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1、 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病（慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKDchronic kidney disease,CKD）是指：）是指：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 3个月，伴或不个月，伴或不伴有肾小球滤过率（伴有肾小球滤过率（GFRGFR）下降，临床上表现为肾脏）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）查异常）GFR GFR60ml/60ml/（min1.73mmin1.73m2 2），），3 3个月，有或无肾个月，有或无肾脏
2、损伤证据。脏损伤证据。慢性肾脏病慢性肾脏病 慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 GFRGFR（ml/min1.73mml/min1.73m2 2）1 90 1 90 2 6089 2 6089 3 3059 3 3059 4 1529 4 1529 5 5 1515或透析或透析定义定义慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF）是指）是指CKDCKD进行性进展导致肾脏慢性进行性损害，引起肾单进行性进展导致肾脏慢性进行性损害，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，使其不能维持基本功能，位和肾功能不可逆地丧失，使其不能
3、维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，同转归，CRFCRF常常进展为终末期肾病（常常进展为终末期肾病（end-stage end-stage renal diseaserenal disease，ESRDESRD），），CRFCRF晚期称为尿毒症晚期称为尿毒症（uremiauremia）。）。病因病因各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性
4、各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭，包括：肾小球肾炎、肾小管间质性肾衰竭，包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、慢性尿路梗阻、结缔疾病、肾血管性疾病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性肾损害、代谢性疾病、先组织疾病、感染性肾损害、代谢性疾病、先天性和遗传性肾脏疾病等。天性和遗传性肾脏疾病等。我国以我国以IgAIgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼多见，其次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎疮性肾炎慢性肾盂肾炎、多囊肾等。近年慢性肾盂肾炎、多囊肾等。近年糖尿病肾病、高血压肾病的发病率有明显的糖尿病肾病、高血
5、压肾病的发病率有明显的升高。升高。发病机制发病机制1 1、CKDCKD进展的共同机制进展的共同机制肾小球血流动力学改变：各种原因导致肾单肾小球血流动力学改变：各种原因导致肾单位减少到一定程度，残存肾单位出现代偿，位减少到一定程度，残存肾单位出现代偿，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，单个肾单位的肾小球滤过率相应增高，造成单个肾单位的肾小球滤过率相应增高，造成肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过（肾小球内（肾小球内“三高三高”）。）。发病机制发病机制 肾小球内肾小球内“三高三高”可引起可引起肾小球上皮细肾小球上皮细
6、胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化小球肥大，继而发生硬化肾小球内皮细胞肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化损害肾小球而促进硬化肾小球基膜通透性肾小球基膜通透性增加，使蛋白尿增加，大量大中分子蛋白进增加，使蛋白尿增加，大量大中分子蛋白进入肾小管，形成管型可发生梗阻，造成肾小入肾小管，形成管型可发生梗阻，造成肾小管损伤。同时小管内的粘蛋白可进入肾脏间管损伤。同时小管内的粘蛋白可进入肾脏间质启动间质炎症反应，导致细胞增殖，促使质启动间质炎症反应，导致细胞增殖，促使
7、肾单位功能受损和肾小球硬化。肾单位功能受损和肾小球硬化。发病机制发病机制蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria）的损伤作用：）的损伤作用：肾小肾小管上皮细胞溶酶体破裂管上皮细胞溶酶体破裂肾小管细胞合成和肾小管细胞合成和释放有化学趋化作用的脂质，引起炎性细胞释放有化学趋化作用的脂质，引起炎性细胞浸润，释放细胞因子浸润，释放细胞因子与远端肾小管产生的与远端肾小管产生的Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白相互反应阻塞肾小管蛋白相互反应阻塞肾小管活活化补体化补体刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子产生致纤维化因子。发病机
