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1、妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病前言发病率约为发病率约为14，死亡率为，死亡率为4.3/10万万（2000年），严重的妊娠并发症年），严重的妊娠并发症最新统计（最新统计（2000年），高居我国孕产妇死年），高居我国孕产妇死因顺位第因顺位第4位，是间接产科死因的首位（占位，是间接产科死因的首位（占8.5%）。）。第1页/共31页妊娠合并心脏病的危险期妊娠期：孕妊娠期：孕3234周周分娩期：心脏负担最重，第一产程（宫缩）分娩期：心脏负担最重，第一产程（宫缩），第二产程（腹压），第三产程（胎盘循，第二产程（腹压），第三产程（胎盘循环停止、腹压骤减）环停止、腹压骤减）产褥期：产后产褥期：产后3天，
2、子宫复旧，组织间液回天，子宫复旧，组织间液回流。流。第2页/共31页妊娠合并心脏病的种类妊娠合并先心：居首位，占妊娠合并先心：居首位，占3550。1.1.左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常见），室缺，动脉导管未闭见），室缺，动脉导管未闭2.2.右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不宜妊娠。宜妊娠。第3页/共31页妊娠合并心脏病的种类3.3.无分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安无分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安度孕期），主动脉缩窄（预后较差），马度孕期
3、），主动脉缩窄（预后较差），马房氏（房氏（Marfan）综合征（预后很差）综合征（预后很差）第4页/共31页妊娠合并心脏病的种类风心：风心：二尖瓣狭窄最多见，其次是主动脉狭窄。二尖瓣狭窄最多见，其次是主动脉狭窄。二狭视程度不同，预后有很大差异二狭视程度不同，预后有很大差异妊高征性心脏病：妊高征性心脏病：以左心衰竭为主，不遗留器质性心脏病变以左心衰竭为主，不遗留器质性心脏病变 第5页/共31页妊娠合并心脏病的种类围生期心肌病：围生期心肌病：既往无心血管疾病史，妊娠期后既往无心血管疾病史，妊娠期后3个月至产个月至产后后6个月发生扩张型心肌病。病因不明个月发生扩张型心肌病。病因不明 可伴有相应器官栓
4、塞症状，可伴有相应器官栓塞症状，1/2患者遗留有患者遗留有心脏扩大。再次妊娠可复发。心脏扩大。再次妊娠可复发。第6页/共31页妊娠合并心脏病的种类心肌炎及心肌炎后遗症：心肌炎及心肌炎后遗症：发病率呈增加趋势，尤其是妊娠合并心肌发病率呈增加趋势，尤其是妊娠合并心肌炎后遗症。炎后遗症。第7页/共31页妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、IUGR、胎窘和新生儿胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。窒息的发生率明显增加。药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响遗传因素的影响遗传因素的影响第8页/共31页诊断妊娠前心脏病史妊娠前心脏病史妊娠前心脏病史妊娠前心脏病史临床症状：端坐呼吸，胸闷，
5、气急，咯血等临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。EKGEKG表现：心律失常，如房颤，传导阻滞。表现：心律失常，如房颤，传导阻滞。表现：心律失常，如房颤，传导阻滞。表现：心律失常，如房颤，传导阻滞。胸片：心脏扩大胸片：心脏扩大胸片：心脏扩大胸片：心脏扩大彩超：心脏结构异常彩超：心脏结构异常彩超：心脏
6、结构异常彩超：心脏结构异常第9页/共31页心功能分级经典分级标准（纽约心脏病协会分级）经典分级标准（纽约心脏病协会分级）：、级。级。客观分级标准：根据客观检查手段（客观分级标准：根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩超）：负荷试验、胸片、彩超）：A（无）、无）、B（轻度）、轻度）、C（中度）、中度）、D（重度）级重度）级第10页/共31页先兆心衰的诊断轻微活动后胸闷、心悸、气急轻微活动后胸闷、心悸、气急休息时心率休息时心率110次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分分夜间端坐呼吸夜间端坐呼吸肺底持续少量湿罗音肺底持续少量湿罗音第11页/共31页妊娠耐受能力判断可以妊娠者：可以妊娠者：心功能心
