内分泌临床医学概要.pptx

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1、内分泌临床医学概要内分泌临床医学概要【学习目标】掌握糖尿病的病因、发病机制和临床类型，掌握糖掌握糖尿病的病因、发病机制和临床类型，掌握糖 尿病的诊断和治疗；掌握甲状腺机能亢进症的诊尿病的诊断和治疗；掌握甲状腺机能亢进症的诊断断 和治疗。和治疗。理解糖尿病的实验室检查、并发症、预后；理解甲理解糖尿病的实验室检查、并发症、预后；理解甲状腺机能亢进症的临床类型和实验室检查。状腺机能亢进症的临床类型和实验室检查。了解糖尿病概述及预防知识；了解甲状腺机能亢进了解糖尿病概述及预防知识；了解甲状腺机能亢进症的病因和并发症。症的病因和并发症。第1页/共74页第一节糖尿病 DiabetasMellitus,DM

2、第2页/共74页【案例分析】男性，男性，4646岁，银行职员。口干、多尿、多饮半年余。岁，银行职员。口干、多尿、多饮半年余。查体：查体：P80P80次次/分，分，R20R20次分，次分，BP130/70mmHgBP130/70mmHg，体型肥胖。，体型肥胖。检测尿糖（检测尿糖（+），空腹血糖），空腹血糖8.0mm/L,8.0mm/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖11.9mm/L11.9mm/L。问题：问题：1 1、患者可初步诊断为什么疾病？、患者可初步诊断为什么疾病？2 2、需要用哪些方法和、需要用哪些方法和(或或)药物治疗比较合适？药物治疗比较合适？第3页/共74页【概述】糖糖尿尿病病是是

3、一一组组以以高高血血糖糖为为特特征征的的内内分分泌泌一一代代谢谢疾疾病病。其其特特点点为为由由于于胰胰岛岛素素的的绝绝对对或或相相对对不不足足和和靶靶细细胞胞对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性降降低低，引引起起碳碳水水化化合合物物、蛋蛋白白质质、脂脂肪肪等等的的代代谢紊乱。谢紊乱。DMDM发发病病率率较较高高，目目前前已已经经成成为为继继心心血血管管疾疾病病、肿肿瘤瘤之之后后的第三大杀手。的第三大杀手。第4页/共74页【概述】人体胰腺中散布着许许多多的细胞群，叫做胰岛。胰岛总数约有100200万个。胰岛细胞的B细胞(细胞)分泌胰岛素，它是一种蛋白质类激素，可以降低血糖。第5页/共74页【概述】人

4、人胰胰岛岛素素的的化化学学结结构构1965年,中国生化学家首先人工合成了具有高度生物活性的结晶牛胰岛素，成为人类历史上第一次人工合成生命物质（蛋白质）的创举。第6页/共74页【概述】胰岛素的生物学作用胰岛素是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素。胰岛素是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素。调节糖代谢调节糖代谢调节脂肪代谢调节脂肪代谢调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢第7页/共74页【概述】正常血糖浓度正常血糖浓度正正常常情情况况下下，血血糖糖浓浓度度在在一一天天之之中中是是轻轻度度波波动动的的，空空 腹腹 血血 糖糖（3.9-6.13.9-6.1mmol/Lmmol/L）餐餐 后后 2 2小小 时

5、时 血血 糖糖（3.9-7.83.9-7.8mmol/Lmmol/L）。）。第8页/共74页【临床类型】1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）。其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）第9页/共74页【病因与发病机制】一、一、1 1型糖尿病型糖尿病,胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏：免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病 特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病 二、二、2 2型糖尿病型糖尿病,胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）和胰岛素相对缺乏）和胰岛素相对缺乏：遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 第10页/共74页

6、【病因与发病机制】第11页/共74页【临床表现】一、代谢紊乱症状群多尿多尿多饮多饮多食多食消瘦消瘦 第12页/共74页【临床表现】二、并发症二、并发症（一）急性并发症（一）急性并发症1.1.糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷2.2.感染：疖、痈、足癣、体癣、尿路感染、肺结核等感染：疖、痈、足癣、体癣、尿路感染、肺结核等 第13页/共74页【临床表现】二、并发症二、并发症（二）慢性并发症（二）慢性并发症 大血管病变：大、中动脉粥样硬化发生、发展加速。大血管病变：大、中动脉粥样硬化发生、发展加速。微血管病变：主要累及肾、视网膜、心肌、神经组织。微血管病

