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1、 临床麻醉学临床麻醉学 （第十章（第十章 局部麻醉）局部麻醉）广州医学院第二临床学院广州医学院第二临床学院 麻醉学教研室麻醉学教研室 黄焕森黄焕森 局部麻醉局部麻醉一、概述一、概述 局部麻醉局部麻醉(Local Anesthesia)(Local Anesthesia)用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经支配的区域产生麻醉作用。动传导，使这些神经支配的区域产生麻醉作用。要点：要点：局麻药局麻药 区域性区域性 暂时性暂时性 麻醉作用：感觉、运动阻滞麻醉作用：感觉、运动阻滞 局部麻醉局部麻醉二、局部麻醉药的药理二、局部麻醉药的药理 1、局麻药结
2、构酯键酯键酯类酯类酰胺键酰胺键酰胺类酰胺类亲水疏脂亲水疏脂R支链不同，产生支链不同，产生一系列不同药物一系列不同药物亲脂疏水亲脂疏水 局部麻醉局部麻醉2、局麻药分类：局麻药分类：酯类：酯类：普鲁卡因（普鲁卡因（procaineprocaine）丁卡因（丁卡因（tetracainetetracaine）酰胺类酰胺类:利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine）布比卡因布比卡因（bupivacainebupivacaine）罗哌卡因罗哌卡因（ropivacaineropivacaine）局部麻醉局部麻醉问题：问题：酯类局麻药使用前必需酯类局麻药使用前必需皮试皮试？3、理化特性与效能、
3、理化特性与效能 1 1）离解常数（）离解常数（pKapKa）pKa pKa越大，弥散差，起效慢。越大，弥散差，起效慢。lidocainelidocaine(7.9)-最快最快 procaine(9.0)-procaine(9.0)-最慢最慢具有具有半抗原作用半抗原作用，可出现过敏反应，可出现过敏反应 局部麻醉局部麻醉2)麻醉效能麻醉效能(脂溶性脂溶性)布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因 强强 弱弱3)作用时间作用时间(蛋白结合率蛋白结合率)布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因 长效长效 中效中效 短效短效 局部麻
4、醉局部麻醉三三 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 血药浓度超过机体的耐受能力血药浓度超过机体的耐受能力,引起中枢神引起中枢神经系统和心血管系统的兴奋或抑制的临床表现。经系统和心血管系统的兴奋或抑制的临床表现。l 原因：原因：用量过大超限量用量过大超限量 误注入血管误注入血管 血供丰富部位，未减量或未加血供丰富部位，未减量或未加肾上腺素。肾上腺素。自身因素：体弱、高敏自身因素：体弱、高敏 局部麻醉局部麻醉l影响因素：影响因素：药理特性药理特性 给药的部位与速度给药的部位与速度 机体的内环境情况机体的内环境情况 并存疾病：肝肾功能异常并存疾病：肝肾功能异常 其他：年龄、妊娠其他：年龄、妊娠 局部麻
5、醉局部麻醉l 临床表现：临床表现：兴奋型，抑制型兴奋型，抑制型 中枢神经系统：中枢神经系统：寒战、多语、烦躁寒战、多语、烦躁 意识障碍或消失意识障碍或消失 抽搐或惊厥抽搐或惊厥呼吸抑制呼吸抑制缺氧缺氧 循环系统：循环系统：BPBP、HRBPHRBP、HRHR、COCO心搏骤停心搏骤停 局部麻醉局部麻醉l处理：处理：迅速、有效！迅速、有效！停止用药停止用药 吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅 镇静，静注咪唑安定镇静，静注咪唑安定 控制惊厥：静注安定控制惊厥：静注安定/咪唑安定咪唑安定/丙泊酚丙泊酚 ；肌；肌松药，气管插管人工通气。松药，气管插管人工通气。补充容量，麻黄素升补充容量，麻黄素升
6、BPBP、阿托品升、阿托品升HRHR。心跳骤停，即行心肺复苏。心跳骤停，即行心肺复苏。局部麻醉局部麻醉l预防：预防：一次用量不超限量一次用量不超限量 注药前回抽无血注药前回抽无血 因具体情况与部位，减量因具体情况与部位，减量 局麻药加肾上腺素（局麻药加肾上腺素（1/201/20万）万）术前应用镇静催眠类药物术前应用镇静催眠类药物 纠正病人病理生理状态纠正病人病理生理状态 联合用药联合用药 局部麻醉局部麻醉四、常用的局部麻醉方法四、常用的局部麻醉方法（一）、表面麻醉（一）、表面麻醉（topical anesthesia）局麻药作用于粘膜表面下神经末梢，适用于眼、局麻药作用于粘膜表面下神经末梢，适
7、用于眼、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查。气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查。常用药：常用药：1%2%丁卡因，丁卡因，2%4%利多卡因。利多卡因。（二）、局部浸润麻醉（二）、局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)局麻药作用于手术区的组织的神经末梢，适用局麻药作用于手术区的组织的神经末梢，适用体表的短小手术。体表的短小手术。常用药常用药:0.5%利多卡因利多卡因,0.2%罗哌卡因罗哌卡因 局部麻醉局部麻醉（三）、区域阻滞麻醉（三）、区域阻滞麻醉（field block）围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻断神围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻断神经纤维的传
