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1、中文摘要研究目的：通过观察结肠透析联合中药保留灌肠对慢性肾脏疾病（CKD） 2-5期患者尿毒症毒素及临床症状的改善状况，并探讨其发 挥治疗作用的机制，充分发挥中医中药在慢性肾脏疾病治疗 过程中的特色和优势。研究方法：本研究采用前瞻性非随机性对照研究方法，严格按照纳入、 排除标准，选择在南京市中医院肾内科及南京博大肾科医院 的住院脾肾气（阳）虚、湿浊型患者共61例。根据患者治 疗意愿分为结肠透析联合中药灌肠组（治疗组）和中药低位 灌肠组（对照组），两组患者均采用西医常规治疗，配合中 医辨证口服中药。治疗2周后，观察两组治疗前后临床症状 积分、尿毒症毒素水平（血肌酎、尿素氮、硫酸口引噪酚、同 型半
2、胱氨酸）、肾小球滤过率的变化状况。采用SPSS21.0统 计软件统计数据，以P0.01或者P0.05） o（2）两组治疗前后中医临床症状积分比较：两组患者治素问.阴阳应像大论云“形不足者，温之以气；精 不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之; 中满者，泻之以内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗 而发之”。周学海在读医随笔中指出：“凡治病总宜使 邪有出路。宜下出者，不泻之不得下也；宜外出者，不散之 不得外也”。慢性肾脏病的病机虽复杂，总属脾肾亏虚，湿 浊毒邪内蕴，因而临床常采用补益脾肾、开鬼门、洁净府、 去苑陈筐等治则治法。1.3.1 健脾益肾法如前所述，慢性肾衰患者肾之气血阴阳
3、具不足，肾阳亏 虚日久不能温煦脾阳，导致脾肾两虚，故健脾益肾的治疗方 法被绝大多数中医肾病临床医家所接受。钟洪等9认为本 病治疗应当以健脾益肾为主，兼以利湿泄浊活血。肾阳为一 身阳气之根本，肾中阳气恢复，得以温煦脾土，使水谷精微 归于正化旺。益气健脾的基础上补肾，以后天养先天，二者 之间相互资助。1.3.2 开鬼门“开鬼门”主要是指运用开泄月奏理之法，使体内实邪 随汗而出，以达到祛邪的目的。张仲景的金匿要略创治 了治疗风水、皮水的越婢汤、越婢加术汤、防己黄芭汤等诸 多治水方剂。1.3.3 洁净府“净府”原意是指膀胱，“洁净府”最早是利小便以 消水肿，经后世医家对其的灵活发展，从早期单纯的利小便
4、 逐渐发展为从前后二阴排泄浊毒、淤毒。慢性肾脏病后期, 肾功能下降严重，中药往往难以达到明显的利尿作用，人体 内的代谢毒物由大肠排出较前明显增加，因此中药灌肠法对 于清除慢性肾脏病患者体内的毒素有积极的临床运用价值。 张仲景早在伤寒杂病论有“蜜煎导法”及“猪胆汁导 法”的记载。1.3.4 去荒陈筐慢性肾脏病患者肾脏病理常见肾小球硬化，小球内微 血栓，间质纤维化，毛细血管禊狭窄、坏死等现象，可能与 CKD患者血液流变学异常，微循环障碍，高凝状态相关，以 上表现类似中医学的“瘀血”。血证论指出：“治水即 以治血，治血即以治水”，金匮要略有言“血不利则为 水”，故慢性肾脏病的治疗过程中应当在中医辨证
