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1、会计学1新农合补偿方案设计与调整新农合补偿方案设计与调整2一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（1 1）n n逐步规范统筹模式逐步规范统筹模式 ，各省要统一到，各省要统一到1 12 2种模式。种模式。n n合理制订补偿方案合理制订补偿方案 ，主要包括起付线、封顶，主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。线、补偿比例和补偿范围等。n n要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。n n规范基金使用，除医疗补偿基金和
2、风险基金外，规范基金使用，除医疗补偿基金和风险基金外，不宜再单独设立其他基金。不宜再单独设立其他基金。第1页/共36页3一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（2 2）n n明确基金补偿范围明确基金补偿范围 ，预防保健等不该列入，预防保健等不该列入内容的不得列入合作医疗补偿。内容的不得列入合作医疗补偿。n n缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使参合农民真正受益。参合农民真正受益。n n规范住院补偿规范住院补偿 ，原则上不再实行分段补偿，原则上不再实行分段补偿 ，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线
3、，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。诊。第2页/共36页4一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（3 3）n n加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理，探索支付方式改革。理，探索支付方式改革。n n提高基金使用率，结余一般应不超过提高基金使用率，结余一般应不超过15%15%，二次，二次补偿不应作为常规补偿制度补偿不应作为常规补
4、偿制度 。n n按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。和报销补偿办法。n n提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗救助无缝衔接。救助无缝衔接。第3页/共36页5二、补偿方案设计原则二、补偿方案设计原则与基线调查与基线调查（一）补偿方案设计的基本原则 1.1.以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡 2.2.调节行为、优化分布调节行为、优化分布 3.3.尽力保障、略有结余尽力保障、略有结余 4.4.合作医疗与医疗救助制度结合合作医疗与医疗救助制度结合第4页/共36页6（二）基线调查内容（二）基
5、线调查内容n n当地经济社会发展的基本情况n n卫生资源总量及分布n n当地农村居民的人口学特征n n贫困人群的健康状况n n农民的疾病经济负担n n卫生服务需求与利用情况及其影响因素第5页/共36页7（三）基线调查方法（三）基线调查方法（三）基线调查方法（三）基线调查方法（1 1）1.疾病风险的度量 疾病风险疾病风险疾病风险疾病风险=疾病风险频度疾病风险频度疾病风险频度疾病风险频度 疾病风险程度疾病风险程度疾病风险程度疾病风险程度第6页/共36页8（三）基线调查方法（三）基线调查方法（三）基线调查方法（三）基线调查方法（2 2）2.疾病风险频度调查n n（1 1）门诊就诊率）门诊就诊率n n
6、（2 2）住院率）住院率 两周就诊人次数调查人口数两周就诊率=100%年住院人次数调查人口数年住院率=100%第7页/共36页9（三）基线调查方法（三）基线调查方法（三）基线调查方法（三）基线调查方法（3 3）3.疾病风险程度调查 县外、县外、县级、乡级及村级的次均门诊费和次均县级、乡级及村级的次均门诊费和次均住院费。住院费。4.就医分布和费用分布调查 就医分布：参合农民在不同级别医疗机构就医就医分布：参合农民在不同级别医疗机构就医所占的比例。所占的比例。费用分布：各费用段所占的比例。费用分布：各费用段所占的比例。第8页/共36页10（四）调查抽样设计及样本（四）调查抽样设计及样本1.入户调查
7、典型抽样与分层随机抽典型抽样与分层随机抽样相结合样相结合按经济水平高、中、低按经济水平高、中、低抽乡镇和村抽乡镇和村每村抽每村抽30305050户户2.机构调查随机抽样随机抽样第9页/共36页11三、新农合补偿方案设三、新农合补偿方案设计的内容计的内容（一）选择补偿模式（二）确定补偿范围和内容（三）合理划分基金（四）计算补偿参数第10页/共36页12（一）选择补偿模式（一）选择补偿模式（一）选择补偿模式（一）选择补偿模式1.补偿模式的类型2.选择补偿模式的原则3.关于门诊补偿方式第11页/共36页131.补偿模式的类型补偿模式的类型模式1住院统筹+门诊家庭帐户模式2住院统筹+门诊统筹模式3住院
8、统筹模式1住院统筹+门诊家庭帐户+慢性病大额门诊补偿模式2住院统筹+门诊统筹+慢性病大额门诊补偿模式3住院统筹+慢性病大额门诊补偿演变第12页/共36页142.选择补偿模式的原则选择补偿模式的原则（1）要符合国家的政策（2）实现互助共济，共担疾病风险（3）要体现效率原则（4）要充分利用合作医疗基金（5）要因地制宜（6）要尊重当地农民的意愿第13页/共36页153.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（1）（1 1）门诊补偿分类）门诊补偿分类 门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，对门诊就诊的费用进行按比例补偿。对门诊就诊的费用进行按比例补偿。家庭帐户：将门诊