7、功能级，无心衰史，无并发症。级，无心衰史，无并发症。不宜妊娠者：不宜妊娠者：心功能心功能级，有心衰史、肺动脉高压、级，有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、急性心肌炎、期、急性心肌炎、SBESBE。第12页/共31页防治妊娠期：妊娠期：妊娠期：妊娠期：1.1.终止妊娠：人流术，剖宫取胎术。终止妊娠：人流术，剖宫取胎术。终止妊娠：人流术，剖宫取胎术。终止妊娠：人流术，剖宫取胎术。2.2.定期产检：孕定期产检：孕定期产检：孕定期产检：孕2020周前即产检（每周前即产检（每周前即产检（每周前即产检（每2 2周周周周1 1次）。先兆心衰即入院
8、。次）。先兆心衰即入院。次）。先兆心衰即入院。次）。先兆心衰即入院。3.3.心衰的防治：充分休息，治疗心衰的诱因（感染，贫血，心律心衰的防治：充分休息，治疗心衰的诱因（感染，贫血，心律心衰的防治：充分休息，治疗心衰的诱因（感染，贫血，心律心衰的防治：充分休息，治疗心衰的诱因（感染，贫血，心律失常，妊高征），心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终止妊失常，妊高征），心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终止妊失常，妊高征），心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终止妊失常，妊高征），心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终止妊娠）娠）娠）娠）第13页/共31页防治分娩期：分娩期：分娩期：分娩期：1.1.分娩方式：根据
9、心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定是分娩方式：根据心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定是分娩方式：根据心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定是分娩方式：根据心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定是否剖宫产否剖宫产否剖宫产否剖宫产2.2.阴道分娩的处理：阴道分娩的处理：阴道分娩的处理：阴道分娩的处理：第一产程：镇静，吸氧第一产程：镇静，吸氧第一产程：镇静，吸氧第一产程：镇静，吸氧第二产程：缩短第二产程第二产程：缩短第二产程第二产程：缩短第二产程第二产程：缩短第二产程第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液
10、速度。第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。第14页/共31页防治产褥期：产褥期：充分休息，抗生素应用，哺乳问题，绝育充分休息，抗生素应用，哺乳问题，绝育问题。问题。心脏手术问题：妊娠心脏手术问题：妊娠12周前进行。周前进行。第15页/共31页妊娠合并病毒性肝炎5种肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型，妊娠期种肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型，妊娠期以乙型肝炎最常见。以乙型肝炎最常见。妊娠期肝炎发病率高，且重症肝炎多。妊娠期肝炎发病率高，且重症肝炎多。第16页/共31页妊娠对病毒性肝炎的影响消耗多，不利疾病恢复消耗多，不利疾病恢复肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物分
11、娩消耗加重肝脏负担分娩消耗加重肝脏负担妊高征致肝损妊高征致肝损第17页/共31页病毒性肝炎对妊娠的影响妊高征发病率增加，产后出血率增加，重妊高征发病率增加，产后出血率增加，重症肝炎孕产妇死亡率增加症肝炎孕产妇死亡率增加胎儿畸形率增加，流产、早产、死胎和新胎儿畸形率增加，流产、早产、死胎和新生儿死亡增加生儿死亡增加母婴传播：乙型肝炎的宫内传播（母婴传播：乙型肝炎的宫内传播（9.1%-36.7%），产时传播（主要途径），产后传），产时传播（主要途径），产后传播（乳汁、唾液）。播（乳汁、唾液）。第18页/共31页诊断病史：接触史病史：接触史病史：接触史病史：接触史临床表现：非早孕反应的消化道症状，肝