5、论治的基 础上有意识性地加入活血化瘀药，常用活血药有桃仁、红花, 丹参、川苜，甚至可加三棱、莪术等破血之品，不能单纯利 水消肿，活血化瘀法应贯彻疾病始终。2.现代医学对慢性肾脏病的研究现状2.1 慢性肾脏病的定义及分期2002年美国肾脏基金会制定的K/DOQI “慢性肾脏病 临床实践指南”及王海燕主编的肾脏病学(第3版)将 CKD有如下定义：肾损害3个月，有或无肾小球滤过率 (GFR)降低。肾损害包括肾脏的结构或功能异常，表现为下列 之一：a.具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影 像学检查异常肾脏；b.病理形态学异常；或。 (2)GFR60ml/min 1.73m2,超过3个月,有或无
6、肾损害表现。KDIG0组织提出的CKD临床分期标准：1期：肾小球滤 过率(GFR)90120ml/min； 2 期：GFR6089ml/min； 3a 期：GFR4559ml/min、3b 期：GFR3044ml/min； 4 期： GFR15-29ml/min； 5 期：GFR15ml/mino国内慢性肾衰诊断标准：肾功能代偿期：一般无明显临床症状；Ccr： 80-50ml/min, Scr： 133-177umol/L(1.5-2.0mg/dl)；大致相当 CKD2 期。肾功能失代偿期：临床上可出现乏力、轻度贫血、夜尿 增多；Ccr： 50-20ml/min, Scr： 178-442um
7、ol/L(2.1-5.0mg/dl)； 大致相当CKD3期。肾功能衰竭期：又称为尿毒症早期，大多数患者出现中 重度贫血、轻度酸中毒、胃肠道症状，可出现韩磷代谢紊乱, 水及其它电解质紊乱尚不明显；Ccr： 20-10ml/min, Scr： 443-707umol/L(5.1-7.9mg/dl)；大致相当于 CKD4 期。尿毒症期：临床上多出现各系统尿毒症症状，如代谢性 酸中度、水电解质明显、明显贫血、严重消化道症状以及心 脑血管并发症等；Ccr ： 707umol/L（8.0mg/dl）o 大致相当于 CKD5 期。2.2 临床表现随着慢性肾衰竭患者病情的的进展，全身各个系统都可 受累。疾病早
8、期，即CKD1-2期，可有血尿、蛋白尿或者影 像学的改变，但临床症状可不典型，或仅有乏力、纳差、腰 酸、夜尿增多等表现。当疾病进展至中期阶段时，除上述表 现更加明显外，可出现代谢性酸中毒和轻度贫血等表现。慢 性肾脏病晚期，肾功能严重下降，可出现严重代谢性酸中毒、 高钾血症、严重的水电解质紊乱、急性心衰、重度贫血、消 化道出血、神经系统障碍等严重并发症，危及生命。2.3 治疗慢性肾脏病防治的总体目标是：延缓肾脏实质损害的进 展，预防心血管及其他并发症的发生，提高患者的生存率与 生存质量。2.3.1 非透析治疗1）不同病因、不同阶段的慢性肾脏病患者均应低盐、 低脂、优质低蛋白、低磷、低喋吟饮食，补
9、充必需氨基酸或 者a-酮酸；2）调整生活方式：戒烟，吸烟是心血管危险因 素、戒酒，控制酒精的摄入量；保持一定程度的体力活动， 若BMI25kg/m2,应加强锻炼（30分钟/日,一周4次以上）；3）纠正可逆因素：控制感染等。2）控制血压高血压可使全身小动脉出现硬化，长期血压高于正常可 使肾小动脉脏层上皮细胞发生损伤，小球毛细血管内皮细胞 功能出现异常，肾小球基底膜的通透性升高。研究证明，良 好的血压控制对于减轻靶器官的损害具有明显的作用，可延 缓肾功能的进展10。慢性肾脏病血压控制目标：若24h 蛋白尿lg,血压控制应130出OmmHg； 24h蛋白尿lg, 血压应保持125/75mmHg以下。