7、变：主要累及肾、视网膜、心肌、神经组织。神经病变：周围神经病变，运动神经受累，自主神经受神经病变：周围神经病变，运动神经受累，自主神经受累，脑神经损害等。累，脑神经损害等。眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变及眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变及虹膜睫状体病变等。虹膜睫状体病变等。糖尿病足糖尿病足 第14页/共74页【实验室及其他检查】尿糖测定尿糖测定血糖测定血糖测定糖耐量试验糖耐量试验糖化蛋白测定糖化蛋白测定血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽测定肽测定其他：血脂、血浆尿素氮、肌酐、尿酸、乳其他：血脂、血浆尿素氮、肌酐、尿酸、乳 酸、酸、2 2微球蛋白、血液流变学等测定。微

8、球蛋白、血液流变学等测定。第15页/共74页【诊断】一、诊断标准糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或或空腹血浆葡萄糖水平空腹血浆葡萄糖水平 7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或或OGTTOGTT中，中，2 2小时血浆葡萄糖水平小时血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）符合上述任何一条标准，并在另一天以上述任一标准再符合上述任何一条标准，并在另一天以上述任一标准再测一次予以核实，诊断即可成立。测一

9、次予以核实，诊断即可成立。第16页/共74页【诊断】二、鉴别诊断需排除需排除其他原因所致的尿糖阳性：如肾糖阈降低、急性应激状其他原因所致的尿糖阳性：如肾糖阈降低、急性应激状 态等态等药物对血糖的影响：如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、口药物对血糖的影响：如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、口 服避孕药、阿司匹林、三环类抗抑郁药等可使血糖升服避孕药、阿司匹林、三环类抗抑郁药等可使血糖升高高继发性糖尿病：如肢端肥大症、柯兴综合症、嗜铬细胞继发性糖尿病：如肢端肥大症、柯兴综合症、嗜铬细胞瘤等瘤等第17页/共74页【治疗】糖尿病的病因和发病机制未完全明了，缺乏针对病因的治疗。糖尿病的病因和发病机制未完全明了，缺乏针

10、对病因的治疗。治疗的目的为尽可能长的保持无合并症及相对正常的生活。治疗的目的为尽可能长的保持无合并症及相对正常的生活。争取使血糖在全部时间内维持在正常范围争取使血糖在全部时间内维持在正常范围,并应使代谢途径恢复正常。并应使代谢途径恢复正常。第18页/共74页【治疗】治疗要点治疗要点糖尿病教育糖尿病教育饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法血糖监测血糖监测药物治疗药物治疗 第19页/共74页【治疗】一、糖尿病教育基本治疗措施之一，是其他治疗成败的关键。基本治疗措施之一，是其他治疗成败的关键。让让患患者者了了解解糖糖尿尿病病的的基基础础知知识识，学学会会饮饮食食和和运运动动控控制制，学学会会测测尿尿糖

11、糖或或使使用用便便携携式式血血糖糖计计，学学会会胰胰岛岛素素注注射射技技术术，识别药物的不良反应如低血糖反应等。识别药物的不良反应如低血糖反应等。第20页/共74页【治疗】二、饮食治疗 所有糖尿病患者均需控制饮食，并长期严格执行，此为另所有糖尿病患者均需控制饮食，并长期严格执行，此为另一项重要的基础治疗。一项重要的基础治疗。计算日需总热量计算日需总热量饮食成分：碳水化合物约占总热量的饮食成分：碳水化合物约占总热量的50%50%60%60%，蛋白质，蛋白质 约占总热量的约占总热量的15%15%，脂肪约占总热量的，脂肪约占总热量的30%30%。合理分配：将热量换算为食物重量。合理分配：将热量换算为