8、制发病机制肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（renin-renin-angiotensin-aldosterone system,RAASangiotensin-aldosterone system,RAAS）：）：肾脏富含肾素肾脏富含肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统成分，醛固酮系统成分，血管紧张素血管紧张素（AngAng）的含量比血液循环中）的含量比血液循环中高高10001000倍，在肾衰进行性恶化中起着重要作倍，在肾衰进行性恶化中起着重要作用。在肾小球内用。在肾小球内“三高三高”时，肾素、血管紧时，肾素、血管紧张素轴的活性增高，张素轴的活性增高，AngAng是强
9、有力的血管是强有力的血管收缩物质，全身循环收缩物质，全身循环AngAng增多以及肾脏局部增多以及肾脏局部AngAng增多，均可导致肾小球毛细血管压力增增多，均可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。发病机制发病机制 Ang还有下列作用还有下列作用参与细胞外基质参与细胞外基质（ECM）合成，）合成，ECM的过度蓄积则会发生的过度蓄积则会发生肾小球硬化肾小球硬化 Ang会增加转化生长因子会增加转化生长因子11（TGF-1TGF-1）、血小板衍生生长因子）、血小板衍生生长因子（PDGFPDGF）、白细胞介素）、白细胞介素-6-6（IL-
10、6IL-6）、血小板）、血小板活化因子（活化因子（PAFPAF）、血栓素）、血栓素A2A2（TXA2TXA2）等生长）等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，促使因子、炎症因子和纤维化因子的表达，促使发生肾小球硬化。发生肾小球硬化。Ang使肾小球毛细血管血压增高，引起肾小使肾小球毛细血管血压增高，引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细胞将其吸收后，可引起肾小管损害、曲小管细胞将其吸收后，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。发病机制发病机制脂质代谢紊乱：脂蛋白沉积于系膜细胞中，导致系脂
11、质代谢紊乱：脂蛋白沉积于系膜细胞中，导致系膜细胞增殖和基质增多，促进肾小球硬化。同时脂质膜细胞增殖和基质增多，促进肾小球硬化。同时脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，这些单核巨噬细胞可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，这些单核巨噬细胞吞噬脂质后变成泡沫细胞，可释放一系列细胞因子和吞噬脂质后变成泡沫细胞，可释放一系列细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化。炎性介质，导致肾小球硬化。发病机制发病机制血压升高：高血压增加肾小球内毛细血管压力，引血压升高：高血压增加肾小球内毛细血管压力，引起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，促进肾小球硬化。起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，促进肾小球硬化。饮食中蛋白质负荷：加重肾小球高
12、滤过状态，促进饮食中蛋白质负荷：加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化；增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作肾小球硬化；增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用。用。发病机制发病机制肾小管间质损伤：引起肾小管间质损伤：引起肾小管萎缩产生无小管肾肾小管萎缩产生无小管肾小球，导致肾小球萎缩小球，导致肾小球萎缩肾小管周围毛细血管床减少肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，导致肾小球硬化引起肾小球毛细血管内压升高，导致肾小球硬化浸浸润的炎性细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因润的炎性细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子加重肾组织炎症和纤维化子加重肾组织炎症和纤维化肾小管上皮细胞在各种肾小管