10、常规降压药物有利尿剂、钙 离子通道阻滞剂、B受体阻断剂、肾素-血管紧张素系统阻断 剂。肾素-血管紧张素除能降低血压外，尚能降低肾小球内高 压力、高滤过状态，减少蛋白尿；减少肾小球基底膜损害； 减少转化生长因子B的生成以及减缓肾脏纤维化程度。血压 控制仍不达标者可加用长效钙离子通道阻断剂、B受体阻断 剂、利尿剂等。若肾功能明显下降血肌酎3mg/dl,或者肾 小球滤过率V30ml/min,使用肾素-血管紧张素有使血钾升高 及一过性肌酎上升的风险，首选钙离子通道阻断剂。3）控制血糖高血糖导致肾脏受损主要是通过晚期糖基化产物的积 聚、蛋白激酶C的激活、血管活性物质及生长因子的形成和 激肽释放酶-激肽系
11、统作用的结果。研究证实，良好的血糖控 制可一定程度的减缓肾功能的进展11,降低糖尿病肾病患 者的蛋白尿水平。血糖控制目标：糖化血红蛋白6.5%以下。 一般来说，早中期慢性肾脏病患者，血糖轻度升高，首选口 服降糖药，如格列喳酮、格列奈类，肾功能明显下降时，可 直接使用胰岛素，并根据肾功能下降程度调整胰岛素的使用 剂量防止低血糖的出现。4）控制血脂研究表明，血脂的良好控制可有效降低CKD患者心血管 疾病的高发生率及高病死率，推荐用他汀类药物降低低密度 脂蛋白水平（LDL）,同时他汀类药物具有抗肾间质纤维化, 减少肾小球单核/巨噬细胞浸润的作用，具有一定的肾脏保 护作用；非诺贝特类药物降低甘油三脂水
12、平。5）控制蛋白尿蛋白尿既是慢性肾脏病的病理产物，又是加重肾损害的 重要因素。减少尿蛋白水平可显著改善慢性肾脏病患者预 后，延缓肾功能进展。肾素-血管紧张素阻断剂可通过降低肾 小球内压从而达到减少尿蛋白水平的效果。6）纠正代谢性酸中毒肾脏是重要的调节酸碱平衡的器官，代谢性酸中毒可抑 制心肌收缩力，引起心律失常；出现恶心、呕吐；高钾血症; 蛋白分解增加等表现。轻度酸中毒可予口服碳酸氢纳3-6g/ 日，酸中毒明显,如PHV7.2, HCO3-15mmol/L,二氧化碳 结合力13mmol/L时当迅速纠正酸中毒，可予静脉补碱，输 液过程中当注意低钾和低钙的发生。7）纠正贫血贫血是慢性肾衰竭患者的严重
13、并发症，贫血能导致各组 织器官缺氧，能增加心脏负荷、诱发心绞痛，引起心肌变性, 导致心肌收缩力下降，严重的会出现心力衰竭；而心力衰竭 又会加重肾功能恶化程度，肾衰、心衰、贫血这3种病理生 理状态形成恶性循环，严重影响患者的生活质量和预后 12-13 o治疗肾性贫血最适合的药物为重组人类红细胞生 成素，起始剂量为lOOOOu/周，分三次皮下注射，理想治疗 目标值为1106.5mmol/L或者心电图出现明显的高钾图形，此时应紧急处 理：1)吠塞米静脉推注利尿排钾，2)5%碳酸氢钠50-200011, 3) 10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，4)葡萄糖水与胰岛素 按照3-4:1的比例静脉点滴。