9、补偿基金以家庭为单位建家庭帐户：将门诊补偿基金以家庭为单位建立帐户使用。立帐户使用。提示：提示：1.1.不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐户；户；2.2.不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金纳入家庭帐户。纳入家庭帐户。第14页/共36页163.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（2）门诊统筹补偿方式门诊统筹补偿方式家庭帐户补偿方式家庭帐户补偿方式优点优点充分发挥基金的互助共充分发挥基金的互助共济的作用，增强农民的济的作用，增强农民的互助共济意识，鼓励参互助共济意识，鼓励参合农民及时就医，有利合农民及时就医
10、，有利于卫生服务利用。于卫生服务利用。有利于控制基金超支，有利于控制基金超支，迎合患者的个人利益迎合患者的个人利益缺点缺点门诊统筹的费用测算和门诊统筹的费用测算和控制难度大，容易发生控制难度大，容易发生诱导需求诱导需求互助共济作用差，利用互助共济作用差，利用率低，易导致合作医疗率低，易导致合作医疗门诊基金的沉淀，门诊基金的沉淀，第15页/共36页17（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（1 1）1.设计补偿的服务项目和药品目录2.体现成本-效益原则最基本、最有效3.慢性病大额门诊补偿应慎重选择病种第16页/共36页18（二）确定补偿范
11、围和内容（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（2 2）n n提示：属于公共产品的预防保健项目不宜纳入属于公共产品的预防保健项目不宜纳入 补偿范补偿范围；围；可以由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额可以由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额补助；补助；确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基金的影响。金的影响。第17页/共36页19（三）合理划分基金（三）合理划分基金（三）合理划分基金（三）合理划分基金n n合作医疗基金=医疗补偿金+风险金n n医疗补偿金=住院补偿金+门诊补偿金+慢性病大额门诊补偿金第18页/共36页20
12、（四）计算补偿参数（四）计算补偿参数（四）计算补偿参数（四）计算补偿参数1.补偿比2.起付线3.封顶线4.补偿因子第19页/共36页211.补偿比（补偿比（1）n n名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿比。n n设定名义补偿比的方式：（1 1）按医疗机构级别设定补偿比）按医疗机构级别设定补偿比 （2 2）按费用段设定补偿比）按费用段设定补偿比 一般补偿比最高不宜高于一般补偿比最高不宜高于8080，最低不宜低于，最低不宜低于2020。第20页/共36页221.补偿比（补偿比（2）n n实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出
13、的际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。比例。n n实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶线以上的自付部分。封顶线以上的自付部分。第21页/共36页232.起付线（起付线（1）n n起付线：也称免赔额（俗称门槛费），是合作医疗基金对参合农民进行补偿的补偿费计算起点。设住院起付线的目的主要是防止住院病人转门诊。第22页/共36页242.起付线（起付线（2）n n设定起付线，要考虑以下四个方面：（1 1）住院起付线的设定应高于平均门诊费用）住院起付线的设定应高于平均门诊费用（
14、2 2）住院起付线不应定得太高，一般是同级医）住院起付线不应定得太高，一般是同级医疗机构平均门诊费的疗机构平均门诊费的2 23 3倍倍（3 3）住院不同级别的医疗机构应有不同的起付）住院不同级别的医疗机构应有不同的起付线，且要拉开足够的档次。线，且要拉开足够的档次。（4 4）建议不设门诊起付线。）建议不设门诊起付线。第23页/共36页253.封顶线封顶线n n封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。用补偿的最高额度。n n住院封顶线的设定应根据本地的经济发展水住院封顶线的设定应根据本地的经济发展水平，一般可按人均年收入的平，一般可按人均年收
15、入的4 4倍。倍。n n住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿金额累计计算为宜金额累计计算为宜 。n n门诊补偿可以设定每次门诊补偿可以设定每次/每日平均门诊费用每日平均门诊费用补偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶补偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶线。线。第24页/共36页264.保险因子保险因子n n保险因子：是测量参合农民在得到一定的医疗保保险因子：是测量参合农民在得到一定的医疗保障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。n n根据根据9090年代初四川眉山和简阳试验研究保险因子年代初四川眉山和简阳试验研
16、究保险因子和补偿比有以下关系：和补偿比有以下关系：乡门诊保险因子乡门诊保险因子乡门诊保险因子乡门诊保险因子1 11.961.96 乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比 县门诊保险因子县门诊保险因子县门诊保险因子县门诊保险因子1 11.311.31 乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比 乡住院保险因子乡住院保险因子乡住院保险因子乡住院保险因子1 11.191.19 乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比 县住院保险因子县住院保险因子县住院保险因子县住院保险因子1 11.101.10 乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比乡门诊补偿比第25页/共36页27四、补偿方