12、食物重量。三餐分别按三餐分别按1/51/5、2/52/5、2/52/5分配，或四餐分配为分配，或四餐分配为1/71/7、2/72/7、2/72/7、2/72/7。第21页/共74页【治疗】三、体育锻炼 根据病人年龄、性别、病情等妥善安排根据病人年龄、性别、病情等妥善安排 恰当的运动，恰当的运动，循序渐进并长期坚持。循序渐进并长期坚持。第22页/共74页【治疗】四、自我血糖监测 使用便携式血糖计，便于及时调整药物使用便携式血糖计，便于及时调整药物。糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡血浆葡空腹空腹4.44.46.17.06.17.07.07.0萄糖（萄糖（mmol/Lm

13、mol/L）非空腹非空腹4.44.48.010.08.010.010.010.0第23页/共74页【治疗】五、口服药物治疗促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂1.1.磺脲类：第一代：甲磺丁脲磺脲类：第一代：甲磺丁脲，氯磺丙脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲第二代：格列本脲，格列吡嗪，格列吡嗪，格，格列列 齐特齐特，格列波脲，格列波脲，格列喹，格列喹酮酮 第三代：格列美脲第三代：格列美脲 2.2.非磺脲类：瑞格列奈非磺脲类：瑞格列奈，那格列奈，那格列奈双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍，苯乙双胍，苯乙双胍 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖：阿卡波糖，伏格列波糖，伏格列波糖 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂：

14、罗格列酮：罗格列酮，吡格列酮，吡格列酮 第24页/共74页【治疗】六、胰岛素治疗适应证适应证 T1DMT1DM；T2DMT2DM患者经饮食疗法及口服降糖药物未获良好控制者；患者经饮食疗法及口服降糖药物未获良好控制者；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖者；糖者；糖尿病并发心、脑、肾、视网膜等脏器严重损害者；糖尿病并发心、脑、肾、视网膜等脏器严重损害者；伴重症感染、围手术期、创伤、分娩等；伴重症感染、围手术期、创伤、分娩等；全胰腺切除的继发性糖尿病。全胰腺切除的继发性糖尿病。第25页/共74页【治疗】六六、胰岛素治疗各种胰岛素制剂的特

15、点各种胰岛素制剂的特点作用类别作用类别 制剂制剂 皮下注射作用时间（皮下注射作用时间（h h）起效起效高峰高峰持续持续短效短效 普通胰岛素普通胰岛素 0.5 20.5 24 64 68 8中效中效 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素 1 13 63 612 1812 182626混悬液混悬液慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液长效长效精蛋白锌胰岛素混悬液精蛋白锌胰岛素混悬液3 38 148 1424 2824 283636特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液第26页/共74页【治疗】临床选用药物原则临床选用抗糖尿病药物要合理。临床选用抗糖尿病药物要合理。T1DMT1DM患者于确诊后应立即开始以胰岛素

16、为主的治疗，同患者于确诊后应立即开始以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。T2DMT2DM患者于确诊后，可先予以饮食、运动治疗，特别是患者于确诊后，可先予以饮食、运动治疗，特别是超重或肥胖患者。经过超重或肥胖患者。经过1 1个月的观察和复查，如血糖仍未个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时，考虑加用抗糖尿病口服药，必要时应达到控制目标时，考虑加用抗糖尿病口服药，必要时应用胰岛素。用胰岛素。第27页/共74页【治疗】七、胰腺移植和胰岛移植移植对象大多为移植对象大多为T1DMT1DM患者，供胰来源主要是胎儿胰腺、尸体胰腺和自患者，供胰来源

17、主要是胎儿胰腺、尸体胰腺和自体胰腺组织。体胰腺组织。第28页/共74页【预后】早期开始有效治疗，预后良好。早期开始有效治疗，预后良好。死亡原因主要为心血管、脑和肾并发症。死亡原因主要为心血管、脑和肾并发症。第29页/共74页【预防】平日以天然食物和粗加工食物为主，以本民族习惯饮食平日以天然食物和粗加工食物为主，以本民族习惯饮食为宜。应含有适量的聚糖。及时发现，早期正确治疗为为宜。应含有适量的聚糖。及时发现，早期正确治疗为争取良好预后的先决条件。争取良好预后的先决条件。适当的体力活动，定期恰当的健康检查。适当的体力活动，定期恰当的健康检查。第30页/共74页 第二节 甲状腺机能亢进症 Hyper

