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1、康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理小组活动记录本 科室：康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 目 录 一、康桥医院科室质量与安全管理小组活动实施方案 （）二、科室质量与安全管理小组成员名单（）三、科室质量与安全管理小组工作职责（）四、科室质量与安全管理质控员职责（）五、科室质量与安全管理小组年度活动计划（）六、科室质量与安全管理小组活动记录（）质量与安全管理小组活动会议记录 季度质量与安全检查和整改记录 合理用药整改记录 合理用血整改记录 终末病历质量整改记录 病案首页质量整改记录 纠纷病例管理整改记录 围手术管理整改记录 职能部门日常监管整
2、改记录 其他管理整改记录 七、科室质量与安全管理小组年度活动总结 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 医疗质量与安全活动记录填写要求 1.医疗质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控办（院级）：医务科、护理部、院感办、药剂科、设备科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）；每月中旬分别依据医院质量与安全考核标准，对科室医疗质量进行检查。2.科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设立科室兼职质控员，可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做
3、好相应指标的统计。3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查，二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。4.目标与指标：每年 1 月份科室质量与安全管理小组根据上年度质量控制情况及医院对科室质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标及质量控制指标，制定医疗质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。5.检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医院质量考核标准进行自查，二级小组对所分管的内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据，医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果。康桥
4、医院 KANG QIAO HOSPITLA 6.指标数据：二级小组对分管质量控制指标统计数据，信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表，科室质控员负责汇总、收集各种指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表。7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制定整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。8.上交材料：次月 5 日前将“科室医疗质量与安全管理控制指标统计分析表”及 科室质量与安全小组活动会议记录 交至医务科（科室自留 1 份
5、）。9.持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结，至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法和工具，作出图表，体现持续改进。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动实施方案 （医疗质量部分）为进一步加强对临床、医技科室（以下统称为科室）的质量与安全管理，建立科室质量与安全管理的长效机制，充分发挥管理小组对医疗、护理质量的监督作用，全面提升科室的质量与安全管理水平，按照二级综合医院评审细则（2012 版）中对科室质量与安全管理小组管理活动的相关要求，制度本方案。一.适用范围 二.科室质量与安全管理小组成员组成 科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室
6、质量与安全管理小组组长、护士长、医疗组长、科室质量与安全管理员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科质量与安全管理小组，成员要求 2-3 人（其中临床科室护理人员 1-2 人），人数视科室具体情况自行确定，成员每年调整一次并上报医务科备案。三.科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各相关管理委员会、相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗与护理质量与安全进行实时监控。（二）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规 章制度及本专业疾病诊疗指南、诊疗规范，对科室医护人员进行医院质量与安全教育，提高医务人员的医
7、疗风险、安全责任意识，提高医疗质量，保障医疗安全。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA（三）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特 点，建立科室医院质量与安全管理工作制度并督促落实，制度中体现科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，年终进行总结。（四）科室质量与安全管理小组设立质量控制管理员（质控员），制定质控员工作职责和考核方案，质控员协助科主任召开科室质量与安全管理小组会议，进行质量与安全日常管理以及承担科室与医务科、质控办、护理部等职能部门的联络工作，质控员工作由各科主任考核。（五）根据医院下达的医院质量与安全管理目标，收集