12、区痛，黄疸，尿色深。临床表现：非早孕反应的消化道症状，肝区痛，黄疸，尿色深。临床表现：非早孕反应的消化道症状，肝区痛，黄疸，尿色深。临床表现：非早孕反应的消化道症状，肝区痛，黄疸，尿色深。一定的潜伏期，甲肝一定的潜伏期，甲肝一定的潜伏期，甲肝一定的潜伏期，甲肝2 27 7周，乙肝周，乙肝周，乙肝周，乙肝1.51.55 5月。月。月。月。实验室检查：血实验室检查：血实验室检查：血实验室检查：血ALTALT很高（超过正常很高（超过正常很高（超过正常很高（超过正常1010倍以上），持续时间长。倍以上），持续时间长。倍以上），持续时间长。倍以上），持续时间长。总胆红素，尿胆红素，凝血酶原时间延长。总胆
13、红素，尿胆红素，凝血酶原时间延长。总胆红素，尿胆红素，凝血酶原时间延长。总胆红素，尿胆红素，凝血酶原时间延长。血清学检测：血清学检测：血清学检测：血清学检测：HAV-IgMHAV-IgM（第一周），乙肝二对半，第一周），乙肝二对半，第一周），乙肝二对半，第一周），乙肝二对半，HCVHCV抗体抗体抗体抗体。第19页/共31页诊断急性重症肝炎的诊断：急性重症肝炎的诊断：急性重症肝炎的诊断：急性重症肝炎的诊断：1.1.消化道症状严重，腹水消化道症状严重，腹水消化道症状严重，腹水消化道症状严重，腹水2.2.黄疸迅速加深黄疸迅速加深黄疸迅速加深黄疸迅速加深3.3.肝臭，肝缩小，胆酶分离，白肝臭，肝缩小，
14、胆酶分离，白肝臭，肝缩小，胆酶分离，白肝臭，肝缩小，胆酶分离，白/球倒置球倒置球倒置球倒置4.4.凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向5.5.肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病6.6.肝肾综合征，急性肾功能衰竭肝肾综合征，急性肾功能衰竭肝肾综合征，急性肾功能衰竭肝肾综合征，急性肾功能衰竭第20页/共31页鉴别诊断妊娠剧吐妊娠剧吐妊高征妊高征妊娠期急性脂肪肝：白细胞增高，严重的妊娠期急性脂肪肝：白细胞增高，严重的低血糖，尿胆红素阴性，低血糖，尿胆红素阴性，B超和超和CT有助于有助于鉴别鉴别药物性肝损药物性肝损第21页/共31页治疗
15、轻症肝炎：轻症肝炎：轻症肝炎：轻症肝炎：休息，营养，保肝，避免肝损药物，休息，营养，保肝，避免肝损药物，休息，营养，保肝，避免肝损药物，休息，营养，保肝，避免肝损药物，预防感染预防感染预防感染预防感染重症肝炎：重症肝炎：重症肝炎：重症肝炎：1.1.保肝：高血糖胰岛素葡萄糖联保肝：高血糖胰岛素葡萄糖联保肝：高血糖胰岛素葡萄糖联保肝：高血糖胰岛素葡萄糖联合治疗，或合治疗，或合治疗，或合治疗，或GIKGIK。人体白蛋白，新鲜人体白蛋白，新鲜人体白蛋白，新鲜人体白蛋白，新鲜血浆。血浆。血浆。血浆。2.2.防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便防治肝昏
16、迷：控制蛋白摄入，大便通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射3.3.防治防治防治防治DICDIC：补充凝血因子，适当用肝补充凝血因子，适当用肝补充凝血因子，适当用肝补充凝血因子，适当用肝素素素素4.4.肾衰治疗：肾衰治疗：肾衰治疗：肾衰治疗：第22页/共31页治疗产科处理：产科处理：产科处理：产科处理：1.1.妊娠早期：慢活肝应终止妊娠妊娠早期：慢活肝应终止妊娠妊娠早期：慢活肝应终止妊娠妊娠早期：慢活肝应终止妊娠2.2.妊娠中晚期：避免药物影响，加强胎儿监护妊娠中晚期：避免药物影响
17、，加强胎儿监护妊娠中晚期：避免药物影响，加强胎儿监护妊娠中晚期：避免药物影响，加强胎儿监护3.3.分娩期：积极预防产后出血（维生素分娩期：积极预防产后出血（维生素分娩期：积极预防产后出血（维生素分娩期：积极预防产后出血（维生素K K1 1、鲜血、避免产道损伤，鲜血、避免产道损伤，鲜血、避免产道损伤，鲜血、避免产道损伤，胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产。胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产。胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产。胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产。4.4.产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。HBeA