18、thyroidism第31页/共74页【案例分析】患者女，患者女，2828岁。近岁。近3 3月来怕热、多汗，偶有胸闷、心悸月来怕热、多汗，偶有胸闷、心悸、失眠，脾气急躁，易饥多食却日渐消瘦，大便、失眠，脾气急躁，易饥多食却日渐消瘦，大便2 23 3次次/天天，遂来院就诊。查体：身高，遂来院就诊。查体：身高166cm,166cm,体重体重55kg55kg，脉搏，脉搏102102次次分，血压分，血压135/65mmHg135/65mmHg。甲状腺。甲状腺弥漫性肿大，两侧对称，弥漫性肿大，两侧对称，手指轻微震颤。手指轻微震颤。实验室检查：实验室检查：FT311.2pmol/LFT311.2pmol/

19、L（参考值（参考值2.12.15.4pmol/L5.4pmol/L），），FTFT4 4 4 4 30.6pmol/L 30.6pmol/L（参考值（参考值9 923.9 pmol/L23.9 pmol/L），），TSH 0.01mU/LTSH 0.01mU/L（参考值（参考值0.30.34.8 mU/L4.8 mU/L）。）。思考题：思考题：1.1.患者可初步诊断为什么疾病？患者可初步诊断为什么疾病？2.2.采用哪种治疗方法比较合适？采用哪种治疗方法比较合适？第32页/共74页【概述】甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症简称甲亢，是指甲状腺机能增高、分简称甲亢，是指甲状腺机能增高、分泌激素增多或

20、因甲状腺激素在血循环中水平增高所致的泌激素增多或因甲状腺激素在血循环中水平增高所致的一组临床综合征。一组临床综合征。弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（gravesdiseasegravesdisease，GDGD）是甲亢中最常见的类型，占全部甲亢的是甲亢中最常见的类型，占全部甲亢的80%80%85%85%，中，中青年女性多见，男女发病比例为青年女性多见，男女发病比例为4 46 6：1 1。本节主要讨论本节主要讨论GDGD。第33页/共74页【概述】第34页/共74页【概述】甲状腺激素甲碘甲状腺原氨酸（thyroxine,3,5,3,5-tetraiodotyyronine

21、,T4）三碘甲状腺原氨酸(3,5,3-triiodothyronine,T3)逆-T3(3,3,5-T3或reverseT3,rT3)，它不具有甲状腺激素的生物活性第35页/共74页【概述】甲状腺激素的生物学作用对代谢的调节对代谢的调节 1 1.能量代谢：可提高组织的耗氧量，增加产热量。能量代谢：可提高组织的耗氧量，增加产热量。22.物质代谢：调节蛋白质、糖和脂肪代谢。物质代谢：调节蛋白质、糖和脂肪代谢。促进生成与发育促进生成与发育其他其他1.1.对神经系统的影响：主要是提高中枢神经系统的兴奋对神经系统的影响：主要是提高中枢神经系统的兴奋性。性。2.2.对心血管系统的影响：使心率加快，心缩力增

22、强，对心血管系统的影响：使心率加快，心缩力增强，心心排血量增多，周围血管扩张。排血量增多，周围血管扩张。第36页/共74页【病因及发病机制】本本病病病病因因尚尚未未完完全全明明确确，目目前前公公认认和和自自身身免免疫疫有有关关，有有显显著著的的遗遗传传倾向。倾向。第37页/共74页【临床表现】高代谢综合征高代谢综合征甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征心血管系统表现心血管系统表现精神、神经系统表现精神、神经系统表现消化系统表现消化系统表现肌肉骨骼系统表现肌肉骨骼系统表现其它其它 甲状腺危象（甲状腺危象（thyroidthyroid crisiscrisis）第38页/共74页【临床表现】一、高代谢综合

23、征甲状腺激素分泌增多，新陈代谢加快，患者出现怕热甲状腺激素分泌增多，新陈代谢加快，患者出现怕热多多汗，皮温增高，皮肤潮湿，可有低热，多食善饥，体汗，皮温增高，皮肤潮湿，可有低热，多食善饥，体 重减轻，疲乏无力等。重减轻，疲乏无力等。二、甲状腺肿大甲状腺呈甲状腺呈弥漫性、对称性弥漫性、对称性弥漫性、对称性弥漫性、对称性肿大，质地不等，表面光滑，肿大，质地不等，表面光滑，在腺体上下极可触及震颤并闻及血管杂音。在腺体上下极可触及震颤并闻及血管杂音。第39页/共74页【临床表现】三、眼征单纯性突眼：交感神经兴奋性增高所致单纯性突眼：交感神经兴奋性增高所致 浸润性突眼：眶后组织自身免疫炎症所致浸润性突眼