14、以上措施仍不能使血钾降低者 应紧急透析。透析治疗我国肾脏替代治疗最主要的方式是血液透析与腹膜透 析。血液透析是利用透析器内半渗透膜两侧溶质浓度差，经 渗透、扩散、超滤等作用，使血液与透析液进行交换，达到 清除代谢产物、毒性物质及纠正水电解质紊乱的目的。血液 透析需先建立动静脉通道，将动脉血液引入透析器，使血液 净化，然后将净化的血液由静脉端回输体内。腹膜透析是利 用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管置入患者的 腹膜腔，由于腹膜两侧存在溶质浓度差，高浓度一侧的溶质 向低浓度一侧扩散，水分则从低渗一侧向高渗一侧渗透，通 过不断地更换，达到清除毒素及过多水分的目的。慢性肾脏病的进展机制23.4
15、.1 健存肾单位和矫枉失衡学说：当各种原发性或继 发性慢性肾脏疾病导致大量的肾单位破坏，残余的肾单位则 需要增加负荷，用以补偿被毁坏的肾单位，以维持机体的正 常需要，随着疾病的不断进展，“健存”的肾单位被破坏的 越来越少，即使拼尽全力也无法满足最低代谢要求时，患者 就会逐渐出现肾衰竭的症状。当一系列临床症状出现后，机 体为了矫正这种异常，就要发动全身的机能作出相应调整(即 矫枉)，但在调整过程中必然会出现“顾此失彼”，因而产生 了新的失衡现象，如出现血磷升高、血钙降低，肾小球滤过 率下降等，从而加重了病情，此即“矫枉失衡学说”。23.4.2 尿毒症毒素学说慢性肾脏病的患者因代谢障碍而蓄积在机体
16、的血液及 纽织的毒素大约有200多种，大量研究证实，尿毒症毒素通 过微炎症促进了动脉粥样硬化、免疫功能紊乱，尿毒症毒素 同时又是CRF进展的因素。23.4.3 肾单位高滤过和高代谢学说残余肾单位出现高灌注、高滤过状态和高毛细血管跨膜 压力促进系膜细胞增殖、细胞外基质增加、系膜细胞调亡等, 因而肾小球硬化的过程不断进展。肾小管上皮细胞增生、肥 大，氧耗增加，氧自由基生成增加，最终导致小管间质缺氧, 间质纤维化，造成肾单位损害进一步加重。23.4.4 脂质代谢紊乱学说研究表明，脂质同样参与了肾小球的硬化，尤其当脂蛋 白沉积于肾小球系膜区时，会刺激系膜细胞的增殖和细胞外 基质的增加，从而导致肾小球硬
17、化。低密度脂蛋白(LDL)的氧 化修饰引起的内皮细胞紊乱、肾血管收缩是导致肾小球硬化 的主要因素。23.4.5 血管活性物质的作用血管活性物质中的扩血管物质舒张肾血管，增加肾脏灌 注、对肾脏具有保护作用。缩血管活性物质，如血管紧张素 II、内皮素-1均参与了肾小球和肾小管间质的损伤。血管紧 张素II通过改变肾小球内血流动力学和非血流动力学作用促 进细胞外基质增生，加重肾小球损害。内皮素-1收缩肾小球 血管，降低肾小球灌注，致GFR下降，加重疾病进展。3 .尿毒症蛋白结合型毒素的研究现状尿毒症毒素的定义及分类根据毒素的分子大小及生化性质可分为四大类 14. 一、小分子物质，如肌酎（Scr）、尿素
18、（BUN）,血 液透析对此类水溶性小分子毒素的清除较彻底；二、中分子 物质，多肤类常见，如甲状旁腺激素、胱抑素C、胰高血糖 素；三、大分子物质多为蛋白质类及脂质类，如B-2微球蛋 白，大孔径的血液透析滤器对此类毒素具有一定的清除效 果；四、蛋白结合性毒素，以硫酸呼I味酚（IS）、同型半脱 氨酸（HCY）为代表。小分子尿毒素是最早被认识的尿毒症 毒素，对于此类毒素的检测方法己经相当成熟，临床上常常 用它评估肾功能及肾脏替代治疗疗效。普通血液透析主要用 于清除小分子及部分中分子毒素，大分子蛋白质类及与蛋白 质相结合的毒素难以被充分清除被清除而逐渐积聚，最终产 疗后总症状积分较同组治疗前均明显改善(