17、案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（1）1.根据入户调查资料计算出参合农民的住院频度。这里要分别计算出乡、县以及县以上医院的住院频度，或者分费用段计算出在各段中的住院频度。2.根据机构调查资料计算各级医疗机构的住院费用分布。3.根据机构调查资料计算次均住院费。第26页/共36页28四、补偿方案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（2）4.计算参合农民的人均乡级住院费用：乡级住院频（概）率乡级住院频（概）率乡级住院频（概）率乡级住院频（概）率 乡（镇）卫生院住院次均费用乡（镇）卫生院住院次均费用乡（镇）卫生院住院次均费用乡（镇）卫生院住院次均费用5.计算参合农民的人均县级住院费用
18、：县级住院频（概）率县级住院频（概）率县级住院频（概）率县级住院频（概）率 县级医疗机构住院次均费用县级医疗机构住院次均费用县级医疗机构住院次均费用县级医疗机构住院次均费用6.计算参合农民的人均县以上医院住院费用：县以上住院频（概）率县以上住院频（概）率县以上住院频（概）率县以上住院频（概）率 县以上机构住院次均费用县以上机构住院次均费用县以上机构住院次均费用县以上机构住院次均费用 4 4，5 5，6 6三项加起来，就是三项加起来，就是一个参合农民平均住院费用一个参合农民平均住院费用 第27页/共36页29四、补偿方案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（3）7.根据各级医疗机构的住院费
19、用分布情况根据各级医疗机构的住院费用分布情况和门诊次均费用确定和门诊次均费用确定起付线起付线 根据经济发展水平和各级医疗机构的住根据经济发展水平和各级医疗机构的住院费用分布情况确定院费用分布情况确定封顶线封顶线第28页/共36页30四、补偿方案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（4）（1）只设定起付线后的调整：n n设设A A为医疗服务消费额，为医疗服务消费额，起付起付线线为为d d元。若元。若AdAd，合作医疗基，合作医疗基金不必支付；若金不必支付；若A Ad d，合作医，合作医疗基金只支付疗基金只支付A Ad d的部分。的部分。n n设住院率为设住院率为x%x%，t%t%是住院支出
20、是住院支出 d d的部分，则的部分，则x%x%t%t%便是合作便是合作医疗基金必须支付的部分。医疗基金必须支付的部分。n n设设A Ad d后的平均值为后的平均值为E E，补偿，补偿比为比为k k，那么新农合平均为每位，那么新农合平均为每位参合农民支付的费用为：参合农民支付的费用为：（x%x%t%t%）E k E k。第29页/共36页31四、补偿方案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（5）（2）只设定封顶线后的调整：n n设封顶线为设封顶线为DD元，补偿比为元，补偿比为k k。若若AkDAkD，则新农合的补偿，则新农合的补偿额为额为AkAk，若若AkAkDD，则补偿额为，则补偿额为D
21、D元。元。n n住院率为住院率为x%x%，补偿额超过，补偿额超过DD的部分为的部分为F%F%，则新农合补偿，则新农合补偿的概率仍为的概率仍为x%x%。但对于。但对于F%F%的病例，只补偿的病例，只补偿DD；对于；对于x%x%F%F%的病例，则按的病例，则按AKAK补偿。补偿。于是，新农合的补偿额为：于是，新农合的补偿额为：（x%x%F%F%）A k +A k +F%DF%D 第30页/共36页32四、补偿方案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（6）（3）同时设定起付线d和封顶线D后的调整：n n设补偿比为设补偿比为k k；n n计算计算d d (D/k+d)(D/k+d)的平均值，的平
22、均值，设为设为e e；n n计算计算d d (D/k+d)(D/k+d)的概率，设的概率，设为为y%y%；n n计算计算A (D/k+d)A (D/k+d)的概率，设为的概率，设为F%F%。n n补偿费为补偿费为：(ey%)k+D (ey%)k+D F%F%，如下图所示：如下图所示：住院支出d(D/k+d)第31页/共36页33四、补偿方案测算的具体步骤四、补偿方案测算的具体步骤（7）n n8.初步设定补偿比并计算出保险因子：Q=Q=乡（镇）卫生院得到补偿的乡（镇）卫生院得到补偿的住院频率住院频率 乡（镇）住院保险乡（镇）住院保险因子因子 扣除起付线和封顶线后扣除起付线和封顶线后的平均费用的平
23、均费用 B=B=县级医疗机构得到补偿的住县级医疗机构得到补偿的住院频率院频率 县级住院保险因子县级住院保险因子 扣扣除起付线和封顶线后的平均费除起付线和封顶线后的平均费用用 C=C=县以上医疗机构得到补偿的县以上医疗机构得到补偿的住院频率住院频率 县级住院保险因子县级住院保险因子 扣除起付线和封顶线后的平均扣除起付线和封顶线后的平均费用费用第32页/共36页34四、补偿方案测算的具四、补偿方案测算的具体步骤（体步骤（8）9.计算合作医疗基金的补偿费：QQ乡级补偿比乡级补偿比乡级补偿比乡级补偿比 +B +B 县级补偿比县级补偿比县级补偿比县级补偿比 +C+C县以上补县以上补县以上补县以上补偿比偿比偿比偿比 10.考虑基本服务包的影响 第33页/共36页35基线调查机构+入户计算就诊频度（门诊、住院）各次均费用及分布选择按医院级别区分补偿比按费用段区分补偿比选定补偿模式补大？补小？计算总补偿费基金划分医疗补偿金+风险金设定补偿比并计算保险因子比较统筹基金与总补偿费，要调整吗？完成否设计统筹补偿范围（药品、项目）和支付方式统筹补偿方案制定程序是第34页/共36页36谢谢！第35页/共36页