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1、会计学1小儿营养不良疳证概述小儿营养不良疳证概述【概述】【概述】1 定义：疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病病因因)，导致脾胃功能受损（病病位位），气液耗伤，肌肌肤肤、筋筋骨骨、经经脉脉、脏脏腑腑失失于于濡濡养养而形成的一种慢性消耗性疾病（基基本本病病机机）。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征（病证）（病证）。第1页/共42页【概述】【概述】2 释“疳”：其一“疳者甘甘也”：是指小儿恣食肥肥甘甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因；其二“疳者干干也”：是指气液干干涸涸，形体消瘦言其病机和主症。第2页/共42页【概述】【概述】3 发病与预后发病与预后 无明显季节性，5岁以下小儿多见
2、。古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。但随着经济发展，发病率下降，且以轻证为多，重症较少。第3页/共42页【概述】【概述】4历代论述历代论述：疳之病名，首先见于诸病源候论虚劳骨蒸候，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。备急千金要方卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。第4页/共42页【概述】【概述】颅颅囟囟经经中中已已有有疳疳证证的的记记载载，列列举举了了肝肝疳疳、心心疳疳、脾脾疳疳、骨骨疳疳、筋筋疳疳等等十十七七种种不不同同类类型型的的疳疳证证，并并提提出出用用胡胡黄黄连连丸丸，调调中中丸丸等等方方治治疗疗，在在疳疳证证的的
3、分分类类和和治治疗疗方方法法上上首首次次提提出出了了比比较较全全面面的的认认识识。“小小儿儿，眼眼青青揉揉痒痒是是肝肝疳疳；齿齿焦焦是是骨骨疳疳；发发焦焦黄黄是是血血疳疳；舌舌上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳。上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳。”太平圣惠方创立小儿五疳论，详太平圣惠方创立小儿五疳论，详述五脏疳之证候及述五脏疳之证候及“可治候可治候”、“不可治候不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。第5页/共42页【概述】【概述】小儿药证直诀脉证治法（宋（宋.钱乙）钱乙）指
4、出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。第6页/共42页【概述】【概述】活幼心书疳证（元元.曾曾示示荣荣）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病机转化因素。保婴撮要指出先天禀赋不足是疳证病因之一。第7页/共42页【概述】【概述】幼科发挥则认为“疳为虚证”，幼幼集成重视“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。”因此治疗时应注意患儿体质情况。以以上上各
5、各家家不不同同的的学学术术观观点点和和临临证证经经验验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。第8页/共42页【概述】【概述】5 5 分类：分类：五五脏脏分分类类脾脾疳疳、肝肝疳疳、心心疳疳、肺肺疳疳、肾肾疳疳；病病因因分分类类如如热热疳疳、冷冷疳疳、蛔蛔疳疳、食食疳疳、哺哺乳乳疳疳；患患病病部部位位分分类类如如眼眼疳疳、鼻鼻疳疳、口口疳疳等等；按按临临床床证证候候分分疳疳嗽嗽、疳疳泻泻、疳疳肿肿胀胀等等；按按病病情情轻轻重重分分疳疳气、疳虚、疳积、干疳等。气、疳虚、疳积、干疳等。现现代代临临床床一一般般按按证证侯侯特特点点分分为为三三大大常常证证（疳疳气
6、气、疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。第9页/共42页【概述】【概述】6 6 西医学范畴西医学范畴：营养不良（慢性营养缺乏症）营养不良（慢性营养缺乏症）多种维生素缺乏症多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。以及由此而引起的合并症。第10页/共42页【病因病机】【病因病机】病因：病因：喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱（过食肥甘生冷；偏食；饥饱 不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）疾病伤脾（疾病或峻药）（疾病或峻药）禀赋不足（脾肾）（脾肾）病机：病机：脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。第11