8、、整理和 分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。（六）由科主任主持召开质量与安全管理活动会议，对上月存在 问题提出的整改措施进行效果评价，全面排查和梳理当月科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题，提出改进措施，实现科室质量的持续改进，并将会议内容记录在科室质量与安全管理小组活动记录本上。四.科室质量与安全管理小组活动内容及要求（一）管理活动的时限 科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全管理进行日常实 时监管外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。（二）管理活动基本内容 康桥医院 KANG
9、QIAO HOSPITLA 1.临床科室：（1）医疗核心制度管理（2）病案质量管理（3）医院感染管理（4）合理用药（检查、用血）管理 （5）医疗安全（不良事件）管理 （6）在院病人、出院病人、死亡病人的质量与安全管理（7）围手术期管理（手术科室）（8）各类技术准入、人员资质准入管理 （9）患者安全目标管理 （10）住院超 30 天患者管理 （11）“三基三严”培训考核管理 （12）护理质量管理（13）其他涉及质量与安全管理内容 2.医技科室：（1）患者安全目标管理（2）急危重症患者检查的管理（3）危急值管理（4）大型检查阳性率、检验标本的采集管理（5）患者安全、隐私、防护管理 （6）“三基三严
10、”培训考核管理 （7）医疗安全（不良事件）管理 （8）输血不良反应管理（输血科）（9）药物不良反应及临床药师用药指导管理（药剂科）（10）其他涉及质量与安全管理内容 3.其他涉及质量与安全管理内容由各临床、医技科室根据本科室实际和质量安全管理重点内容自行确定。（三）科室质量与安全管理小组活动要求 1.每周检查一次运行病历质量，随机抽取每个医疗组至少 2 份或每位医师至少 1 份运行病历，按照临床科室运行病历质量管理评价细则，检查运行病历中各项核心制度的落实情况、病历书写质量、各种签字是否及时、沟通是否有效、各种知情同意书是否签订等，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病
11、情诊断、床位号等内容，对每一份运行病历缺陷应有处理意见。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 2.每月对终末病历质量存在的主要缺陷进行分析，提出改进措施。3.按照临床科室医疗质量（核心制度）管理评价细则，每月检 查核心制度的贯彻、执行情况，并做好记录，针对性提出整改措施。4.每月对医院各职能部门日常监管反馈的缺陷或问题进行针对性分析、整改。5.每月对病案首页填写质量进行针对性分析、评价、整改。6.加强住院时间超过 30 天患者的管理，要求科室每月对住院时间 超过 30 天的患者有分析评价记录，针对存在问题提出整改措施。7.每季度对医院医疗质量检查发现的缺陷进行分析、评价，提出 整改措
12、施，并报质控办备案。8.每季度对医务科反馈的本科室纠纷病例进行分析、评价，总结 经验教训，提出改进措施。9.每季度对药剂科提供的处分点评、合理用药存在问题及抗生素 使用率、使用强度进行分析、评价、提出改进措施。10.护理质量管理按照护理部相关管理要求执行。11.加强平均住院日管理，采取有效措施缩短平均住院日，年初根 据医院对科室下达的平均住院日指标提出具体管理措施，有解决影响缩短平均住院日的各个环节的具体举措（如院内会诊、等候检查结果时间、术前准备时间等），每半年根据病案统计科提供的各科室平均住院日指标进行效果评价、分析，提出整改措施。12.按照医疗安全（不良）事件管理制度，主动上报医疗安全（
13、不良）事件，并及时对事件进行分析、评价，总结经验教训，提出康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 整改措施。13.加强住院重点疾病（见附表）质量与安全指标监测，包括总例 数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日。14.各类技术准入、抗生素分级管理人员资质准入等环节进行动态管理。15.手术科室每季度统计分析本科室手术质量与安全指标及其变化趋势，包括（1）住院重点手术总例数和死亡例数（2）术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数等（3）对重大手术并发症单独进行病案分析，针对存在问题总结经验教训，并将手术并发症的预防措施与控制指标以及控制非计划重返再次手术作为科室质量与安全
14、管理、评价的重点内容，提出并采取有针对性的改进措施，持续改进术后质量管理，降低并发症发生率。麻醉科、ICU、急诊科、血透室及医技科室细化要求参照二级综 合医院评审细则（2012）版相关章节自行制定。四.职能部门职责 1.数据提供：医务科每季度向科室提供纠纷病例、非计划重返再次手术数据；药剂科每季度向科室提供处分点评、合理用药、围手术期预防性使用抗菌药物资料；病案统计科每月提供死亡例数、平均住院日数据。2.监督管理：医务科每月对科室质量与安全管理小组活动进行督导，科室质量与安全管理小组纳入每季度质量与安全检查重点内容进行检查。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 3.协调机制：医务科等
15、职能部门应主动了解科室质量与安全管理小组活动情况，帮助各科室协调解决在质量与安全管理工作中遇到的困难，各职能部门积极互相配合，协助各科室质量与安全管理工作。五.其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任需高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相结合。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科 年质量与安全管理小组成员名单 组长：成员：质控员：科室质量与安全管理框架图 科室质量与安全管
16、理核心制度管理小组 病历质量管理小组 合理用药管理小组 医疗技术管理小组 医院感染管理小组 输血管理小组 科室培训考核管理小护理质量管理小组 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组工作职责 1.确定科室年度质量管理目标及质量控制指标，制定年度工作计划及每月质量控制重点，完善科室管理制度和流程，制定临床诊疗指南和技术操作规范。（目标、计划、制度、规范）2.组织科室人员参加质量与安全培训。（培训）3.对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析。（指标）4.依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查）5.每月至少活动 1 次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录