13、上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化而促进肾组织纤维化引发肾小管重吸收、分泌和排引发肾小管重吸收、分泌和排泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过率降低。泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过率降低。发病机制发病机制2、尿毒症症状的发生机制、尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：慢性肾衰竭时，体内有尿毒症毒素：慢性肾衰竭时，体内有200种以上的物种以上的物质水平比正常人高，其中质水平比正常人高，其中20余种具有明确毒性作余种具有明确毒性作用。所谓尿毒症毒素，实际上是指肾衰竭患者体用。所谓尿毒症毒素，实际上是指肾衰竭患者体液中浓
14、度明显增高、并与尿毒症代谢紊乱或临床液中浓度明显增高、并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质。表现密切相关的某些物质。发病机制发病机制尿毒症毒素包括：尿毒症毒素包括：1.小分子物质（分子量小分子物质（分子量 500D）：）：如胍类如胍类 尿素尿素 尿酸尿酸 胺类和吲哚类等蛋白质的代谢胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物废物 2.中分子物质（分子量中分子物质（分子量50010000D）：包括）：包括潴留过多的激素如甲状旁腺素以及多肽等潴留过多的激素如甲状旁腺素以及多肽等 3.大分子大分子物质（分子量物质（分子量 10000D）：如生长激素）：如生长激素 胰升糖素胰升糖素 2 2微球蛋白微球蛋白
15、 溶菌酶等。溶菌酶等。发病机制病机制蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有尿蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有尿素和胍类，血浆内尿素浓度很高时则出现乏素和胍类，血浆内尿素浓度很高时则出现乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向，高浓度力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向，高浓度尿素不仅影响血小板凝聚，抑制心肌功能，尿素不仅影响血小板凝聚，抑制心肌功能，而且对肝脑代谢也有毒性作用。而且对肝脑代谢也有毒性作用。细菌代谢产物：肠道细菌可合成多种尿毒症细菌代谢产物：肠道细菌可合成多种尿毒症毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。芳香族毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。芳香族胺可能与尿毒症脑病有关，精胺等小分子多胺可能与尿毒症
16、脑病有关，精胺等小分子多胺可能与厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。胺可能与厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。发病机制发病机制中分子物质：指分子量中分子物质：指分子量50010000D的物质，中分的物质，中分子物质增加可能与尿毒症周围神经病变、脂质代谢紊子物质增加可能与尿毒症周围神经病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症的发生有关。乱、肾性骨病和心血管并发症的发生有关。其他：铝升高与肾性骨病和精神异常有关，锌缺乏其他：铝升高与肾性骨病和精神异常有关，锌缺乏可能与尿毒症时睾丸萎缩及食欲异常有关。可能与尿毒症时睾丸萎缩及食欲异常有关。发病机制病机制营养与代谢失调：尿毒症时蛋白质降解增加而合成营养与代谢失
17、调：尿毒症时蛋白质降解增加而合成减少，加上摄入量不够及胃肠道功能障碍，可导致营减少，加上摄入量不够及胃肠道功能障碍，可导致营养不良。营养不良与尿毒症贫血、心血管并发症的发养不良。营养不良与尿毒症贫血、心血管并发症的发生密切相关，体内免疫球蛋白降低易并发感染。生密切相关，体内免疫球蛋白降低易并发感染。内分泌异常：贫血与促红细胞生成素产生减少有关；内分泌异常：贫血与促红细胞生成素产生减少有关；肾性骨病与肾性骨病与1,25(OH)2D3和和PTH有关；葡萄糖耐量有关；葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关等。降低与胰岛素抵抗有关等。发病机制病机制矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内矫枉失衡学说：由于
18、肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这些平衡失调，机体内可代谢失衡，为了适应和矫正这些平衡失调，机体内可出现一系列动态变化，这种动态变化可导致新的不平出现一系列动态变化，这种动态变化可导致新的不平衡和机体损害，这就是矫枉失衡衡和机体损害，这就是矫枉失衡。临床表床表现慢性肾衰竭早期临床上常无尿毒症症状，仅有肌酐清慢性肾衰竭早期临床上常无尿毒症症状，仅有肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐不高，病人可有原发病的除率下降，血尿素氮、肌酐不高，病人可有原发病的症状和体征。此时某些应激可使肾功能急剧恶化，出症状和体征。此时某些应激可使肾功能急剧恶化，出现尿毒症症状，一旦应激因素去除，临床上又可恢