19、P0.05) o对照 组患者治疗后症状均有改善(P0.01或P0.05)。治疗 组患者治疗后症状同样具有明显改善效果(P0.01或P0.05)；而治疗后治疗组同型半胱氨酸 水平较对照组降低，具有显著性差异(P0.05)。(5)两组患者治疗期间无明显不良反应症状，安全指标检 测无明显异常。结论：结肠透析联合中药保留灌肠治疗慢性肾脏疾病期患者， 不仅可降低其中医症候积分，改善临床症状，降低尿毒症毒 素，提高肾小球滤过率，保护残余肾功能，延缓慢性肾脏疾 病的进展，并且具有较高的安全性，具有较大的临床推广价 生明显的病理生理改变。一直以来人们对“蛋白结合类毒素” 认识不足，重视不够。近年来，对“蛋白结
20、合毒素”的相关 研究逐渐得到加强。3.1 肠源性尿毒症毒素一硫酸呼I跺酚（IS）既往研究主要关注以肌酎、尿素为代表的小分子毒素的 清除状况，2003年欧洲尿毒症毒素工作组提出了以硫酸用 噪酚为代表的25种蛋白结合型毒素。IS在人体主要通过肾 脏途径排泄，有研究表明血清IS水平与肾小球滤过率呈负相 关，与血肌酎浓度明显呈正相关性。硫酸呼I噪酚（IS）属于 肠源性尿毒症毒素，对肾脏及心脑血管具有广泛的毒性。321硫酸口引噪酚的体内代谢慢性肾脏病患者的肠道菌群较正常明显紊乱，在慢性肾 衰竭的病理生理状态下，肠道菌群失调主要是以大肠杆菌为 代表的需氧致病菌群的过度繁殖和以双歧杆菌为代表的厌 氧益生菌群
21、的显著减少，并且上述菌群紊乱的程度与肾衰竭 的程度具有一定的正相关性，尤其以慢性肾脏病5期最为显 著15 o大量繁殖的细菌能够酵解潴留在肠腔内的蛋白质 从而导致肠源性尿毒素的产生。肠腔内过度繁殖的致病菌直 接黏附攻击肠壁，可引起肠道黏膜上皮细胞的结构功能出现 障碍，细胞间的紧密连接结构被破坏，细胞表面膜蛋白出现 减少，分泌黏液减少，释放防御素减少，从而导致肠道机械 屏障被破坏，肠道黏膜通透性增加，肠道细菌及内毒素移位 入血，从而形成肠源性内毒素血症。CKD患者肠道菌群失调 导致肠道机械屏障损伤的同时往往同时损伤肠道的生物屏 障功能，肠源性内毒素激活单核巨噬细胞系统，不断的促使 其释放炎症介质、
22、氧自由基、细胞因子等活性物质，导致系 统炎症发生从而损伤肾脏脏。所以慢性肾衰竭时肠道屏障功 能的损伤、肠壁通透性增加可能是肠源性内毒素血症的重要 原因16慢性肾脏病患者饮食中的色氨酸经肠道大肠杆菌 分解，生成咧躲，被吸收入血然后转运至肝脏，在肝内经硫 酸化后最终生成硫酸丐I噪酚。大量的研究已证实硫酸咧味酚 能够损伤肾脏，加速慢性肾脏病进展，而给予CKD患者厌氧 益生菌调整肠道菌群治疗，能够在一定程度上延缓慢性肾衰 竭的进展17 o硫酸口引噪酚的肾毒性作用硫酸咧味酚（IS）具有促进肾脏纤维化、促炎症和破坏 体内抗氧化系统的作用，主要作用机制如下：（1）破坏肾脏抗氧化系统，损伤肾小球肾小管：IS可