7、页/共42页疳证病因病机示意图疳证病因病机示意图疳证病因病机示意图疳证病因病机示意图 喂养不当喂养不当 肾气虚弱肾气虚弱 疾病影响疾病影响 禀赋不足禀赋不足 吐泻时病吐泻时病反复感染反复感染食积内停食积内停生化乏源生化乏源 大病大病久病久病 太过太过不及不及 伤伤伤伤津津津津耗耗耗耗液液液液脾脾脾脾胃胃胃胃虚虚虚虚损损损损营养失调营养失调 生化乏源生化乏源疳疳证证脾胃不和（脾胃不和（疳气疳气）脾虚夹积（脾虚夹积（疳积疳积）气血两虚（气血两虚（干疳干疳）夜夜盲盲目目翳翳口口舌舌生生疮疮干干咳咳舌舌红红鸡鸡胸胸龟龟背背紫紫斑斑脾脾肝肝心心肺肺肾肾疳疳肿肿胀胀第12页/共42页【临床诊断】【临床诊断
8、】l 有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期消瘦病史病史。2 饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾脾胃胃功功能能失调者。3 形体明显消瘦，体体重重低低于正常同龄儿平均值85%85%以下以下。第13页/共42页【临床诊断临床诊断】4 兼有精精神神不不振振，或好好发发脾脾气气，烦烦躁躁易易怒怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。5 贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血清总蛋白量大多在4545g/Lg/L以下以下，血清白蛋白大约在2020g/Lg/L以下以下。第14页/共42页【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1厌厌食食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾
9、胃，不涉及他脏，预后良好。2 2积积滞滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消，可转化为疳证。第15页/共42页【鉴别诊断】【鉴别诊断】二二者者有有密密切切的的联联系系。证证治治准准绳绳.幼幼科科.疳疳说说：“积积为为疳疳之之母母，所所以有积不治乃成疳侯以有积不治乃成疳侯”。积滞为。积滞为实证实证，积久可成疳积久可成疳。第16页/共42页【辨证论治】【辨证论治】1 1、辨证、辨证要点要点(l)辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 互相参杂 先天禀赋不足 辨别主要病因，掌握重点。第17页/共42
10、页【辨证论治】【辨证论治】(2)(2)(2)(2)辨主证辨主证辨主证辨主证 疳疳证证初初期期面面黄黄发发稀稀，多多见见厌厌食食，形形体体略略瘦瘦，大便不调，精神如常，症情较轻大便不调，精神如常，症情较轻疳气疳气疳气疳气；疳疳证证发发展展形形体体明明显显消消瘦瘦，面面色色萎萎黄黄，发发如如结结穗穗，腹腹大大肢肢细细，烦烦躁躁激激动动，夜夜卧卧不不宁宁，嗜嗜食食异物等，为本虚标实，症情较重异物等，为本虚标实，症情较重疳积疳积疳积疳积；第18页/共42页【辨证论治】【辨证论治】疳证后期形体极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重干疳。干疳。第19页
11、/共42页【辨证论治】【辨证论治】(3)辨兼证 疳证兼证多出现干疳阶段1眼疳、心疳、疳肿胀等2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。3神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。第20页/共42页【婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良】营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并伴有全身各系统的病变；多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2亿多此类患儿有600万丧命。第21页/共42页婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良第22页/共42页婴幼儿营养不良诊断标准婴幼儿营养不良诊断标准婴幼儿