19、复现尿毒症症状，一旦应激因素去除，临床上又可恢复至代偿期。若原发病未有效控制，病情可进一步发展，至代偿期。若原发病未有效控制，病情可进一步发展，尿毒症症状就会逐渐表现出来，尿毒症可累及全身各尿毒症症状就会逐渐表现出来，尿毒症可累及全身各个脏器和组织个脏器和组织。临床表床表现一一.胃肠道：首发症状常为食欲不振胃肠道：首发症状常为食欲不振 恶心恶心 呕吐，晚呕吐，晚期口中可有尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、食管炎、胃期口中可有尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、食管炎、胃炎、十二指肠炎。部分患者可有胃或十二指肠溃疡，炎、十二指肠炎。部分患者可有胃或十二指肠溃疡，出现消化道出血等。胃肠道症状主要由尿素等代谢产出现消
20、化道出血等。胃肠道症状主要由尿素等代谢产物对粘膜刺激所致。物对粘膜刺激所致。临床表床表现二二.心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因死因 高血压（高血压（hypertension）:大部分患者有大部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。高血压多是由于钠水潴留，即容量依赖型高高血压多是由于钠水潴留，即容量依赖型高血压，也可因为肾素血压，也可因为肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮活醛固酮活性升高，称为肾素依赖型高血压。使用性升高，称为肾素依赖型高血压。使用EPO、环孢素等药物也可引起高血压。长期高血压环孢素等药物也
21、可引起高血压。长期高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心脏扩大、可引起动脉硬化、左心室肥大、心脏扩大、心律失常和心力衰竭，严重者可出现脑溢血。心律失常和心力衰竭，严重者可出现脑溢血。临床表床表现2.左心室肥大：是慢性肾衰患者最常见、最危险的心血左心室肥大：是慢性肾衰患者最常见、最危险的心血管并发症和死亡原因。其发生与长期高血压、容量负管并发症和死亡原因。其发生与长期高血压、容量负荷过重和贫血有关，动静脉吻合术引起的心输出量增荷过重和贫血有关，动静脉吻合术引起的心输出量增加也加重了左心室负担。加也加重了左心室负担。3.动脉粥样硬化：主要是由高脂血症和高血压所致，可动脉粥样硬化：主要是由高脂血症和高
22、血压所致，可表现为冠状动脉、脑动脉及全身动脉粥样硬化，冠心表现为冠状动脉、脑动脉及全身动脉粥样硬化，冠心病是主要死亡原因之一。病是主要死亡原因之一。临床表床表现4.心包炎心包炎:尿毒症患者心包炎的发生率超过尿毒症患者心包炎的发生率超过50%，与尿，与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染等毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染等有关。左侧胸痛并随体位改变或呼吸加重是心包炎初有关。左侧胸痛并随体位改变或呼吸加重是心包炎初期的唯一表现，此时心包内仅有少量积液，常有心包期的唯一表现，此时心包内仅有少量积液，常有心包摩擦音和心包摩擦感，如病情进一步发展，可出现大摩擦音和心包摩擦感，如病情
23、进一步发展，可出现大量心包积液甚至心包填塞，出现血压降低、脉压差缩量心包积液甚至心包填塞，出现血压降低、脉压差缩小及急性循环衰竭表现。小及急性循环衰竭表现。临床表床表现5.心力衰竭（心力衰竭（heart failure）：是常见死亡原因之一，）：是常见死亡原因之一，与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒和缺氧等有关，与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒和缺氧等有关，亦有部分病例与尿毒症心肌病有关，可表现为心脏扩亦有部分病例与尿毒症心肌病有关，可表现为心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。临床表床表现三三.血液系统血液系统贫血（贫血（anemia）:是是CKD
24、患者常见的临床表现，患者常见的临床表现，CKD病程的不同阶段可以合并不同程度的贫血，病病程的不同阶段可以合并不同程度的贫血，病因包括因包括肾脏生成促红细胞生成素（肾脏生成促红细胞生成素（Epo）减少）减少营养不良性贫血，其中以缺铁性贫血最常见营养不良性贫血，其中以缺铁性贫血最常见消化道消化道出血、血透失血和频繁抽血化验出血、血透失血和频繁抽血化验红细胞生存时间缩红细胞生存时间缩短短尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造血障尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造血障碍碍合并血液系统肿瘤合并血液系统肿瘤临床表床表现注意以下几点：注意以下几点：在早期在早期CKD患者营养不良性贫血患者营养不良性贫血更
25、为常见更为常见肾性贫血是指除外其他贫血原因，血清肌肾性贫血是指除外其他贫血原因，血清肌酐酐176mol/L的的CKD患者合并的贫血，肾性贫血患者合并的贫血，肾性贫血的程度与肾功能损害的程度呈正相关的程度与肾功能损害的程度呈正相关合并肾间质病合并肾间质病变的变的CKD患者更易早期出现贫血，且贫血程度较重患者更易早期出现贫血，且贫血程度较重与肾功能损害程度不平行的中重度贫血要积极查找与肾功能损害程度不平行的中重度贫血要积极查找病因，注意是否合并血液系统疾病。病因，注意是否合并血液系统疾病。临床表床表现出血倾向出血倾向:可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出