23、 促进肾脏系膜细胞内活性氧生成增多，且降低超氧化物歧化 酶的表达，从而减少超氧化物被清除，使肾小球系膜细胞的 氧化还原受到影响，系膜细胞调亡加速从而引起肾小球损 伤。（2）促进肾小管上皮细胞转分化导致RIF 研究发现IS可以促进肾小管上皮细胞向间充质细胞转分化18激活RAAS系统及TGFB通路19.同时，有学者检测了肾小 管上皮细胞的基因表达，发现IS可以通过上调炎症反应基 因表达20进而诱导肾小管上皮细胞转分化。肾小管上皮 细胞转分化是RIF重要的发病机制。(3)诱导肾小管细胞凋亡致RIF Motojima等21发 现,IS可使近端肾小管上皮细胞(HK-2细胞)发生氧化应激。 Dilinae
24、r等22在细胞及动物水平进一步证实IS通过激活 NF-KB下调肾脏Nrf-2表达，进而下调血红素氧化酶 (H0-1 )、醍氧化还原酶(NQO1)、8-羟基脱氧鸟昔(8-OHd G) 而增加HK 2细胞氧化应激。IS诱导肾小管上皮细胞发生氧 化应激过程中产生的大量氧自由基是促进细胞凋亡的重要 机制。(4)导致肾脏纤溶酶原/纤溶酶原抑制物(PA/PAI)失 衡，促进肾纤维化：研究发现在肾小管细胞中，IS可上调纤 溶酶原激活物抑制剂-1 (PAI-1) , 2 i ,使PA/PAI平 衡遭到破坏，增加自由基产物、NF-KB的活化，抑制纤维蛋 白水解以及细胞外基质降解，促进肾纤维化。3.1.2 硫酸口
25、那朵酚的心血管毒性研究表明IS不但能诱导肾脏组织发生系统炎症及氧 化应激反应，同时能引起心脏血管平滑肌细胞、心肌细胞发 生氧化应激反应，同时它也参与血管内皮损伤，抑制内皮细 胞增殖和修复，从而参与慢性肾脏病患者心血管疾病的进展。3.1.2.1 IS的心脏毒性体外研究证实用IS可以通 过激活p53、p4244胶原激活蛋白、NFKB导致心肌重 塑从而对心脏会造成直接损害。最近的一项关于CKD 34 期患者的横断面研究23发现，氧化应激和炎症反应参与 IS介导的心脏毒性。一项关于204例CKD患者的临床研究 发现，IS可增加CKD患者合并左心室舒张功能障碍的心血 管风险，IS是心血管疾病的独立危险因
26、素24然而，另一 项关于521例透析患者的前瞻性队列研究发现，平均IS水 平虽与全因死亡率相关但与心血管病死率并无相关性25 由此可见，虽然IS有明确的心脏毒性，但是否与心血管病 死率相关仍存在争议，尚需更多的临床试验加以证实。3.1.2.2 IS促进血管钙化在体外培养的人主动脉平 滑肌细胞，学者们发现IS可通过促进氧化应激使骨桥蛋白、 碱性磷酸酶、骨钙素表达上调，进而促进平滑肌细胞成骨样 分化26最终导致钙化。一项临床研究显示，对于透析前 CKD45期患者，口服肠道吸附剂AST120后，血管钙化 情况明显减轻27说明IS可能参与血管钙化的进展。综上，减少尿毒症毒素在体内蓄积从而减轻各系统损
27、伤是慢性肾衰竭非透析疗法的重要方面。一方面可以通过控 制相关产生毒素的饮食摄入或摄入一定可以中和相关毒素 的物质，另一方面可通过肠道途径清除尿毒素的前体、减少 尿毒素的生成、促进尿毒素的排泄。通过肠道途径减少尿毒 症毒素生成或增加毒素排泄一直是慢性肾衰竭领域重要的 研究方向。目前国内临床上广泛应用的治疗慢性肾衰竭的相 关中药制剂口服以及中药灌肠疗法，均能从肠道途径减少尿 毒素的产生或增加尿毒素的排泄。4 中药结肠透析中药结肠透析疗法的应用背景国内外流行病学调查研究显示CKD发病率高达 9.4-16.2%28-30.每年由CKD进入终末期肾病(ESRD)的人 群以11%以上的速率增长，而进入ES