17、，会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制定整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。（会议）6.能够运用质量管理方法和工具进行持续质量改进。（持续改进）康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 二级质量与安全管理小组成员与职责 组别 成员 检查督导内容 具体要求 核 心 制度小组 组长：成员：1.核心制度中首诊负责制、分级护理、三级医师查房记录、疑难危重病人讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、查对、值班与交接班、会诊管理。2.住院时间超过 30天患者管理。3.出院患者随访管理 1.重
18、点督查：交接班是否规范，交接班记录本是否及时完成，三级医师查房记录，疑难危重病人登记与统计，抢救患者登记与病程记录，死亡病例登记与讨论，会诊管理等。2.住院时间超长 30 天患者登记与统计。3.出院患者随访率不断升高，重点（特殊）患者必须随访。4.做好相关培训及考核。病 历 质量 管 理小组 组长：成员：运行病历书写质量 1.每月选择 1 天，检查科室所有运行病历，检查记录表见后 2.做好病历书写培训、考核，日常运行监督管理。合 理 用药 管 理小组 组长：成员：1.抗菌药物合理应用。2.国家基本药物优先应用。3.急救、高危、特殊用药管理等 1.每月 1 次检查运行病历中所有应用抗菌药物病历，
19、应用人员是否有相关资质，是否有用药适应症，剂量疗程用法是否合理，病程记录中有无记录等内容（检查登记表见后）2.督促科室人员登记所有应用特殊使用级抗菌药物的病历（登记见表后），并计算出送检率。3.做好培训、考核，日常运行监督管理。医 疗 技术 管 理小组 组长：成员：医疗技术管理 新技术、新项目准入 高风险诊疗技术 手术医师分级管理 围手术期管理 1.新技术、新项目审批及运行情况 2.无违规开展医疗技术 3.做好培训、考核，日常运行监督管理。4.每 1 例非计划再次手术均有上报、登记、分析。5.负责统计科室手术例数、非计划再次手术例数。6.检查科室内有无越级手术。康桥医院 KANG QIAO H
20、OSPITLA 医 疗 风险 防 范管 理 小组 组长：成员：突发事件应急预案与演练 患者十大安全目标 医疗风险防范 医疗纠纷防范与处理 1.科室所有人员知晓“十大安全目标”内容 2.知晓本科室在医院总体应急预案中的职责 3.制定本科室主要风险的应急预案，做好培训、考核、演练。4.所有危急值病历，对病程记录重点检查。5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例数达到医院指标要求。6.做好培训、考核、日常运行监督管理。输 血 质量 管 理小组 组长：成员：1.输血质量检查 2.重点为输血病程记录 1.对全科所有输血病历均有相应检查（检查表见后）2.重点检查输血病程记录书写情况 科 室 培训 考 核管
21、 理 小组 组长：成员：三基三严培训考核 诊疗指南和操作规范（专业）培训 法律法规培训考核等 1.做好三基三严培训计划，开展培训，按时考核，季度分析。科室培训覆盖率 100%，合格率 100%，抽查培训内容知晓情况 2.做好诊疗指南、操作规范、法律法规培训和考核，3.每月 1 次所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南。质 量 管理小组 组长：成员：具体按护理部相关要求开展工作 院 感 管理小组 组长：成员：具体按院感办相关要求开展工作 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 年度科室质量与安全管理目标 该部分指标内容参照医院质量与安全管理指标中与本科室相关部分，制定本科室年度目标与指标
22、。根据二级综合医院评审标准（2012 版）实施细则，相关指标和要求，结合本科室主要工作目标和计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制定本科室质量与安全管理目标如下：一.医疗技术目标 1.完成二级乙等综合医院本科必须开展的技术项目 100%。2.积极准备，完成项新技术或新项目申请、准入。二.医疗服务目标 1.加强住院病历书写，书写合格率%，无丙级病历。2.住院患者抗菌素使用率35%，抗菌药物使用强度4000DDD.3.住院患者平均住院日：日 4.住院时间超过 30 天例数：逐月减少，每一例均有登记、上报、分析、评价。5.出入院诊断符合率%。6.治愈好转率%。7.床位使用率
23、%。8.手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率%。9.药品收入占业务收入比例%。10.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例%。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 11.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率%。12.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率%。13.病案首页主要诊断正确率%。14.出院病历 3 日回归率%。15.“住院病历首页”各项信息的正确率”%。16.抢救成功率%。17.输血治疗知情同意书签署率%。18.输血合格率%。二.医疗安全目标 1.医嘱合格率%，处方合格率%。2.危急值登记、处置率%。3.年医疗安全不良事件（
24、或隐患）报告例数，例，不良事件报告率%。4.传染病漏报率为 0.5.患者满意度调查%。6.缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3 次，投诉及纠纷处理及时率%。三.医疗教学目标 1.在岗人员参加三基培训覆盖率%。2.继续医学教育覆盖率%。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 年度科室质量与安全管理工作计划 为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全，保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本科室医疗质量和安全管理工作计划。一.强化思想认识，持续发展。科主任、护士长继续抓好医疗质量管理工作，落实各项规章制度，每月召开质量与安全管理小组会议，规范医疗行为，提高医疗技术水平，促进科室