26、血等，严重时可有脑出血。出血倾向与血小消化道出血等，严重时可有脑出血。出血倾向与血小板数量减少和血小板功能异常有关。板数量减少和血小板功能异常有关。白细胞异常白细胞异常:白细胞可减少，趋化、吞噬和杀菌能力白细胞可减少，趋化、吞噬和杀菌能力可减弱，易发生感染。可减弱，易发生感染。临床表床表现四四.呼吸系统呼吸系统:肺活量减低，肺功能受损，酸中毒呼吸，肺活量减低，肺功能受损，酸中毒呼吸，肺水肿，尿毒症性肺炎、胸膜炎等表现。肺水肿，尿毒症性肺炎、胸膜炎等表现。临床表床表现五.神经、肌肉表现神经、肌肉表现:神经系统异常多见，包括神经系统异常多见，包括中枢及周围神经病变。其发病与尿毒症毒素中枢及周围神经
27、病变。其发病与尿毒症毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液渗透压改变以及精神刺激等有关。中枢神经渗透压改变以及精神刺激等有关。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，表现为淡漠、疲系统异常称为尿毒症脑病，表现为淡漠、疲乏、失眠、注意力不集中、性格改变、记忆乏、失眠、注意力不集中、性格改变、记忆力减退、抑郁、躁狂、焦虑、幻觉、精神错力减退、抑郁、躁狂、焦虑、幻觉、精神错乱等精神症状，严重者出现木僵、抽搐和扑乱等精神症状，严重者出现木僵、抽搐和扑击样震颤，进一步发展可出现癫痫发作和昏击样震颤，进一步发展可出现癫痫发作和昏迷。迷。临床表床表现周围神经病变常有下肢感觉
28、异常，下肢远端周围神经病变常有下肢感觉异常，下肢远端肢体麻木、烧灼感、疼痛感、蚁走感、不宁肢体麻木、烧灼感、疼痛感、蚁走感、不宁腿综合征。深反射迟钝或消失，肌肉无力、腿综合征。深反射迟钝或消失，肌肉无力、肌萎缩、多发性肌炎等表现。长期血透患者肌萎缩、多发性肌炎等表现。长期血透患者有些会发生透析性痴呆有些会发生透析性痴呆,与透析用水铝含量过与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。初透析者可发生透析失多而致铝中毒有关。初透析者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内外液间渗透压失衡，引起颅内压导致细胞内外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水
29、肿所致，患者可有恶心、呕吐、增加和脑水肿所致，患者可有恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥。头痛，严重者可出现惊厥。临床表床表现六六.皮肤表现：皮肤瘙痒是常见症状皮肤表现：皮肤瘙痒是常见症状,可能与继发性甲可能与继发性甲旁亢和皮下组织钙化有关。尿毒症患者面部肤色常较旁亢和皮下组织钙化有关。尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素结深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素结晶在皮肤表面沉积形成尿素霜。晶在皮肤表面沉积形成尿素霜。临床表床表现七七.骨骼系统表现：肾性骨病，是指尿毒症时骨骼系统表现：肾性骨病，是指尿毒症时骨骼改变的总称，可引起骨痛、行走不便和骨骼改变的总称
30、，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。早期诊断依靠骨活检自发性骨折。早期诊断依靠骨活检,各型往往各型往往混合存在，分为混合存在，分为1.高转化性骨病：临床表现为纤维囊性骨炎，高转化性骨病：临床表现为纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松和骨硬化，可伴有骨质疏松和骨硬化，PTH水平升高是水平升高是其特点。其特点。2.低转化性骨病：早期表现为骨软化症，逐渐低转化性骨病：早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。发生除维生素发展为无力型骨病。发生除维生素D缺乏所缺乏所致外，与铝中毒关系更为密切。对甲状旁腺致外，与铝中毒关系更为密切。对甲状旁腺功能亢进治疗过度、服用过量的钙和维生素功能亢进治疗过度、服用过量的钙和
31、维生素D可引起再生不良性肾性骨营养不良，可引起再生不良性肾性骨营养不良，PTH水平较低是其临床特点。水平较低是其临床特点。临床表床表现八八.内分泌代谢紊乱：感染时有些患者可发生肾上腺皮内分泌代谢紊乱：感染时有些患者可发生肾上腺皮质功能不全。肾素可正常或升高，质功能不全。肾素可正常或升高，Epo降低降低,骨化三骨化三醇降低。肾是多种激素的降解场所醇降低。肾是多种激素的降解场所,如胰岛素如胰岛素 胰升胰升糖素、甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长。性功能糖素、甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长。性功能障碍，女患者的雌激素水平降低，性欲差，肾衰晚期障碍，女患者的雌激素水平降低，性欲差，肾衰晚期可闭经、不孕