24、：眶后组织自身免疫炎症所致四、心血管系统表现心动过速；心动过速；脉压增大；脉压增大；可有心律失常（如期前收缩、心房纤颤）；可有心律失常（如期前收缩、心房纤颤）；并发心力衰竭等并发心力衰竭等第40页/共74页【临床表现】五、精神、神经系统表现急急躁躁易易怒怒、精精神神紧紧张张、多多言言善善动动、失失眠眠不不安安、注注意意力力不不集集中等，严重者见忧郁、狂躁。中等，严重者见忧郁、狂躁。双手臂前平举伸展时有手指细震颤。腱反射亢进。双手臂前平举伸展时有手指细震颤。腱反射亢进。六、消化系统表现食欲亢进，但体重显著下降食欲亢进，但体重显著下降胃肠蠕动加快而排便次数增多，内含较多未消化食物胃肠蠕动加快而排便

25、次数增多，内含较多未消化食物部分病人可有肝脏肿大，肝功能损害部分病人可有肝脏肿大，肝功能损害第41页/共74页【临床表现】七、肌肉骨骼系统表现甲亢性周期性瘫痪甲亢性周期性瘫痪甲亢性肌病甲亢性肌病八、其他周围血白细胞减少，淋巴细胞和单核细胞比例增多周围血白细胞减少，淋巴细胞和单核细胞比例增多有时伴发血小板减少性紫癜有时伴发血小板减少性紫癜女性可月经减少或闭经、不孕女性可月经减少或闭经、不孕男性可阳痿、乳腺发育男性可阳痿、乳腺发育第42页/共74页【临床表现】九、甲状腺危象系本病严重表现，可危及生命系本病严重表现，可危及生命主要诱因为精神刺激、感染、术前准备不充分主要诱因为精神刺激、感染、术前准备

26、不充分原原有有的的症症状状加加剧剧，伴伴高高热热，体体重重锐锐减减，恶恶心心，呕呕吐吐，心心率率常常在在160160次次分分以以上上，大汗，腹痛，腹泻，甚而谵妄，昏迷。大汗，腹痛，腹泻，甚而谵妄，昏迷。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，水、电解质代谢紊乱。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，水、电解质代谢紊乱。第43页/共74页【临床表现】图注：图注：甲状腺弥漫性肿大。甲状腺弥漫性肿大。甲状腺血管增多而甲状腺血管增多而产生震颤和杂音。产生震颤和杂音。眼球突出。眼球突出。心跳快。心跳快。第44页/共74页【实验室及其他检查】血清血清TTTT4 4、TTTT3 3：均升高。：均升高。血清

27、血清FTFT4 4、FTFT3 3：均升高：均升高血清血清TSHTSH水平降低水平降低免疫检查：甲状腺自身抗体阳性。免疫检查：甲状腺自身抗体阳性。甲状腺摄甲状腺摄131131碘率：总摄取量增加，摄取高峰值提前碘率：总摄取量增加，摄取高峰值提前其他影像学检查：甲状腺超声、甲状腺扫描、眼部其他影像学检查：甲状腺超声、甲状腺扫描、眼部CTCT和和MRIMRI等可根据需要选用等可根据需要选用 第45页/共74页【诊断】符合下列三项，可诊断为GD高代谢综合征高代谢综合征 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 血清血清FTFT4 4 增高、增高、TSHTSH减低减低第46页/共74页【诊断】鉴别诊断单纯性甲状

28、腺肿单纯性甲状腺肿神经官能症神经官能症 其他原因的甲亢其他原因的甲亢其他：与结核、恶性肿瘤、冠心病等鉴别。其他：与结核、恶性肿瘤、冠心病等鉴别。第47页/共74页【治疗】抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗：硫脲类：甲基硫氧嘧啶硫脲类：甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧基嘧啶丙基硫氧基嘧啶 咪唑类：他巴唑、甲亢平。咪唑类：他巴唑、甲亢平。放射性放射性碘碘治疗治疗 手术治疗手术治疗第48页/共74页第三节骨质疏松症osteoporosis,OP第49页/共74页【概述】骨的结构骨是一种高密度结缔组织，其结构分为骨是一种高密度结缔组织，其结构分为骨松质：密度较低而富有弹性骨松质：密度较低而富有弹性 构成绝大部分

