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1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠首次出现的不同程度的糖耐量异常，GDM发生率世界各国报道为114。第1页/共19页PGDM符合以下符合以下22项中任意一项者，可确诊为项中任意一项者，可确诊为PGDMPGDM。1 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿
2、病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDMPGDM。(1)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)(1)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)OGTT2h(2)OGTT2h血糖血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)HbAlc)
3、6.5%(4)HbAlc)6.5%，但不推荐妊娠期常规用，但不推荐妊娠期常规用HbAlcHbAlc进行糖尿病筛查。进行糖尿病筛查。GDMGDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患22型糖尿病，型糖尿病，GDMGDM史或巨大儿分史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。第2页/共19页GDMGDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为其诊断为PGDM
4、PGDM而非而非GDMGDM。GDMGDM诊断方法和标准如下：诊断方法和标准如下：11推荐对所有尚未被诊断为推荐对所有尚未被诊断为PGDMPGDM或或GDMGDM的孕妇，在妊娠的孕妇，在妊娠24-2824-28周以及周以及2828周后首次就诊周后首次就诊时行时行OGTTOGTT。75gOGTT75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后的诊断标准：服糖前及服糖后11、2h2h，33项血糖值应分别低于项血糖值应分别低于5.15.1、10.010.0、8.58.5mmol/Lmmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDMGDM。22孕妇具有孕妇具
5、有GDMGDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-2824-28周首先检查周首先检查FPGFPG。FPG5.1mmol/LFPG5.1mmol/L，可以直接诊断，可以直接诊断GDMGDM，不必行，不必行OGTTOGTT；FPG4.4mmol/L(80mg/dl)FPG4.4mmol/L(80mg/dl)，发生，发生 GDMGDM可能性极小，可以暂时不行可能性极小，可以暂时不行OGTTOGTT。FPG4.4mmol/LFPG4.4mmol/L且且5.1mmol/L5.1mmol/L时，应尽早行时，应尽早行 OGTTOGTT。第3页/共19页GDM3
6、3.孕妇具有孕妇具有GDMGDM高危因素，首次高危因素，首次OGTTOGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTTOGTT。4 4妊娠早、中期随孕周增加妊娠早、中期随孕周增加FPGFPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPGFPG水平不能作为水平不能作为GDMGDM的诊断依据。的诊断依据。5 5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠2828周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTTOGTT或或FPGFPG检查。检查。第
7、4页/共19页妊娠期血糖监测自我血糖监测自我血糖监测(SMBG)(SMBG)：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖素治疗者，应每日监测血糖77次，包括三餐前次，包括三餐前30min30min、三餐后、三餐后2h2h和夜间血糖；和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验11次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的不需要胰岛素治疗的GDMGDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测孕妇，在随
8、诊时建议每周至少监测11次全天血糖，包括末梢空腹次全天血糖，包括末梢空腹血糖血糖(fastingbloodglucose(fastingbloodglucose，FBG)FBG)及三餐后及三餐后2h2h末梢血糖共末梢血糖共44次；次；连续动态血糖监测连续动态血糖监测(CGMS)(CGMS)：可用于血糖控制不理想的：可用于血糖控制不理想的PGDMPGDM或血糖明显异常而需要加用胰或血糖明显异常而需要加用胰岛素的岛素的GDMGDM孕妇。大多数孕妇。大多数GDMGDM孕妇并不需要孕妇并不需要CGMSCGMS，不主张将，不主张将CGMSCGMS作为临床常规监作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。测糖尿
9、病孕妇血糖的手段。第5页/共19页妊娠期糖尿病的影响第6页/共19页对胎儿的影响巨大儿发生率高达25%40%胎儿宫内生长受限发生率达21%早产发生率15%25%胎儿畸形率6%8%第7页/共19页对新生儿的影响呼吸窘迫综合征发病率增加新生儿低血糖低钙低镁血症其他：高胆红素血症、红细胞增多症均较正常妊娠心生儿高第8页/共19页妊娠期监测HbAlcHbAlc水平的测定：水平的测定：HbAlcHbAlc反映取血前反映取血前2-32-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于制情况的良好指标，多用于GDMGDM初次评估。应用胰岛素治疗的
10、糖尿病孕妇，推荐每初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每22个月个月检测检测11次。次。尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。想时应及时监测尿酮体。尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平
11、，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。娠期常规监测手段。第9页/共19页妊娠期血糖控制目标GDMGDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h2h血糖值分别血糖值分别5.35.3、6.7mmol/L6.7mmol/L，特殊情况下可，特殊情况下可测餐后测餐后1h1h血糖血糖7.8mmol/L;7.8mmol/L;夜间血糖不低于夜间血糖不低于3.3mmol/L3.3mmol/L；妊娠期；妊娠期HbAlcHbAlc宜宜5.5%5.5%。PGDMPGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控
12、制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPGFPG宜控制在宜控制在3.3-5.6mmol/L3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖，餐后峰值血糖5.6-7.15.6-7.1mmol/Lmmol/L，HbAlc6.0%HbAlc265umol/L265umol/L），或肌酐清除率），或肌酐清除率50ml/(min50ml/(min1.73m2)1.73m2)时，妊时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DNDN肾功能正常者，肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理
13、想，对肾功能影响较小。如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。能够耐受运动
14、试验的水平。第11页/共19页妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，计划妊娠的糖尿血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5%HbAlc6.5%，使，使用胰岛素者用胰岛素者HbAlcHbAlc可可7%7%（BB级证据）。级证据）。第12页/共19页妊娠合并糖尿病的营养治疗早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。第13页/共19页妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗超短效
15、人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国SFDASFDA批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。血糖水平。短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min5-6min，故可用于抢救
16、，故可用于抢救DKADKA。中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDASFDA批准应
17、用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。餐前血糖。第14页/共19页妊娠合并糖尿病胰岛素应用胰岛素初始使用应从小剂量开始，胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8U/(kg.d)0.3-0.8U/(kg.d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d2-3d判断疗效，每次以增减判断疗效，每次以增减2-4U2-4U或不超过胰岛素每天用量的或不超过胰岛素每天用量的20%2
18、0%为宜，直至达到血糖控制目为宜，直至达到血糖控制目标。标。胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和SomogyiSomogyi现现象均可导致高血糖的发生。前象均可导致高血糖的发生。前22种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现SomogyiSomogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需
19、要量有不同程度的增加；妊娠娠32-3632-36周胰岛素需要量达高峰，妊娠周胰岛素需要量达高峰，妊娠3636周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。整胰岛素用量。第15页/共19页妊娠合并糖尿病的口服降糖药物目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDMGDM孕妇中应用的安全性和有孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这22种口服降糖药均未纳入我国妊种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。娠期治疗糖尿病的注册适应证。第16
20、页/共19页妊娠合并糖尿病的分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量4250g4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。指征。第17页/共19页THEEND第18页/共19页感谢您的观看。感谢您的观看。第19页/共19页