32、，即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率可闭经、不孕，即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高；男性患者性欲缺乏和阳痿，睾丸素水平下降，精高；男性患者性欲缺乏和阳痿，睾丸素水平下降，精液减少，精子数减少，精子活动力差。液减少，精子数减少，精子活动力差。临床表床表现九九.感染（感染（infection）：易并发感染，与机体免疫功）：易并发感染，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。临床常见的感染部能低下、白细胞功能异常等有关。临床常见的感染部位为呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。透析患者可发生位为呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。透析患者可发生内瘘感染、腹膜炎、肝炎病毒感染等。是内瘘感染、腹膜炎、肝炎病毒感染等。是
33、CKD患者患者重要的死亡原因重要的死亡原因。临床表床表现十十.代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosis）：）：酸性代酸性代谢产物如磷酸、硫酸等潴留谢产物如磷酸、硫酸等潴留,肾小管分泌肾小管分泌H+功能缺陷功能缺陷和肾小管制造和肾小管制造NH4+的能力差，造成血阴离子间隙增的能力差，造成血阴离子间隙增加，血加，血HCO3-浓度下降。如浓度下降。如HCO3-13.5mmol/L，可有较明显症状，如食欲不振、恶心、呕吐、虚弱无可有较明显症状，如食欲不振、恶心、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，头痛、躁动不安，严重者可昏迷、心力、呼吸深长，头痛、躁动不安，严重者可昏迷、心力衰竭或血压下
34、降。力衰竭或血压下降。临床表床表现十一十一.水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调1.水水失水：慢性肾衰竭病人继发感染、发热、呕吐、失水：慢性肾衰竭病人继发感染、发热、呕吐、腹泻时，易引起水丢失，如未及时补充，可导致有效腹泻时，易引起水丢失，如未及时补充，可导致有效循环容量不足，加速肾小球滤过率下降，使尿毒症症循环容量不足，加速肾小球滤过率下降，使尿毒症症状进一步恶化。状进一步恶化。水过多：由于肾脏水平衡的调节能水过多：由于肾脏水平衡的调节能力丧失所致，如果补充水分过多，更易出现水潴留，力丧失所致，如果补充水分过多，更易出现水潴留，导致水肿、高血压、心力衰竭等，严重者可出现肺水导致水肿、高血压、
35、心力衰竭等，严重者可出现肺水肿和脑水肿。肿和脑水肿。临床表床表现2.钠钠失钠：慢性肾衰时肾小管功能受损，尿钠排泄增失钠：慢性肾衰时肾小管功能受损，尿钠排泄增多，造成细胞外容量减少，出现低钠血症和低血压，多，造成细胞外容量减少，出现低钠血症和低血压，引起失钠性肾病和肾功能进一步恶化。引起失钠性肾病和肾功能进一步恶化。钠潴留：慢钠潴留：慢性肾衰时肾小管钠排泄受损，使钠潴留，细胞外容量性肾衰时肾小管钠排泄受损，使钠潴留，细胞外容量过多，表现为血压增高、外周性水肿，严重时导致肺过多，表现为血压增高、外周性水肿，严重时导致肺水肿和充血性心力衰竭。水肿和充血性心力衰竭。临床表床表现3.钾钾高钾血症（高钾血
36、症（hyperkalemia）：高钾血症主）：高钾血症主要由于要由于少尿少尿肾排泄受损肾排泄受损应用抑制肾排钾的应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI等等 摄入钾摄入钾增加或输库存血增加或输库存血代谢性酸中毒代谢性酸中毒高分解代谢因高分解代谢因素素 高钾血症可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，高钾血症可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。低钾血症（低钾血症（hypokalemia）：使用利尿剂、饮）：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可
37、发生低钾血症。临床表床表现4.钙钙低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和骨化三醇不足等原因可导致低钙血症。低钙是使碍和骨化三醇不足等原因可导致低钙血症。低钙是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）增加的主要因）增加的主要因素。素。高钙血症：少部分患者由于甲状旁腺增生，高钙血症：少部分患者由于甲状旁腺增生，持续释放甲状旁腺激素，出现高钙血症。持续释放甲状旁腺激素，出现高钙血症。5.磷：当健存肾单位进行性减少，肾排磷随之减少，血磷：当健存肾单位进行性减少，肾排磷随之减少，血磷浓度逐渐升高。高磷血症是肾性骨病发生的重要原磷浓度
