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1、会计学1营养支持的一般概念和方法营养支持的一般概念和方法 营养支持营养支持营养支持营养支持是维持与改善器官、组织、细胞是维持与改善器官、组织、细胞是维持与改善器官、组织、细胞是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施重要措施重要措施重要措施 营养支持营养支持营养支持营养支持已从过去单纯的营养补充，发展已从过去单纯的营养补充，发展已从过去单纯的营养补充，发展已从过去单纯的营养补充，发展到代谢支持、代谢调理以及营养药理学等到代谢支持、代谢调理以及营养药理
2、学等到代谢支持、代谢调理以及营养药理学等到代谢支持、代谢调理以及营养药理学等 营养支持营养支持营养支持营养支持被认为是二十世纪最后被认为是二十世纪最后被认为是二十世纪最后被认为是二十世纪最后1/41/4世纪世纪世纪世纪的一大医学发展的一大医学发展的一大医学发展的一大医学发展第1页/共31页禁食或饥饿时机体代谢变化禁食或饥饿时机体代谢变化 正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量7535KJ(1800Kcal),7535KJ(1800Kcal),由食物提供由食物提供由食物提供由食物提供 肝糖原约肝糖原约肝糖原约肝糖原约200g,200g,肌
3、糖原约肌糖原约肌糖原约肌糖原约300g300g 禁食早期每天蛋白质的糖异生，禁食早期每天蛋白质的糖异生，禁食早期每天蛋白质的糖异生，禁食早期每天蛋白质的糖异生，约需约需约需约需75g75g 中后期燃烧脂肪中后期燃烧脂肪中后期燃烧脂肪中后期燃烧脂肪第2页/共31页创伤或感染时机体代谢变化创伤或感染时机体代谢变化主要特点：能量代谢增高主要特点：能量代谢增高主要特点：能量代谢增高主要特点：能量代谢增高 蛋白质分解代谢加快蛋白质分解代谢加快蛋白质分解代谢加快蛋白质分解代谢加快 动用体内的能量储备动用体内的能量储备动用体内的能量储备动用体内的能量储备 糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱 水电代谢紊
4、乱水电代谢紊乱水电代谢紊乱水电代谢紊乱 负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡第3页/共31页患者营养状态的评定患者营养状态的评定无金标准，常用评价方法有：无金标准，常用评价方法有：无金标准，常用评价方法有：无金标准，常用评价方法有：人体测量人体测量人体测量人体测量 内脏蛋白测定内脏蛋白测定内脏蛋白测定内脏蛋白测定 免疫状态测定免疫状态测定免疫状态测定免疫状态测定 氮平衡测定氮平衡测定氮平衡测定氮平衡测定第4页/共31页人体测量：人体测量：身高与体重：身高与体重：身高与体重：身高与体重：国人标准体重、体表面积：国人标准体重、体表面积：国人标准体重、体表面积：国人标准体重、体表面积：男：体重（男：体重
5、（男：体重（男：体重（kgkg）=身高（身高（身高（身高（cmcm）-1000.9 -1000.9 或或或或 体重（体重（体重（体重（kgkg）=身高（身高（身高（身高（cmcm）-110-110 女：体重（女：体重（女：体重（女：体重（kgkg）=身高（身高（身高（身高（cmcm）-1000.85 -1000.85 或体重（或体重（或体重（或体重（kgkg）=身高（身高（身高（身高（cmcm）-110-110 0.00610.0061身高（身高（身高（身高（cmcm）0.01280.0128体体体体重（重（重（重（kgkg）0.15290.1529第5页/共31页 三头肌皮皱厚度上臂中部周长