28、RD的患者需依赖血液 透析、腹膜透析、肾移植等肾脏替代治疗方法以维持生命， 这需消耗昂贵的医疗费用，而且我国大部分贫困地区由于经 济技术条件有限，仍有多数患者因得不到及时有效的治疗， 因而迫切需要寻求一种符合我国国情而有效的治疗方法。中 药结肠透析实际上是一种模仿腹膜透析原理的肠道透 析的方法，中药结肠透析是药物直接通过肠道黏膜吸收通 过肠道黏膜对中药的滤过和弥散的作用，使药物被充分吸收 利用，通过药物使大肠排泄毒素增加对于减少体内毒素潴留 具有重要的作用，故中药保留灌肠因对促进体内毒素从大肠 排出具有较好的疗效而在临床中得到广泛的应用(31) o中药结肠透析历史源流灌肠属中医外治法的范畴，源
29、自治疗八法中下法，下 法药物多属苦寒，易伤胃气，老年体虚，久病伤津耗液、亡 血之人应慎用。导法吸收了祖国传统医学辨证论治的长处， 随证遣方用药，诸药合用，通腑泄浊而不伤正气，年老体虚、 亡血失津之人照样适用。长沙马王堆汉墓出土的帛书五十 二病方是我国最早有关导法的记载。东汉末年，张仲景的 伤寒杂病论中记载：阳明病、自汗出，若发汗，小便自 利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜 煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。后世医家对 张仲景记载导法做了很好的继承发扬，伤寒论准绳说： 凡多汗伤津，或屡汗不解、或尺中脉迟弱、元气素虚人，便 欲下而不能出者，并宜导法。但须分津液枯者用蜜导，
30、邪热 盛者用胆导。外台秘要又用导法合内服承气汤治疗有关 燥屎、错语、热盛患者等。4.1 中药结肠透析优势肠道的管壁均可分为四层，由腔面向外依次为粘膜、 粘膜下层、肌层、外膜（黏膜层）。粘膜下层有丰富的小血 管。粘膜和粘膜下层共同形成突向腔内的皱壁，皱裳表面的 上皮细胞在物质吸收和代谢产物清除中有重要作用。若将皱 壁完全展开的话，肠腔皱壁的表面积远远大于腹膜面积，广 阔的吸收交换面积，奠定了中药结肠透析的结构基础。研究 证实，肠上皮细胞顶端之间的紧密连接和覆盖在粘膜和绒毛 表面并衍生到腺管的粘液胶封闭了顶端的细胞间隙，是肠粘 膜上皮屏障的组成之一。其中紧密连接由蛋白质复合体组 成，对物质转运起选
31、择性作用。晚期CKD患者常由于厌食致 热量摄入不足，机体处于负氮平衡，引起肠上皮细胞DNA含 量减少，细胞增生减弱，肠腔内粘液层厚度变薄。止匕外，CKD 患者肠粘膜通透性增加与肠粘膜上皮细胞间的紧密连接松 解有关。机体酸中毒可促进H+-Ca+交换，激活PH值依赖的 胞膜Ca+通道，增加细胞内Ca+浓度，松解紧密连接及提高 肠上皮通透性；肠道致病微生物感染机率增加，一些肠道致 病菌粘附于肠上皮细胞后，在肌凝蛋白轻链激酶催化下发生 磷酸化反应，刺激细胞骨架和紧密连接周围肌动蛋白环收 缩，紧密连接复合物成分跨膜蛋白移位至胞浆，致紧密连接 结构松解。有研究表明慢性肾功能衰竭时肠壁渗透性增加与 上述因素