29、骨的内部构成绝大部分骨的内部骨密质：质地致密骨密质：质地致密 构成骨的外侧壁构成骨的外侧壁第50页/共74页【概述】骨的代谢主要以骨重建形式进行主要以骨重建形式进行骨骨组组织织不不断断吸吸收收旧旧骨骨，生生长长新新骨骨，骨骨转转换换如如此此循循环环进进行行，周而复始周而复始个个体体出出生生之之后后，骨骨量量持持续续增增加加，至至3030岁岁左左右右达达峰峰值值骨骨量量（PBMPBM）中年后开始骨丢失，绝经期妇女骨丢失速度更快中年后开始骨丢失，绝经期妇女骨丢失速度更快第51页/共74页【概述】骨骨质质疏疏松松症症是是一一种种代代谢谢性性骨骨病病，以以低低骨骨量量和和骨骨组组织织微微结结构破坏为特

30、征，表现为骨质脆性增加和易于骨折。构破坏为特征，表现为骨质脆性增加和易于骨折。OPOP分为原发性和继发性分为原发性和继发性继发性：病因明确，由疾病或药物损害骨代谢而诱发继发性：病因明确，由疾病或药物损害骨代谢而诱发原发性：原发性：II型：绝经后骨质疏松症型：绝经后骨质疏松症IIII型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症第52页/共74页【病因和发病机制】原发性原发性OPOP的病因、发病机制未明的病因、发病机制未明一、增加骨吸收的因素一、增加骨吸收的因素妊娠和哺乳妊娠和哺乳 雌激素缺乏雌激素缺乏 活性维生素活性维生素D1,25(OH)2D3D1,25(OH)2D3缺乏缺乏 细胞因子影响细胞因子

31、影响 二、影响二、影响PBMPBM的因素的因素遗传因素遗传因素 钙的摄入量不足钙的摄入量不足 其他因素其他因素：缺少活动：缺少活动，吸烟、酗酒、日晒不足等，吸烟、酗酒、日晒不足等 第53页/共74页【临床表现】疼痛：最常见的症状，腰背疼痛多见疼痛：最常见的症状，腰背疼痛多见 身材短缩和驼背身材短缩和驼背 骨折骨折：最常见和最严重的并发症：最常见和最严重的并发症 第54页/共74页【诊断】确诊有赖于确诊有赖于X X线照片或骨矿密度测定线照片或骨矿密度测定第55页/共74页【诊断】绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症的特点绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症的特点 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症老年

32、性骨质疏松症老年性骨质疏松症 发病年龄发病年龄 50507070岁岁 6060岁以上（尤其岁以上（尤其7070岁）岁）男女比例男女比例 1 1：6 16 1：2 2骨量丢失骨量丢失 主要为骨松质主要为骨松质 主要为骨密质主要为骨密质骨丢失速率骨丢失速率 早期加速早期加速 较缓慢较缓慢骨折骨折 椎体多见椎体多见 椎体，股骨上端椎体，股骨上端甲状旁腺素甲状旁腺素 正常或稍低正常或稍低 增高增高1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 继发性减少继发性减少 原发性减少原发性减少骨矿化不良骨矿化不良 基本没有基本没有 常有常有骨转换骨转换 多为高转换型多为高转换型 多为低转换型多为低转换型 第5

33、6页/共74页【治疗】药物包括：药物包括：骨矿化促进剂：钙制剂、维生素骨矿化促进剂：钙制剂、维生素DD骨吸收抑制剂：二膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调骨吸收抑制剂：二膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调 节剂、降钙素；节剂、降钙素；骨形成刺激剂：甲状旁腺激素、氟制剂。骨形成刺激剂：甲状旁腺激素、氟制剂。第57页/共74页【治疗】一般治疗运动运动 钙剂：每日钙元素摄入量钙剂：每日钙元素摄入量8008001200mg1200mg 维生素维生素DD：维生素：维生素D200D200400IU/d400IU/d，骨化三醇骨化三醇1,25(OH)2D30.251,25(OH)2D30.250.5ug/d0