25、持续发展。二.明确科室质量管理目标，努力完成。三.依据医疗质量管理考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总结反馈工作。四.月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录，会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制定整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。五.每季度有季度分析，每半年有半年总结，至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法和工具，作出图表，体现持续改进。六.结合应用每月质量控制重点，对相关内容进行重点控制。康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 每
26、月医疗质量控制重点 1 月份：质量与安全管理培训。2 月份：质量与安全管理培训 3 月份：病历书写质量 4 月份：医疗风险防范 5 月份：抗菌药物合理使用 6 月份：医疗质量核心制度 7 月份：医疗技术管理 8 月份：围手术期质量管理 9 月份：诊疗指南和操作规范 10 月份：三基三严培训 11 月份：输血质量管理 12 月份：康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动会议记录 时间：地点：主持人：会议主题：参加人员：会议记录：记录人签字：主持人签字：康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：季度质
27、量与安全检查 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核
28、医务科：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 合理用药整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：合理用药 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室
29、提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 输血管理整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：输血管理 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进
30、行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 终末病历质量整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：终末病历质量 科
31、室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年
32、 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 病案首页质量整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：病案首页质量 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提
33、出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 纠纷病例管理整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：纠纷病例管理 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜
34、单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 围手术期管理整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：围手术管理
35、 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人
36、：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 职能部门日常监管整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：职能部门日常监管 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统
37、提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 平均住院日管理记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 康桥医院 科室质量与安全管理缺陷分析整改表 管理项目名称：平均住院日 科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2.管理缺陷项目在 OA 系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3.此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4.此表通过 OA 系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。主要 缺陷 内容 医务科：年 月 日 科室 处理 意见 科室 整改 措施 科室质控员：年 月 日 科室负责人：年 月 日 医务科 审核 医务科负责人：年 月 日 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 其它管理整改记录 康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组 活动年度总结