全不是完全不是完全不是完全不同的疾病。同的疾病。同的疾病。同的疾病。同的疾病。同的疾病。病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害
10、病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD)(DAD)(DAD)临临 床床 表表 现现n nn起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维
11、持，存活时间短，大部分在111111 2 2 2 2 2 2月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为78%78%78%78%78%78%。n nn发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄783783783783783783岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均494949494949岁。岁。岁。岁。岁。岁。n nn大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝
12、大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。n nn实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。AIP病理病理n nn广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤n nn肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡
13、通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷n nn间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细 胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积n nn炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为
14、主n nn型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜n nn晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺AIPARDSAIP在HRCT的主要特征n n弥弥漫漫性性分分布布的的双双侧侧气气腔腔实实变变影影，以以中中下肺为著下肺为著n n常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影n n由由于于突突出出的的病病程程特特点点，AIP很很容容易易与与其他类型的其他类型的IPF
15、相区别相区别AIP推荐的推荐的推荐的推荐的AIPAIP的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准n nn606060606060天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病n nn影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润n nn肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性
16、的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害n nn缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、SIRSSIRSSIRSSIRSSIRSSIRS、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往的肺间质病既往的肺间质病既往的肺间质病既往的肺间质病既往的肺间质病n nn既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常二、特发性肺纤维化二、特发性肺纤维化 急性加重（急性加重（AEIPF）05010
17、015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer 100,000Per 100,000 Incidence:30,000 patients/year Prevalence:80,000 current patients Age of onset:most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males femalesATS/ERS.Am J Respir Crit C
18、are Med.2000;161:646-664.Raghu G,et al.Am J Respir Crit Care Med.2006;174:810-816.美国流行病学资料美国流行病学资料UIP 时间和空间分布不一致 肌成纤维（纤维母）细胞灶 不同程度间质的炎症和胶原纤维 沉积UIP在HRCT的特征n n分布：分布：分布：分布：肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著n n形态：形态：形态：形态：网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂
19、窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变n n无无无无胸胸胸胸膜膜膜膜下下下下蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝样样样样变变变变或或或或很很很很多多多多磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样变不利于样变不利于样变不利于样变不利于UIPUIP诊断诊断诊断诊断强强强强弱弱弱弱推荐推荐推荐推荐长期氧疗长期氧疗(very low)(very low)肺移植肺移植(very low)(very low)肺康复训练肺康复训练 (low)(low)AEIPFAEIPF使用皮质激素使用皮质激素 (very
20、 low)(very low)治疗无症状的食道反流治疗无症状的食道反流 (very low)(very low)不推荐不推荐不推荐不推荐（反对）（反对）（反对）（反对）糖皮质激素糖皮质激素(very low)(very low)秋水仙碱秋水仙碱(very low)(very low)环孢素环孢素A A(very low)(very low)激素激素+免疫抑制剂免疫抑制剂(low)(low)-干扰素干扰素(high)(high)波生坦波生坦(moderate)(moderate)依那西普依那西普 (moderate)(moderate)糖皮质激素糖皮质激素N-N-乙酰半胱氨酸硫唑乙酰半胱氨酸硫唑
21、嘌呤嘌呤(low)(low)单用单用N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(low)(low)抗凝药物抗凝药物(very low)(very low)吡非尼酮吡非尼酮(low to moderate)(low to moderate)治疗治疗IPFIPF合并的肺高压合并的肺高压(very low)(very low)机械通气治疗呼吸衰竭机械通气治疗呼吸衰竭(low)(low)IPF急性加重的诊断标准急性加重的诊断标准n n诊断为诊断为诊断为诊断为IPFIPF的患者在的患者在的患者在的患者在1 1个月内出现：个月内出现：个月内出现：个月内出现：1 1、呼吸困难加重、呼吸困难加重、呼吸困难加重、呼吸困难
22、加重 2 2、HRCTHRCT见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影 3 3、动脉血氧在同检测条件下降低、动脉血氧在同检测条件下降低、动脉血氧在同检测条件下降低、动脉血氧在同检测条件下降低10mmHg10mmHg以上以上以上以上 具备上述具备上述具备上述具备上述3 3项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心
23、衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。n n参考项目：参考项目：参考项目：参考项目：1 1、CRP,LDHCRP,LDH升高升高升高升高 2 2、KL-6,SP-A,SP-DKL-6,SP-A,SP-D等升高等升高等升高等升高 （Taniguchi H.Jpn J Chest Dis,2005;64:1071)Taniguchi H.Jpn J Chest Dis,2005;64:1071)IPF急性加重的治疗n甲基强的松龙甲基强的松龙5001000mg/d 5001000mg/d 335d;5d;n必要时可以加用必要时可以加用 CTX 800-1000mg/CTX 800-1000m