6、三头肌皮皱厚度上臂中部周长三头肌皮皱厚度上臂中部周长三头肌皮皱厚度上臂中部周长 肌酐身高指数血清蛋白水平肌酐身高指数血清蛋白水平肌酐身高指数血清蛋白水平肌酐身高指数血清蛋白水平淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数 细胞免疫状态细胞免疫状态细胞免疫状态细胞免疫状态 氮平衡试验氮平衡试验氮平衡试验氮平衡试验第6页/共31页肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition EN）是指经胃肠道口服或通过管饲是指经胃肠道口服或通过管饲是指经胃肠道口服或通过管饲是指经胃肠道口服或通过管饲来提供各种营养素的营养支持方式来提供各种营养素的营养支持方式来提供各种营养素的营养支持方式来提供各种营养
7、素的营养支持方式第7页/共31页肠内营养的适应证：肠内营养的适应证：肠内营养的禁忌证：肠内营养的禁忌证：麻痹性或完全性肠梗阻麻痹性或完全性肠梗阻麻痹性或完全性肠梗阻麻痹性或完全性肠梗阻 难以控制的或严重的呕吐或和腹泻难以控制的或严重的呕吐或和腹泻难以控制的或严重的呕吐或和腹泻难以控制的或严重的呕吐或和腹泻 多发性肠瘘多发性肠瘘多发性肠瘘多发性肠瘘 严重腹腔感染严重腹腔感染严重腹腔感染严重腹腔感染 能经口进食获得足够营养者能经口进食获得足够营养者能经口进食获得足够营养者能经口进食获得足够营养者第8页/共31页肠内营养的优点：肠内营养的优点：第9页/共31页肠内营养的输注途径及制剂：肠内营养的输注
8、途径及制剂：途径：途径：途径：途径：制剂：完全膳食制剂：完全膳食制剂：完全膳食制剂：完全膳食 不完全膳食不完全膳食不完全膳食不完全膳食 特殊膳食特殊膳食特殊膳食特殊膳食第10页/共31页肠内营养的并发症及防治肠内营养的并发症及防治第11页/共31页胃肠外营养胃肠外营养（Parenteral Nutrition Parenteral Nutrition PNPN）全胃肠外营养全胃肠外营养（Total parenteral Total parenteral nutrition TPNnutrition TPN）：）：）：）：通过静脉途径以以氨基酸为主的通过静脉途径以以氨基酸为主的通过静脉途径以以氨
9、基酸为主的通过静脉途径以以氨基酸为主的 营营营营养合剂养合剂养合剂养合剂第12页/共31页胃肠外营养的适应证、禁忌证：胃肠外营养的适应证、禁忌证：第13页/共31页营养物的需要量及计算营养物的需要量及计算 能量：能量：能量：能量：25-40kcal/kg/d(25-40kcal/kg/d(本科教材为本科教材为本科教材为本科教材为40-45kcal/kg/d)40-45kcal/kg/d)氮量：氮量：氮量：氮量：0.15-4.0g/kg/d(0.15-4.0g/kg/d(本科教材为本科教材为本科教材为本科教材为0.2-0.4g/kg/d)0.2-0.4g/kg/d)氮（氮（氮（氮（g g）：能量
10、（）：能量（）：能量（）：能量（kcalkcal）=1=1：150-150-200kcal200kcal 第14页/共31页 非蛋白热卡占非蛋白热卡占非蛋白热卡占非蛋白热卡占85%85%以上，其中糖以上，其中糖以上，其中糖以上，其中糖50%-70%50%-70%，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪30%-70%30%-70%。氨基酸：含氮量氨基酸：含氮量氨基酸：含氮量氨基酸：含氮量16%16%，钾：氮钾：氮钾：氮钾：氮=5mmol:1g =5mmol:1g 镁：氮镁：氮镁：氮镁：氮=1mmol:1g =1mmol:1g 维生素维生素维生素维生素(如：如：如：如：soluvite,vitalipit)sol
11、uvite,vitalipit)、微量元素微量元素微量元素微量元素(如：如：如：如：addamel,pedel)addamel,pedel)电解质电解质电解质电解质 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/糖糖糖糖=1u/240g=1u/240g第15页/共31页营养液的配置：营养液的配置：采用采用采用采用“全合一全合一全合一全合一”（all in one all in one）的技）的技）的技）的技术术术术 配成全营养混合液（配成全营养混合液（配成全营养混合液（配成全营养混合液（total nutrient total nutrient admixture TNAadmixture TNA）第16页/共3