38、逐渐升高。高磷血症是肾性骨病发生的重要原因之一因之一。临床表床表现 血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，造成血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，造成血钙降低；此外血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化血钙降低；此外血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，其不足三醇，骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，其不足会使血钙浓度降低。及早防止血磷浓度升高，有利于会使血钙浓度降低。及早防止血磷浓度升高，有利于防止继发性甲状旁腺功能亢进症。防止继发性甲状旁腺功能亢进症。临床表床表现6.镁：可轻度升高，当服用含镁制剂时可出现高镁血症，镁：可轻度升高，当服用含镁制剂时可出现高
39、镁血症，大部分患者常无临床症状。大部分患者常无临床症状。7.铝：铝蓄积与脑病有关，也可导致小细胞性贫血。铝铝：铝蓄积与脑病有关，也可导致小细胞性贫血。铝的蓄积与长期摄入含铝制剂和血液透析用水的铝含量的蓄积与长期摄入含铝制剂和血液透析用水的铝含量过高有关过高有关。实验室室检查一.血常规检查：可表现为正细胞、正色素性血常规检查：可表现为正细胞、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重。酸中毒和贫血，并随肾功能的减退而加重。酸中毒和感染时可使白细胞数增高，血小板数正常或感染时可使白细胞数增高，血小板数正常或偏低。偏低。二二.尿液检查：尿渗透压降低，比重较低，严尿液检查：尿渗透压降低，比重较低，严重时出现
40、等渗尿或等比重尿；尿量减少，甚重时出现等渗尿或等比重尿；尿量减少，甚至无尿；尿蛋白量随原发病和尿量多少而不至无尿；尿蛋白量随原发病和尿量多少而不同，肾衰竭晚期尿蛋白反而减少；尿沉渣检同，肾衰竭晚期尿蛋白反而减少；尿沉渣检查发现蜡样管型有助于慢性肾衰的诊断。查发现蜡样管型有助于慢性肾衰的诊断。实验室室检查三.肾功能检查：对肾功能检查：对CKD患者均需要做肾小球滤过率患者均需要做肾小球滤过率的评估。的评估。临床科研工作经常采用菊粉清除率和放射临床科研工作经常采用菊粉清除率和放射性同位素性同位素临床上常用的是血清肌酐（临床上常用的是血清肌酐（SCr）和内生）和内生肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr）应用
41、应用MDRD公式或公式或Cockcroft-Cault公式公式CKD-EPI公式是目前推公式是目前推荐的评估肾功能的精确方法荐的评估肾功能的精确方法实验室室检查四.血生化检查：血浆蛋白降低，其中白蛋白降低常较血生化检查：血浆蛋白降低，其中白蛋白降低常较明显，血钙降低，碳酸氢盐水平降低，血磷升高，血明显，血钙降低，碳酸氢盐水平降低，血磷升高，血钾血钠随病情而定钾血钠随病情而定。特殊特殊检查影像学检查：影像学检查：双侧肾脏对称性缩小支持双侧肾脏对称性缩小支持CKD所致慢性肾衰竭的诊断所致慢性肾衰竭的诊断如果肾脏大小如果肾脏大小正常或增大则提示急性肾损伤，或者是多囊正常或增大则提示急性肾损伤，或者是
42、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病导肾、淀粉样变、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病导致的慢性肾衰竭致的慢性肾衰竭双侧肾脏不对称提示单侧双侧肾脏不对称提示单侧肾或尿路发育异常，或是慢性肾血管疾病。肾或尿路发育异常，或是慢性肾血管疾病。肾活检：对于肾脏大小接近正常的肾活检：对于肾脏大小接近正常的CKD患者患者行肾活检，对于明确原发病因，选择治疗方行肾活检，对于明确原发病因，选择治疗方案具有重要意义案具有重要意义。诊断断 1.明确明确CKD的存在的存在 须注意以下问题：须注意以下问题：尿成分异常并非都存在肾脏尿成分异常并非都存在肾脏疾病疾病将肾囊肿、肾脏肿瘤、先天性单侧肾脏诊断为将肾囊肿、肾脏肿瘤、先天
43、性单侧肾脏诊断为CKD临床意义不大临床意义不大2.除外急性肾脏病变：对于既往无病史，也没有实验室除外急性肾脏病变：对于既往无病史，也没有实验室检查或影像学结果的患者，出现肾脏结构或功能异常检查或影像学结果的患者，出现肾脏结构或功能异常应除外急性肾脏病变。应除外急性肾脏病变。有慢性肾脏疾病或可引起肾损害的疾病如糖尿病、有慢性肾脏疾病或可引起肾损害的疾病如糖尿病、高血压、高血压、SLE、痛风等病史，贫血、尿毒症面容、痛风等病史，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，浓度升高、双肾缩小，支持慢性肾衰的诊断。支持慢性肾衰的诊断。诊断断3.寻找促使肾功能
44、恶化的因素：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量不足：低血压、脱水、休克等血容量不足：低血压、脱水、休克等感染：呼吸道感染、尿路感染等感染：呼吸道感染、尿路感染等尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物：氨基甙类抗生素、肾毒性药物：氨基甙类抗生素、X线造影剂线造影剂等等急性应激状态：严重组织创伤、大手术等急性应激状态：严重组织创伤、大手术等高血压：急剧增高或降压过快过低高血压：急剧增高或降压过快过低其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等高蛋白饮食等诊断断4.原发病的诊断：正确诊断和有效治疗原发病原发病的诊断：正确诊断和