24、g/周周 三、隐源性机化性肺炎三、隐源性机化性肺炎（COP）n nCOPCOP最早在最早在19831983年由年由DavisonDavison及同事描述其病理学及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。支气管管腔内也可见肉芽组织增生。n n20022002年年ATS/ERSATS/ERS共识认为，共识认为，COPCOP与其他与其他IIPIIP一样，一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床不再是单纯的病理诊断名称，而
25、是结合了临床-影影像像-病理诊断之后的临床诊断名称。病理诊断之后的临床诊断名称。临床表现n n发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。病理特征病理特征n n病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔常常增厚，单核细胞浸润，肺泡II 型细胞增生。COP在HRCT表现n n双侧实变影双侧实变影双侧实变影双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布以
26、胸膜下或细支气管旁区分布n n可可可可见见见见到到到到磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样影影影影、不不不不规规规规则则则则线线线线状状状状影影影影及及及及小小小小结结结结节节节节影影影影，但但但但没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变n n与与与与NSIPNSIP相相相相比比比比，COPCOP以以以以实实实实变变变变为为为为主主主主而而而而NSIP NSIP 以以以以磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样变为主，而且变为主，而且变为主，而且变为主，而且COPCOP很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形诊 断n nCOPCOP是依据的临床是依据的临床-
27、放射放射-病理进行诊断的。肺活检是确诊病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。的依据。n n灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，发于其他病理过程，包括隐球菌病，WegenerWegener肉芽肿，淋肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为则不作为COPCOP诊断。诊断。n n由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为变，常也被称为“机化性肺炎机化性肺炎”，
28、但是需明确此种机化性，但是需明确此种机化性肺炎与肺炎与COPCOP不同，治疗与预后均有区别。不同，治疗与预后均有区别。治疗及预后n n糖皮质激素起始剂量糖皮质激素起始剂量0.5-0.75 mg/kg/d0.5-0.75 mg/kg/d，2424周后周后减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发对总预后影响不大。总疗程应在对总预后影响不大。总疗程应在612612个月，复发个月，复发病人治疗时间相对长些。病人治疗时间相对长些。n n对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以甲基泼尼松龙，可以801
29、60 mg/d80160 mg/d，在病情缓解，在病情缓解之后改用口服泼尼松会取得较好的疗效。必要时之后改用口服泼尼松会取得较好的疗效。必要时可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。四、肺血管炎n n系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎 韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（WGWG）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 （MPAMPA）过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Churg-Strauss 综合征）综合征）综合征）综合征）白塞氏综合征白塞
30、氏综合征白塞氏综合征白塞氏综合征n n胶原血管疾病胶原血管疾病胶原血管疾病胶原血管疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 过敏性血管炎过敏性血管炎过敏性血管炎过敏性血管炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎 进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化 硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病 多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织
31、病混合性结缔组织病 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 vv诱导缓解治疗（初始治疗）诱导缓解治疗（初始治疗）312个月vv维持缓解治疗vv复发治疗n n欧洲血管炎研究小组（EUVAS）设计了一个具有临床实用价值的分级体系，把疾病分类为：（1 1）局限性（）局限性（limitedlimited）；）；（2 2）早期全身性（）早期全身性（early,generalizedearly,generalized）；）；（3 3）全身活动性（）全身活动性（active,generalizedactive,generalized）；）；（4 4）重度（）重度（severesev
32、ere）；）；（5 5）顽固性（）顽固性（refractoryrefractory）。）。诱导治疗：糖皮质激素和CTXn n强的松（prednisone）剂量：剂量：1mg/kgd1mg/kgd10-15mg/d 10-15mg/d 维持维持 0.5-1 0.5-1 年年n n环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：口服：2-3mg/kg d 2-3mg/kg d 静点：静点：0.5-1.0g/m0.5-1.0g/mn n上述剂量直到病情缓解months to one to two yearsmonths to one to two years甲基强的松龙冲击疗法Methyl
33、prednisolone pulse therapy 肺出血肺出血 小动脉小动脉/或肾小球袢坏死或肾小球袢坏死 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kgd(0.5-0.8/d)X 3,1-3MP 7-15mg/kgd(0.5-0.8/d)X 3,1-3个疗程个疗程 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征指征方案方案主要与感染性疾病鉴别主要与感染性疾病鉴别鉴别诊断鉴别诊断PCP2006-12-24CMV4.当然你可以说我不投钱，但是我把所有时间和经历，所有一切都投入进去别人也会信任，这是共担风险才会走到明天。13.顾客后还有顾客，服务的
34、开始才是销售的开始。12.我从不想未来，它来得太快。-爱因斯坦(美国)12.成功需要成本，时间也是一种成本，对时间的珍惜就是对成本的节约。7.征服畏惧、建立自信的最快最确实的方法，就是去做你害怕的事，直到你获得成功的经验。8.当你用烦恼心来面对事物时，你会觉得一切都是业障，世界也会变得丑陋可恨。5.成功者不是比你聪明，只是在最短的时间采取最大的行动。1.真诚是美酒，年份越久越醇香浓烈;真诚是焰火，在高处绽放才愈显美丽;真诚是鲜花，送之于人，手有余香。6.只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。13.行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。12.无论今后的道路多么坎坷，只要抓住今天，迟
35、早会在奋斗中尝到人生的甘甜。抓住人生中的一分一秒，胜过虚度中的一月一年!14、人都是在跌倒与爬起之间学会坚强，都是在风雨与阳光之间走过成长的路。失败所能带给你的只应是一些教训，一些冷静的思考，而不该有绝望、颓废、不知所措。2.高峰只对攀登它而不是仰望它的人来说才有真正意义。10.付出才会杰出;为别人创造价值，别人才愿意和你交往。18.我的人生格言是：走别人的路，让别人无路可走。11.选择自信，就是选择豁达坦然，就是选择在名利面前岿然不动，就是选择在势力面前昂首挺胸，撑开自信的帆破流向前，展示搏击的风采。6.只要路是对的，就不怕路远。真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。8.别再自己摸索，问路才不会迷路。12.我从不想未来，它来得太快。-爱因斯坦(美国)7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。7.很多事先天注定，那是“命”;但你可以可以决定怎么面对，那是“运”!