12、1页TNA的优点、缺点：的优点、缺点：第17页/共31页胃肠外营养（胃肠外营养（PN）的输注途径：）的输注途径：外周静脉：外周静脉：外周静脉：外周静脉：短期（一般短期（一般短期（一般短期（一般2 2周内）、总糖浓度小周内）、总糖浓度小周内）、总糖浓度小周内）、总糖浓度小于于于于10%10%中心（深）静脉：中心（深）静脉：中心（深）静脉：中心（深）静脉：长期（长者可达长期（长者可达长期（长者可达长期（长者可达6 6个月）、任何总个月）、任何总个月）、任何总个月）、任何总糖浓度糖浓度糖浓度糖浓度TNATNA第18页/共31页输注方式：输注方式：持续（持续（持续（持续（2424小时维持）小时维持）小
13、时维持）小时维持）循环输注循环输注循环输注循环输注 (均应严格控制速度均应严格控制速度均应严格控制速度均应严格控制速度)第19页/共31页中心（深）静脉的并发症及防治：中心（深）静脉的并发症及防治：第20页/共31页急诊深静脉穿刺的特点急诊深静脉穿刺的特点急诊深静脉穿刺的特点急诊深静脉穿刺的特点1 1操作比较困难，成功率相对较低：患者多操作比较困难，成功率相对较低：患者多操作比较困难，成功率相对较低：患者多操作比较困难，成功率相对较低：患者多有血容量不足，血管扁平，或燥动等有血容量不足，血管扁平，或燥动等有血容量不足，血管扁平，或燥动等有血容量不足，血管扁平，或燥动等2 2操作技术需求高，穿刺
14、路径可选性小：操操作技术需求高，穿刺路径可选性小：操操作技术需求高，穿刺路径可选性小：操操作技术需求高，穿刺路径可选性小：操作者往往根据病情选路径而非根据自己的操作者往往根据病情选路径而非根据自己的操作者往往根据病情选路径而非根据自己的操作者往往根据病情选路径而非根据自己的操作熟练程度作熟练程度作熟练程度作熟练程度 ，故要求急诊科医生熟练掌握各，故要求急诊科医生熟练掌握各，故要求急诊科医生熟练掌握各，故要求急诊科医生熟练掌握各路径穿刺技术路径穿刺技术路径穿刺技术路径穿刺技术3 3并发症较多：并发症较多：并发症较多：并发症较多：病史采集难以全面，操作多病史采集难以全面，操作多病史采集难以全面，操
15、作多病史采集难以全面，操作多在紧急抢救情况下完成在紧急抢救情况下完成在紧急抢救情况下完成在紧急抢救情况下完成第21页/共31页深静脉穿刺的并发症深静脉穿刺的并发症手术操作引起的并发症：手术操作引起的并发症：手术操作引起的并发症：手术操作引起的并发症：1 1 出血、血肿形成局出血、血肿形成局出血、血肿形成局出血、血肿形成局2 2 胸、血胸胸、血胸胸、血胸胸、血胸 、乳糜胸、乳糜胸、乳糜胸、乳糜胸3 3 子打折或破裂、折断、内脱落子打折或破裂、折断、内脱落子打折或破裂、折断、内脱落子打折或破裂、折断、内脱落4 4 近动脉、神经、器官损伤近动脉、神经、器官损伤近动脉、神经、器官损伤近动脉、神经、器官
16、损伤第22页/共31页抢救、治疗引起的并发症抢救、治疗引起的并发症：1 1 管子外脱落管子外脱落管子外脱落管子外脱落2 2 水胸水胸水胸水胸3 3 管子打折或破裂、折断、内脱落管子打折或破裂、折断、内脱落管子打折或破裂、折断、内脱落管子打折或破裂、折断、内脱落4 4 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞第23页/共31页5 5 血栓形成、血栓栓塞血栓形成、血栓栓塞血栓形成、血栓栓塞血栓形成、血栓栓塞6 6 局部感染、发热、甚至败血症局部感染、发热、甚至败血症局部感染、发热、甚至败血症局部感染、发热、甚至败血症7 7 其它：如其它：如其它：如其它：如TPNTPN、PNPN时可出现溶质性利时可出现溶质
17、性利时可出现溶质性利时可出现溶质性利尿、高渗性非酮性昏迷、血磷过低等尿、高渗性非酮性昏迷、血磷过低等尿、高渗性非酮性昏迷、血磷过低等尿、高渗性非酮性昏迷、血磷过低等第24页/共31页手术前、后处理手术前、后处理手术前、后处理手术前、后处理1 1术前应将穿刺置管的必要性和可能出现的术前应将穿刺置管的必要性和可能出现的术前应将穿刺置管的必要性和可能出现的术前应将穿刺置管的必要性和可能出现的并发症向家属或患者交代，最好签名，以取得并发症向家属或患者交代，最好签名，以取得并发症向家属或患者交代，最好签名，以取得并发症向家属或患者交代，最好签名，以取得患方理解、主持和配合患方理解、主持和配合患方理解、主