12、营养不良诊断标准婴幼儿营养不良诊断标准程度程度程度程度 体重下降体重下降体重下降体重下降（%）腹部皮下脂肪与肌肉腹部皮下脂肪与肌肉腹部皮下脂肪与肌肉腹部皮下脂肪与肌肉全身情况全身情况全身情况全身情况度度15-2515-25皮下脂肪减少，厚度皮下脂肪减少，厚度0.80.80.40.4cmcm，肌肉松驰肌肉松驰面色正常或稍发白，面色正常或稍发白，一般情况好一般情况好度度26-4026-40皮下脂肪近消失，厚度皮下脂肪近消失，厚度0.40.4cmcm皮肤弹性差，肌肉明显松弛皮肤弹性差，肌肉明显松弛面色苍白，抑郁不安，面色苍白，抑郁不安，食欲下降食欲下降度度4040皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎皮下脂肪消
13、失，肌肉消瘦或萎缩缩 精神萎靡，反应低下，精神萎靡，反应低下，烦躁不安晚期高度抑烦躁不安晚期高度抑制制,拒食拒食 第23页/共42页营养不良分类营养不良分类营养不良按其性质分两大类：营养不良按其性质分两大类：热能营养不良型；热能营养不良型；蛋白质营养不良型；蛋白质营养不良型；蛋白质蛋白质-热能混合型。热能混合型。我国以热能营养不良型多见，蛋白质我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能热能混合型次之，蛋白质营养不良少见。混合型次之，蛋白质营养不良少见。第24页/共42页营养不良的病理及病理生理营养不良的病理及病理生理病理改变病理改变 轻轻度度营营养养不不良良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其
14、它组织、器官的病理改变尚不明显。重重度度营营养养不不良良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。第25页/共42页营养不良的病理及病理生理营养不良的病理及病理生理病理生理病理生理低血糖症低血糖症糖元不足糖元不足或消耗过多消耗过多。血血清清胆胆固固醇醇下下降降体内脂肪大量消耗。负负氮氮平平衡衡蛋白摄入不足而消耗增加。低低渗渗状状态态，离离子子缺缺乏乏，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。消消化化液液及及酶酶分分泌泌减减少少，活活性性减减低低，影响各种营养素消化吸收。第26页/共42页营养不良的病理及病理生理营养
15、不良的病理及病理生理心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱血压偏低，脉搏细弱。肾浓缩能力减低，尿比重下降尿比重下降。神经系统调节功能失常，运动和语言发育迟缓。发育迟缓。细胞和体液免免疫疫功功能能低低下下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。第27页/共42页营养不良的营养不良的并发症并发症（1 1）感感感感染染染染 上上呼呼吸吸道道感感染染、鹅鹅口口疮疮、中中耳耳炎炎、肺肺炎炎、肠炎、肾盂肾炎等。肠炎、肾盂肾炎等。（2 2）多多多多种种种种维维维维生生生生素素素素缺缺缺缺乏乏乏乏症症症症 口口角角炎炎、齿齿龈龈出出血血、佝佝偻偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。病、角膜干燥、软化或溃
16、疡等。（3 3）锌锌锌锌缺缺缺缺乏乏乏乏症症症症 生生长长发发育育迟迟缓缓，顽顽固固性性食食欲欲缺缺乏乏，骨骨骼骼发发育育障障碍碍，严严重重者者呈呈侏侏儒儒状状态态。并并有有肝肝大大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。（4 4）自发性低血糖症）自发性低血糖症）自发性低血糖症）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。吸衰竭而死亡。第28页/共4
17、2页【辨证论治】【辨证论治】2 2、治疗原则、治疗原则 顾护脾胃顾护脾胃为本；健运脾胃健运脾胃为法疳证属虚，扶正为正治法。疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之vv脾运失健疳气以和为主vv脾虚挟积疳积以消为主或消补兼施vv脾胃气阴俱伤干疳则以补为主第29页/共42页【辨证论治】【辨证论治】疳证脾胃虚损已极虚不受补，不可“大补”“纯补”，应循序渐进。调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。忌用伤脾败胃之品。兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先先攻攻后后补补，先先补补后后攻攻，攻攻补补兼兼施施的治疗法则。第30页/共42页常证
18、常证常证常证疳气疳气 干疳干疳 疳积疳积 初期，轻证初期，轻证 疳证较重疳证较重 疳之重证疳之重证 形体略瘦形体略瘦食欲不振食欲不振明显消瘦明显消瘦四肢枯细四肢枯细肚腹膨胀肚腹膨胀烦躁不宁烦躁不宁 极度消瘦极度消瘦精神萎靡精神萎靡杳不思食杳不思食I0营养不良。调脾健运调脾健运 资生健脾丸加减资生健脾丸加减 参苓白术散 藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红 消积理脾消积理脾 补益气血补益气血 肥儿丸加减肥儿丸加减 八珍汤加减八珍汤加减 神曲、槟榔 麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香、胆汁人参、白术，茯苓和剂局方 四君子合四物汤麦芽、神曲 0营养不良 0 营养不良 脾胃失和脾胃失和脾胃失