18、gHBeAg阳性不宜哺乳，阳性不宜哺乳，阳性不宜哺乳，阳性不宜哺乳，回奶不宜用雌激素。回奶不宜用雌激素。回奶不宜用雌激素。回奶不宜用雌激素。第23页/共31页妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠，妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）GDM发病率为发病率为12。第24页/共31页妊娠对糖尿病的影响隐性糖尿病显性化，原有糖尿病加重隐性糖尿病显性化，原有糖尿病加重易出现低血糖，饥饿性酮症酸中毒，低血易出现低血糖，饥饿性酮症酸中毒，低血糖性昏迷糖性昏迷胰岛素不易调整胰岛素不易调整第25页/共31页糖尿病对妊娠的影响孕产妇：流产，妊高征，
19、感染，羊水过多，孕产妇：流产，妊高征，感染，羊水过多，巨大儿导致难产、产伤，手术产机会增加，巨大儿导致难产、产伤，手术产机会增加，酮症酸中毒酮症酸中毒胎儿：巨大儿，胎儿：巨大儿，IUGR，早产，胎儿畸形早产，胎儿畸形新生儿：新生儿：RDS，低血糖。低血糖。第26页/共31页诊断病史：糖尿病家族史，尿糖反复阳性，肥胖，反复霉菌感染，病史：糖尿病家族史，尿糖反复阳性，肥胖，反复霉菌感染，病史：糖尿病家族史，尿糖反复阳性，肥胖，反复霉菌感染，病史：糖尿病家族史，尿糖反复阳性，肥胖，反复霉菌感染，不明原因流产、死胎史，巨大儿史，胎儿畸形不明原因流产、死胎史，巨大儿史，胎儿畸形不明原因流产、死胎史，巨大
20、儿史，胎儿畸形不明原因流产、死胎史，巨大儿史，胎儿畸形实验室：实验室：实验室：实验室：1.1.空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.85.82.2.糖筛查：糖筛查：糖筛查：糖筛查：7.87.83.3.糖耐量：糖耐量：糖耐量：糖耐量：5.65.6，10.510.5，9.29.2，8.08.0第27页/共31页治疗是否适宜妊娠：是否适宜妊娠：是否适宜妊娠：是否适宜妊娠：病程超过病程超过病程超过病程超过2020年，有视网膜病变，糖尿病性肾病，眼底增生性视网膜病变均不年，有视网膜病变，糖尿病性肾病，眼底增生性视网膜病变均不年，有视网膜病变，糖尿病性肾病，眼底增生性视网膜病变均不年，有视网膜病变，
21、糖尿病性肾病，眼底增生性视网膜病变均不宜妊娠宜妊娠宜妊娠宜妊娠饮食疗法：根据理想体重计算饮食疗法：根据理想体重计算饮食疗法：根据理想体重计算饮食疗法：根据理想体重计算药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调整用量，早孕期适当减少，晚孕期适当增胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调整用量，早孕期适当减少，晚孕期适当增胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调整用量，早孕期适当减少，晚孕期适当增胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调整用量，早孕期适当减少，晚孕期适当增加，高峰期在孕加，高峰期在孕加，高峰期在孕加，高峰期在孕32323333周。产后减少至产前的周。产后减少至产前的周。产后减
22、少至产前的周。产后减少至产前的1/21/2。合并酮症酸中毒时用小剂。合并酮症酸中毒时用小剂。合并酮症酸中毒时用小剂。合并酮症酸中毒时用小剂量持续静滴。量持续静滴。量持续静滴。量持续静滴。第28页/共31页治疗妊娠期监护：妊娠期监护：妊娠期监护：妊娠期监护：孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压胎儿：胎儿：胎儿：胎儿：B B超，胎盘功能超，胎盘功能超，胎盘功能超，胎盘功能终止妊娠时间：根据病情、胎儿成熟度和胎儿宫内情况综合判断终止妊娠时间：根据病情、胎儿成熟度和胎儿宫内情况综合判断终止妊娠时间：根据病情、胎儿成熟度和胎儿宫内情况综合判断终止妊娠时间：根据病情、胎儿成熟度和胎儿宫内情况综合判断分娩方式：合并其他产科指征者宜剖宫产。分娩方式：合并其他产科指征者宜剖宫产。分娩方式：合并其他产科指征者宜剖宫产。分娩方式：合并其他产科指征者宜剖宫产。新生儿处理：预防低血糖新生儿处理：预防低血糖新生儿处理：预防低血糖新生儿处理：预防低血糖。第29页/共31页谢谢 谢！谢！第30页/共31页感谢您的观看。感谢您的观看。第31页/共31页