45、有效治疗原发病对延缓慢性肾衰竭、保护肾功能具有非常重对延缓慢性肾衰竭、保护肾功能具有非常重要的意义。如糖尿病肾病、高血压肾病、狼要的意义。如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等。我国慢性肾衰的病因仍以原发疮性肾炎等。我国慢性肾衰的病因仍以原发性肾小球疾病最常见。再如血管炎、多发性性肾小球疾病最常见。再如血管炎、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变、多囊肾的诊断。必要骨髓瘤、肾淀粉样变、多囊肾的诊断。必要时可考虑行肾活检以明确诊断时可考虑行肾活检以明确诊断。慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗 早中期多采用综合性药物治疗；晚期多采用净化、移植治疗。慢性肾衰竭的临床治疗慢性肾衰竭的临床治疗v1.1.积极治疗基础疾
46、病积极治疗基础疾病 v2.2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素祛除使肾衰竭加重的可逆因素 v3.3.营养疗法营养疗法 v4.4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 v5.5.吸附剂的应用吸附剂的应用 6.6.肠道清除治疗肠道清除治疗慢性肾衰竭的临床治疗慢性肾衰竭的临床治疗 7.7.慢性慢性贫血的治血的治疗 8.8.控制高血控制高血压 v9.9.控制感染控制感染v10.10.肾性骨病治性骨病治疗 v11.11.脂脂质代代谢紊乱的治紊乱的治疗v12.12.减少蛋白尿减少蛋白尿v13.13.其它：戒烟等其它：戒烟等v14.14.中西医中西医结合治合治疗 慢性肾衰竭的临床治疗慢性肾
47、衰竭的临床治疗 15.15.血液血液净化化 blood purification blood purification 血液透析血液透析 HDHD 腹膜透析腹膜透析 PDPD 连续动静脉血静脉血滤 CRRTCRRT 16.16.肾脏移植移植 renal transplantationrenal transplantationv积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 慢性慢性肾小球小球肾炎炎糖尿病糖尿病肾病病高血高血压肾损害害小管小管间质疾病疾病多囊多囊肾 祛除使肾功能加重的可逆因素祛除使肾功能加重的可逆因素 使使肾功能加重的可逆因素功能加重的可逆因素 纠正可逆因素措施正可逆因素措施 纠正促使肾功能加
48、重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 1 1.控制感染：呼吸系控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系统等、泌尿系、皮肤、消化系统等2 2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3 3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等4 4.避免肾损伤药物：避免肾损伤药物：抗抗生生素素（氨氨基基甙甙类类抗抗生生素素、四四环环素素、磺磺胺胺药药、磺磺胺胺增增效效剂剂等等）、非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药、利利尿尿剂剂、甲甲基基多多巴巴、环环孢孢素素-A-A、ACEIACEI、中中草草药等药等纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素
49、5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调6.控制高血压7.补足体液量：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。8.避免应用造影剂：降低肾灌注，损伤小管上皮细胞。9.纠正代谢紊乱：高尿酸血症。10.避免妊娠营养治养治疗营养治疗的核心是低蛋白质饮食（low protein diet，LPD）减少蛋白尿排泄，延缓CKD的进展改善蛋白质代谢，减轻氮质血症改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢提高脂酶活性，改善脂代谢减轻继发性甲状旁腺功能亢进 类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)热热 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.8
50、0.8/30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR1g/天天 125/75 920.251g/天天 130/80 98改善生活方式：改善生活方式：1.1.超重者减轻体重超重者减轻体重 2.2.适度的体育锻炼适度的体育锻炼 3.3.戒烟，减少饮酒量戒烟，减少饮酒量 4.4.限制食盐摄入（限制食盐摄入（6g/d)6g/d)5.5.保证饮食中钾、钙、镁的摄入保证饮食中钾、钙、镁的摄入 6.6.减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少食物中饱和脂肪