8、导。适用体表的短小手术。经纤维的传导。适用体表的短小手术。常用药常用药:0.5%1%利多卡因利多卡因,0.25%-0.5%罗罗哌卡因。哌卡因。（四）、神经阻滞（四）、神经阻滞（nerve blockade）局麻药作用于神经干、神经丛或神经节，暂时局麻药作用于神经干、神经丛或神经节，暂时阻断神经传导，使神经支配区域产生麻醉作用。阻断神经传导，使神经支配区域产生麻醉作用。局部麻醉局部麻醉l注意事项：注意事项：神经异感是穿刺到位的表现，操作前应告知神经异感是穿刺到位的表现，操作前应告知 病人。病人。操作者要熟悉体表标准，以便准确定位。操作者要熟悉体表标准，以便准确定位。穿刺入路以满足手术为准，在安全
9、前提下提穿刺入路以满足手术为准，在安全前提下提 高麻醉效果。高麻醉效果。严格按操作常规进行操作，力求准确、轻巧严格按操作常规进行操作，力求准确、轻巧 局部麻醉局部麻醉l颈神经丛阻滞（颈神经丛阻滞（cervical plexus block）1、解剖：解剖：C14脊神经的前支组成，出横突尖端，分为浅脊神经的前支组成，出横突尖端，分为浅支和深支，分支呈网络状。支和深支，分支呈网络状。浅丛：浅丛：枕、颈、锁骨上下区域皮肤和浅层组织枕、颈、锁骨上下区域皮肤和浅层组织 深丛：深丛：颈前、颈侧方的深层组织颈前、颈侧方的深层组织 2、适应症：、适应症：颈部手术，如甲状腺手术、颈椎手术等颈部手术，如甲状腺手术
10、、颈椎手术等 局部麻醉局部麻醉3、常用局麻药：、常用局麻药：0.5%布比卡因布比卡因+2%利多卡因混合液利多卡因混合液(1:1)1%罗哌卡因罗哌卡因+2%利多卡因利多卡因+注射用水注射用水(1:1:1)每侧注射每侧注射1015ml4、并发症、并发症 局麻药毒性反应局麻药毒性反应 喉反神经阻滞喉反神经阻滞 隔神经阻滞隔神经阻滞 局部麻醉局部麻醉 霍纳综合征霍纳综合征 局部血肿局部血肿 高位硬膜外阻滞或全脊髓麻高位硬膜外阻滞或全脊髓麻5、颈神经丛阻滞方法、颈神经丛阻滞方法 见图见图颈浅丛阻滞颈浅丛阻滞:体位体位:去枕仰卧去枕仰卧,头偏对侧。头偏对侧。定位定位:胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点进
11、针要点进针要点:作扇形阻滞作扇形阻滞颈深丛阻滞颈深丛阻滞:体位体位:去枕仰卧去枕仰卧,头偏对侧。头偏对侧。定位定位:胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点进针要点进针要点:针尖触及横突针尖触及横突 局部麻醉局部麻醉l臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞 1、解剖、解剖 主要由主要由C5-8及及T1脊神经前支组成。主要有尺脊神经前支组成。主要有尺神经、正中神经、桡神经、腋神经、肌皮神经神经、正中神经、桡神经、腋神经、肌皮神经等。等。2、适应症、适应症 适应于肩关节以下的上肢手术适应于肩关节以下的上肢手术臂丛的解剖结构臂丛的解剖结构肌皮神经肌皮神经臂丛的解剖结构臂丛的解剖结构 局部麻醉局部麻醉3、常用局麻药、常
12、用局麻药 0.5%布比卡因布比卡因 10ml 2%利多卡因利多卡因 10ml 混合液混合液20-30ml 1%罗哌卡因罗哌卡因10ml 生理盐水生理盐水 20ml 混合液混合液 30ml 0.5%布比卡因布比卡因 15ml 生理盐水生理盐水 15ml 混合液混合液 30ml 局部麻醉局部麻醉4、常见并发症、常见并发症 气胸气胸 出血及血肿出血及血肿 局麻药毒性反应局麻药毒性反应 膈神经麻痹膈神经麻痹 喉反神经阻滞喉反神经阻滞 高位硬膜外阻滞或全脊髓麻高位硬膜外阻滞或全脊髓麻 霍纳综合征霍纳综合征5、阻滞方法、阻滞方法 见图见图肌间沟臂丛麻醉操作肌间沟臂丛麻醉操作体位体位:去枕仰卧位,头偏向对侧
13、,手臂紧贴身体。定位：定位：前、中斜角肌间隙中部进针，向内下。进针要点：进针要点：神经异感优点：优点：操作简单，效果好，不易发生气胸。缺点：缺点：尺神经阻滞差尺神经阻滞差并发症易发生。并发症易发生。臂神经丛阻滞定位臂神经丛阻滞定位连续臂神经丛阻滞连续臂神经丛阻滞1体位体位:去枕仰卧位,头偏向对侧,患肢外展90屈肘90。定位：定位：腋动脉搏动最高点进针。进针要点：进针要点：与动脉呈夹角，出现落空感，注药后呈梭形扩散。优点：优点：操作容易，并发少缺点：缺点：不适合肩部手术腋路臂丛阻滞操作腋路臂丛阻滞操作 局部麻醉局部麻醉l神经刺激仪在局部麻醉中的应用原理：原理：脉冲电流刺激脉冲电流刺激神经，使支配区神经，使支配区域肌肉产生收束域肌肉产生收束运动，判断穿刺运动，判断穿刺到位。到位。优点：优点：避免误伤神经，避免误伤神经，准确率高。准确率高。局部麻醉局部麻醉l一点法颈丛神经阻滞一点法颈丛神经阻滞l颈路臂丛神经阻滞颈路臂丛神经阻滞l腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