34、.5ug/d，阿法骨化醇阿法骨化醇0.250.251ug/d1ug/d其他其他 第58页/共74页【治疗】对症治疗疼痛：非甾体类抗炎药疼痛：非甾体类抗炎药 骨畸形：局部固定或其他矫形措施骨畸形：局部固定或其他矫形措施骨折：固定、复位或手术，及康复锻炼骨折：固定、复位或手术，及康复锻炼第59页/共74页【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂1 1、适应证、适应证 绝经后骨质疏松症的预防和治疗；绝经后骨质疏松症的预防和治疗；围绝经期伴或不伴骨量减少者；围绝经期伴或不伴骨量减少者；卵巢早衰或卵巢切除者。卵巢早衰或卵巢切除者。第60页/共74页【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂2 2、禁忌证、禁忌

35、证 子宫内膜癌、乳腺癌患者；子宫内膜癌、乳腺癌患者；子宫内膜异位者；子宫内膜异位者；阴道出血原因不明者；阴道出血原因不明者；肝功能不全者；肝功能不全者；系统性红斑狼疮者；系统性红斑狼疮者；活动性血栓栓塞性疾病者。活动性血栓栓塞性疾病者。第61页/共74页【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂3 3、制剂与用量、制剂与用量 微粒化微粒化17-17-雌二醇，或戊酸雌二醇雌二醇，或戊酸雌二醇1 12mg/d2mg/d；炔雌醇炔雌醇101020ug/d20ug/d；替勃龙替勃龙1.251.252.5mg/d2.5mg/d；尼尔雌醇尼尔雌醇1 12mg/w2mg/w；雌二醇皮贴剂雌二醇皮贴剂0.050.

36、050.1mg/d0.1mg/d。选择性雌激素受体调节剂如他莫昔芬、雷洛昔芬选择性雌激素受体调节剂如他莫昔芬、雷洛昔芬 第62页/共74页【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂4 4、用药注意事项、用药注意事项 严格掌握适应证和禁忌证；严格掌握适应证和禁忌证；治疗剂量个体化；治疗剂量个体化；定期监测各项指标，观察不良反应；定期监测各项指标，观察不良反应；雌激素补充治疗至少应用数年，突然停药易复发；雌激素补充治疗至少应用数年，突然停药易复发；联合用药优于单一用药，联合用药优于单一用药，合理选择给药途径：口服、经皮给药、鼻喷剂等合理选择给药途径：口服、经皮给药、鼻喷剂等 第63页/共74页【治疗】

37、降钙素1.1.适应证适应证 高转换型骨质疏松症患者高转换型骨质疏松症患者骨质疏松症伴明显疼痛者，止痛效果好骨质疏松症伴明显疼痛者，止痛效果好变形性骨炎变形性骨炎高钙血症者高钙血症者2.2.禁忌证禁忌证 过敏者过敏者可通过胎盘，孕妇禁用可通过胎盘，孕妇禁用有皮疹、支气管哮喘者慎用有皮疹、支气管哮喘者慎用3.3.制剂制剂 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素 第64页/共74页【治疗】降钙素4 4、用药注意事项、用药注意事项 为多肽类物质，用前做皮肤敏感试验；为多肽类物质，用前做皮肤敏感试验；用前需补充钙剂和维生素用前需补充钙剂和维生素D D；使用非人类降钙素者产生抗体和耐药则更换人降钙素；使

38、用非人类降钙素者产生抗体和耐药则更换人降钙素；肌内注射避开神经走向，交替变换注射部位。肌内注射避开神经走向，交替变换注射部位。第65页/共74页【治疗】二膦酸盐 1 1、适应证、适应证 骨吸收明显增强的代谢性骨病；骨吸收明显增强的代谢性骨病；原发性骨质疏松症高转换型者，尤其适于高转换原发性骨质疏松症高转换型者，尤其适于高转换型绝经后骨质疏松症又不宜雌激素治疗者；型绝经后骨质疏松症又不宜雌激素治疗者；继发性骨质疏松症，如类固醇性骨质疏松症。继发性骨质疏松症，如类固醇性骨质疏松症。第66页/共74页【治疗】二膦酸盐2.2.禁忌证禁忌证 血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用；血栓栓塞性疾病、肾功能不全者