18、持和配合患方理解、主持和配合2 2术毕医生应开医嘱：术毕医生应开医嘱：术毕医生应开医嘱：术毕医生应开医嘱：“按按按按XXXXXX静脉穿刺置静脉穿刺置静脉穿刺置静脉穿刺置管护理管护理管护理管护理”第25页/共31页3 3密切观察病人生命体征及有无并发症密切观察病人生命体征及有无并发症密切观察病人生命体征及有无并发症密切观察病人生命体征及有无并发症4 4局部有无出血、血肿形成，必要时用砂袋局部有无出血、血肿形成，必要时用砂袋局部有无出血、血肿形成，必要时用砂袋局部有无出血、血肿形成，必要时用砂袋压迫或加压包扎压迫或加压包扎压迫或加压包扎压迫或加压包扎5 5每日或隔日局部常规换药并更换敷料每日或隔日
19、局部常规换药并更换敷料每日或隔日局部常规换药并更换敷料每日或隔日局部常规换药并更换敷料第26页/共31页6 6补液毕，用肝素锁上紧末端，消毒后再注补液毕，用肝素锁上紧末端，消毒后再注补液毕，用肝素锁上紧末端，消毒后再注补液毕，用肝素锁上紧末端，消毒后再注入肝素稀释液或生理盐水入肝素稀释液或生理盐水入肝素稀释液或生理盐水入肝素稀释液或生理盐水1.01.5ml1.01.5ml，使管充，使管充，使管充，使管充盈，并用敷料包扎盈，并用敷料包扎盈，并用敷料包扎盈，并用敷料包扎7 7肝素锁：可重复使用、反复穿刺，但不宜肝素锁：可重复使用、反复穿刺，但不宜肝素锁：可重复使用、反复穿刺，但不宜肝素锁：可重复使
20、用、反复穿刺，但不宜过多，否则会漏，致血栓形成过多，否则会漏，致血栓形成过多，否则会漏，致血栓形成过多，否则会漏，致血栓形成8 8导管血栓形成的处理：只准用注射器朝外导管血栓形成的处理：只准用注射器朝外导管血栓形成的处理：只准用注射器朝外导管血栓形成的处理：只准用注射器朝外抽吸，切忌向内挤压，以免血栓栓塞，必要抽吸，切忌向内挤压，以免血栓栓塞，必要抽吸，切忌向内挤压，以免血栓栓塞，必要抽吸，切忌向内挤压，以免血栓栓塞，必要时拔管、重新置管时拔管、重新置管时拔管、重新置管时拔管、重新置管第27页/共31页8 8持续高热、败血症、管子破裂等并发症：持续高热、败血症、管子破裂等并发症：持续高热、败血
21、症、管子破裂等并发症：持续高热、败血症、管子破裂等并发症：应拨除导管、酌情剪下最末一段导管应拨除导管、酌情剪下最末一段导管应拨除导管、酌情剪下最末一段导管应拨除导管、酌情剪下最末一段导管（12cm12cm）送细菌培养）送细菌培养）送细菌培养）送细菌培养1010其它：如其它：如其它：如其它：如TPNTPN者，应严格按者，应严格按者，应严格按者，应严格按TPNTPN操作操作操作操作及护理及护理及护理及护理1111置管时间：国内报道最长放置置管时间：国内报道最长放置置管时间：国内报道最长放置置管时间：国内报道最长放置6 6个月个月个月个月 第28页/共31页TPN、PN其他注意事项：其他注意事项：其
22、他注意事项：其他注意事项：准确记录准确记录准确记录准确记录2424小时出入量，最初数日要定小时出入量，最初数日要定小时出入量，最初数日要定小时出入量，最初数日要定期复查血糖、尿糖期复查血糖、尿糖期复查血糖、尿糖期复查血糖、尿糖 要定期复查生化、肝、肾等重要脏器功要定期复查生化、肝、肾等重要脏器功要定期复查生化、肝、肾等重要脏器功要定期复查生化、肝、肾等重要脏器功能能能能 要注意微量元素的监测要注意微量元素的监测要注意微量元素的监测要注意微量元素的监测 补液速度要恒定、不宜太快补液速度要恒定、不宜太快补液速度要恒定、不宜太快补液速度要恒定、不宜太快 深静脉只用于深静脉只用于深静脉只用于深静脉只用于PNPN、TPNTPN，给药、输血等，给药、输血等，给药、输血等，给药、输血等另用通道另用通道另用通道另用通道 要严密观察病情，及时发现并予纠正要严密观察病情，及时发现并予纠正要严密观察病情，及时发现并予纠正要严密观察病情，及时发现并予纠正第29页/共31页Thank you!第30页/共31页