19、和脾胃失和纳运失健纳运失健纳运失健纳运失健脾胃虚损脾胃虚损脾胃虚损脾胃虚损积滞内停积滞内停积滞内停积滞内停脾胃脾胃脾胃脾胃 虚衰虚衰虚衰虚衰津液消亡津液消亡津液消亡津液消亡第31页/共42页常证常证常证常证-如何辩积和虚实？如何辩积和虚实？如何辩积和虚实？如何辩积和虚实？本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积；虚实之辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。n n疳积疳积疳积疳积-如何消积？如何消积？如何消积？如何消积？n n疳疳积积本本证证因因有有形形之之积积阻阻于于中中焦焦、非非消消不不去去，又又因因本本虚虚故故还还应应
20、佐佐以以理理脾脾健健脾脾，在在使使用用消消积积之之法法时时须须注注意意积积去去药药停停，及及时时转转为为扶扶益益脾脾胃胃。勿勿攻攻伐伐太太过过。体体弱弱者者可可在在消消导导之之中中佐佐以以扶扶正正之之品品，如如白白术术、茯茯苓苓、党党参参、沙沙参参、当归等。当归等。第32页/共42页补充补充VitA鱼肝油鱼肝油兼证兼证兼证兼证 可口腔外吹锡类散可口腔外吹锡类散眼疳眼疳 口疳口疳 疳肿胀疳肿胀 先消瘦而后水肿先消瘦而后水肿体重先减后增体重先减后增四肢欠温四肢欠温小便不利小便不利 全身消瘦基础上全身消瘦基础上口舌生疮口舌生疮 全身消瘦基础上全身消瘦基础上出现出现夜盲夜盲白翳遮睛白翳遮睛 健脾温阳健
21、脾温阳利水消肿利水消肿 清心泻火清心泻火滋阴生津滋阴生津 养血柔肝养血柔肝滋阴明目滋阴明目 防己黄芪汤防己黄芪汤合五苓散加减合五苓散加减 泻心导赤散加减泻心导赤散加减 石斛夜光丸加减石斛夜光丸加减 疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致 石斛、天冬、生地黄、羚羊角、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉、党参、川芎、枳壳。木通、生地、黄黄连连、甘草梢 灯心草。维生素缺乏性干眼病 营养不良性水肿 清热甘露饮清热甘露饮医宗金鉴-生地、麦冬、石斛、知母、枇杷叶、石膏、黄芩、茵陈蒿、甘草食养疗法 第33页/共42页兼证兼证-疳肿胀疳肿胀 疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮
22、食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。第34页/共42页兼证兼证-疳肿胀疳肿胀第35页/共42页【其他疗法】【其他疗法】1中成药 2推拿疗法（捏脊）（捏脊）3针灸-点刺（刺四缝）刺四缝）4 4外治疗法外治疗法 第36页/共42页急重症西医处理急重症西医处理急重症西医处理急重症西医处理急重症西医处理急重症西医处理发发生生低低低低血血血血糖糖糖糖症症症症者者，及及时时补补给给葡葡萄萄糖糖。继继发发感感染染者者，针对性选用抗生素。针对性选用抗生素。少量多次输血浆或全血。少量多次输血浆或全血。酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和
23、高价营养液静脉注酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高价营养液静脉注射。射。及时纠正电解质紊乱及酸中毒。及时纠正电解质紊乱及酸中毒。注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。第37页/共42页【预防与调摄】【预防与调摄】1、预防（l）如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起注意，分析原因，及时治疗。（2）经常带小儿到屋外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。（3）提倡母乳喂养，宣传合理喂养方法，以及添加辅食的知识。第38页/共42页【预防与调摄】【预防与调摄】2、调摄（l）保证居室空气流通、清洁，湿度、温度适宜。（2）改变不合理饮食习惯，授乳定时定量，饮食宜易于消化，含丰富营养，添加辅食掌握先稀后干，先素后荤，先少后多的原则，合理喂养。（3）定时测量并记录体重和身长，以检验治疗效果。每周测量2次。第39页/共42页【复习题【复习题】如何理解“疳的含义”，怎样区别疳气、疳积及干疳？形成疳证的病因有哪些，主要病机是什么？积滞和疳证的关系如何？试述疳证的诊断营养不良的分度。疳证常见的兼证有哪些，治法及方药如何？第40页/共42页致致 谢谢第41页/共42页