39、禁用；高钙血症者禁用；高钙血症者禁用；过敏者禁用；过敏者禁用；食管裂孔疝、消化性溃疡者等不宜使用；食管裂孔疝、消化性溃疡者等不宜使用；心血管疾病者、妊娠和哺乳期妇女、儿童、驾驶员慎用；心血管疾病者、妊娠和哺乳期妇女、儿童、驾驶员慎用；骨转换率正常或降低者不宜单独使用二膦酸盐治疗。骨转换率正常或降低者不宜单独使用二膦酸盐治疗。第67页/共74页【治疗】二膦酸盐3 3、制剂和用量、制剂和用量 依替膦酸二钠（依替膦酸二钠（1-1-羟基乙膦酸钠）羟基乙膦酸钠）帕米膦酸钠（帕米膦酸钠（3-3-氨基氨基-1-1羟基乙膦酸钠）注射液羟基乙膦酸钠）注射液阿伦膦酸钠（阿伦膦酸钠（4-4-氨基氨基-1-1羟丁基乙

40、膦酸钠羟丁基乙膦酸钠其他制剂：唑来膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、因卡膦酸二其他制剂：唑来膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、因卡膦酸二钠钠4.4.不良反应不良反应 胃肠道反应多见胃肠道反应多见抑制骨矿化抑制骨矿化第68页/共74页【治疗】二膦酸盐5.5.应用注意事项应用注意事项 遵循适应证和禁忌证遵循适应证和禁忌证为避免损害骨矿化，一般低剂量间歇给药为避免损害骨矿化，一般低剂量间歇给药不合并使用两种及以上二膦酸盐药物不合并使用两种及以上二膦酸盐药物不宜与非甾体类抗炎药、氨基甙类抗生素联合应用，抗不宜与非甾体类抗炎药、氨基甙类抗生素联合应用，抗酸剂、铁剂等会降低该药生物利用度酸剂、铁剂等会降低该药生物利用度用药期

41、间需补充钙剂用药期间需补充钙剂观察疗效，监测血钙、磷和骨吸收指标。观察疗效，监测血钙、磷和骨吸收指标。第69页/共74页【治疗】甲状旁腺激素 用于原发性骨质疏松症，皮下注射用于原发性骨质疏松症，皮下注射20ug/20ug/次次，一日，一日11次。次。骨肿瘤患者或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。骨肿瘤患者或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。第70页/共74页【治疗】氟化物制剂：氟化钠、制剂：氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等一氟磷酸谷氨基酰胺等不良反应：胃肠道反应、不良反应：胃肠道反应、下肢疼痛综合征等下肢疼痛综合征等第71页/共74页【治疗】不同病因骨质疏松症的治疗老年

42、性骨质疏松症：钙剂、维生素老年性骨质疏松症：钙剂、维生素D D，骨吸收抑制剂（尤，骨吸收抑制剂（尤 其阿伦膦酸钠）的三联治疗其阿伦膦酸钠）的三联治疗绝经后骨质疏松症：钙剂、维生素绝经后骨质疏松症：钙剂、维生素D D，联合雌激素或选择，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗。性雌激素受体调节剂治疗。降钙素也可使用。降钙素也可使用。肾上腺皮质激素所致骨质疏松：可应用二膦酸盐，并补肾上腺皮质激素所致骨质疏松：可应用二膦酸盐，并补充充钙和维生素钙和维生素D D。抗癫痫药所致骨质疏松：长期口服维生素抗癫痫药所致骨质疏松：长期口服维生素DD，每日摄取，每日摄取 400400800IU800IU或更高。或更高。第72页/共74页【预防】加强卫生宣教，实施有效预防方案。加强卫生宣教，实施有效预防方案。增加运动、摄入充足钙剂以获得更高的增加运动、摄入充足钙剂以获得更高的PBMPBM。绝经后妇女可补充雌激素或雌、孕激素合剂。绝经后妇女可补充雌激素或雌、孕激素合剂。尽量避免骨折的危险因素，降低骨折发生率。尽量避免骨折的危险因素，降低骨折发生率。第73页/共74页