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1、会计学1糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症影响糖尿病并发症的因素影响糖尿病并发症的因素n n糖尿病病程糖尿病病程n n糖尿病的危险因子：糖尿病的危险因子：血糖血糖血糖血糖/代代代代谢控制谢控制谢控制谢控制 强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生n n其它的危险因素：其它的危险因素：遗传易感性遗传易感性遗传易感性遗传易感性高血压高血压高血压高血压第1页/共29页糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n nDKAn nHONKn n低血糖第2页/共29页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸
2、中毒DKADKA定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及-羟丁酸)超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗 第3页/共29页DKAn n酮症n n酸中毒n n昏迷第4页/共29页发病率及死亡率发病率及死亡率 美国及欧洲的研究结果表明:1型糖尿病中,DKA的年发病率为1-5%。西方国家,DKA 的平均死亡率为5-10%，文献报道的最高死亡率为19%第5页/共29页在在3232名由于酮症酸中毒死亡的患名由于酮症酸中毒死亡的患者中，患者年龄与死亡率的关系者中，患者年龄与死亡率的关系 年龄范围死亡率%第6页/共29页诱因诱因n n感染n
3、 n手术n n停INS或减量n nCSII第7页/共29页诱发糖尿病酮症酸中毒的原因诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 新诊断新诊断1型糖尿病型糖尿病感染原因未知其它原因治疗错误心肌梗塞第8页/共29页机理机理机理机理INS INS 肝糖肝糖肝糖肝糖 血血血血 血糖血糖血糖血糖 细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗 细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水 水水水水 电解质丢失电解质丢失电解质丢失电解质丢失 游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸 （肝内）（肝内）（肝内）（肝内）血酮体血酮体血酮体血酮体 大量酮体（乙酰乙酸，大量酮体（乙酰乙酸，大量酮体（乙酰乙酸，大量酮体（乙酰乙酸，-羟
4、丁酸、丙酮）羟丁酸、丙酮）羟丁酸、丙酮）羟丁酸、丙酮）周围组织周围组织周围组织周围组织 肾肾肾肾 血浆血浆血浆血浆NaCO3NaCO3 酮尿酮尿酮尿酮尿 血血血血PHPH 代酸代酸代酸代酸第9页/共29页实验室检查实验室检查n n血糖血糖n nCo2cpn n血血PHn n尿糖尿糖n n尿酮体尿酮体n n血酮体血酮体第10页/共29页临床症状临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：v 多尿、夜尿增多、烦渴v 体重下降v 疲乏无力v 视力模糊v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)v 腹痛(特别是儿童)v 恶心呕吐v 腿痉挛v 精神混乱以及嗜睡v 昏迷(发生率为10%)第11页/共29页v是否有诱发原因
5、？v目前的治疗及问题v所使用的药物病史v脱水v血压下降(体位性)、休克v酮体(呼吸中有烂苹果味)v酸中毒(Kussmaul 呼吸)v诱发原因，如肺炎，泌尿系感染v糖尿病并发症，特别是心血管病变v体温过低v胃储留体格检查v血糖检查(便携式血糖仪)v尿酮体(酮体试纸)v血酮体(酮体试纸)床旁检查床旁检查静脉血v葡萄糖vNa+、K+、Cl-、HCO3-v尿素氮，肌酐v渗透压(测定或者计算)v酮体(如果可能)v计算离子间隙v乳酸(如果怀疑有明显的乳酸酸血症)v视力检查(高甘油三酯血症)动脉血vPH、标准碱、剩余碱vPo2、Pco2其它v心电图、心肌酶v全血计数v胸部X-线检查v血、尿、痰细菌培养实验室
6、检查实验室检查诊断流程诊断流程第12页/共29页患者发生糖尿病酮症酸中毒时，患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的 n n抑制脂肪分解，酮体产生 n n抑制肝脏葡萄糖产生 n n加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用 第13页/共29页糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质水电解质水电解质水电解质 n n液体量液体量液体量液体量：1 1升升/小时，给小时，给3 3小时小时;此后根据需要调整：通此后根据需要调整：通常治疗的第一个常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升n n液体种类液
7、体种类液体种类液体种类：通常使用等渗盐水；：通常使用等渗盐水；如果血浆钠离子超过如果血浆钠离子超过150mmol/L,150mmol/L,使用低渗使用低渗盐水，盐水，此类液体最多此类液体最多1-21-2升；升；当血糖降至当血糖降至15mmol/L15mmol/L后，每后，每4-64-6小时使用小时使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠第14页/共29页糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾补钾n n除非血钾浓度3.5mmol/L，否则在第一个1升液体中，不需要加钾 n n根据以下血钾浓度，考虑补钾量 血钾5.5
8、mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g第15页/共29页糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛胰岛素素n n初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量为为0.10.1单位单位/公斤公斤/小时小时(平均平均6 6单位单位/小时小时)直到血糖降至直到血糖降至15350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 n n血 浆 渗 透 压 的 计 算 法：血 浆 渗 透 压(mosmol/L)=2x(血 钠 mmol/L+血 钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+血浆尿素氮水平mmol/L第23页/共29页糖尿病非酮体高渗性综糖尿病非酮体高渗性综合症合症-治疗治疗补液
9、、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗 非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 第24页/共29页乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n n定义定义定义定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过超过5 5mmol/L mmol/L n n乳酸酸中毒主要分为两种类型乳酸酸中毒主要分为两种类型乳酸
10、酸中毒主要分为两种类型乳酸酸中毒主要分为两种类型 A A型乳酸酸中毒型乳酸酸中毒 B B型乳酸酸中毒型乳酸酸中毒n n诱因诱因诱因诱因:糖尿病人糖尿病人 体力过劳，脱水，或酗酒体力过劳，脱水，或酗酒;缺氧性疾病，或肝功能不好，服用过缺氧性疾病，或肝功能不好，服用过量量 双胍类降糖药。双胍类降糖药。第25页/共29页乳酸酸中毒乳酸酸中毒-临床症状临床症状 多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 第26页/共29页诊断诊断诊断诊断:血浆乳酸测值:正常人 1 mmol/L;34 mmol/L 死亡率50%5 mmol/L 死亡率80%.血AG测值或(血清钠+钾-CO2 2 结合力-血 清氯)18，pH第27页/共29页乳酸酸中毒乳酸酸中毒-治疗治疗 n n恢复血容量恢复血容量n n积极矫正酸中毒积极矫正酸中毒n n小剂量小剂量RI RI 滴注疗法滴注疗法n n血液透淅血液透淅n n人工换气人工换气n n目前乳酸酸中毒可能的新治疗包括有：目前乳酸酸中毒可能的新治疗包括有：硫代硫酸钠硫代硫酸钠碳酸氢钠及碳酸钠综合缓冲液碳酸氢钠及碳酸钠综合缓冲液THAMTHAM第28页/共29页