32、均有关联32 o肾功能受损时肠道代替肾脏成为 最大的蛋白质代谢器官。据资料报道，尿毒症患者每天可经 肠道排泄尿素70g、肌酎2.5g、尿酸2.5g和磷2g【33。有 人通过中药灌肠治疗慢性肾衰的临床观察发现，利用中药灌 肠剂每天至少可从肠道清除尿素最多的可达5g34o这些均 为从肠道清除机体毒素的可行性提供了理论和实践依据。结 肠透析疗法是由传统低位保留灌肠发展而来的。传统的低位 灌肠法因药物仅进入肠道的直肠，位置较浅，似的药物保留 量少，且难以对肠道进行清洁彻底，药物与肠道粘膜接触面 积较少，同时灌肠后患者易较快排便，难以长时间保留药液, 故疗效不甚理想。结肠透析是在传统的灌肠方法上发展起来
33、 的，利用结肠透析机，首先进行结肠清洗，然后进行结肠透 析，最后进行中药保留灌肠。灌肠药液在结肠袋内可形成多 个小的透析池，并且在结肠蠕动过程中药液与结肠粘膜充分 接触，从而根据中药透析液和肠黏膜毛细血管血液渗透压形 成的压力差，进行渗透及弥散作用，从而达到清除血液中蓄 积的毒素及水分尤其是肠源性毒素的作用。小结慢性肾脏病在全球范围内成不断增长趋势，己成为全球 性的健康问题。各种因素导致的肾脏功能恶化，发展到后期 都有肾脏纤维化的过程，其是慢性肾脏病后期主要病理学特 征，是多种肾脏疾病发展至终末期肾功能衰竭的的共同通路 35纤维化的程度决定肾脏存活率。现代医学对肾脏纤纤维 化的研究已深入到分子
34、机制，近年来对肾脏纤维化的研究己 取得一定成果。目前在我国临床实践中，中医药广泛应用于 慢性肾衰竭的非替代药物治疗，其对延缓慢性肾衰竭的进展 发挥着重要的作用。中医药以整体辩证论治和调整人体阴阳 平衡为主要特色，通过多个靶点对慢性肾功能衰竭的系统治 疗发挥疗效，中医非药物疗法治疗慢性肾脏病具有良好的疗 效，慢性肾脏病早期予耳穴贴压肾、等穴位和针灸，有利于延缓病程进展。秦秀芳等36证明艾灸足三里可明显改善慢 性肾脏病患者胃肠道症状。余蓉等3刀用中药外洗法和足浴 疗法治疗慢性肾脏病后期的皮肤瘙痒。卢立新等38认为按 摩推拿百会和涌泉穴，有利于协调机体阴阳、促进气血循环, 从而加速机体代谢和修复。中
35、药结肠透析治疗在改善患者症 状、提高患者生活质量、推迟进入移植或透析治疗时间等方 面均取得了较好的临床疗效。1课题实施流程图浊患者第二部分临床研究慢性肾脏病2-5期中医辨证属肾虚湿纳卜标准 排除标准合格的纳入病例I检测血清尿毒症毒素（IS、Hey、SCr、BUN 等）随机 对照低位治疗组30例（对照组）高位治疗组30例（治疗组）1 I基础治疗+中药口服基础治疗+中药口服+低立中药保留灌用+中药结肠透析2周检测1次血清尿毒症毒素2个周为一疗程V汇总资料，建立数据库，统计分 析I结题，撰写论文2研究内容2.1诊断标准2. 1. 1西医诊断标准参照美国肾脏基金会2002年制定的K/D0QI “慢性肾
36、脏 病临床实践指南”及王海燕主编的肾脏病学（第3版）， CKD诊断标准：（1）肾损害,3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）值。关键词：结肠透析；中药保留灌肠；慢性肾脏疾病期；尿毒症毒素前百慢性肾脏病(CKD)是各种原发性或继发性因素导致肾单 位严重破坏，导致机体水、电解质及酸碱平衡发生紊乱，由 此出现各种临床表现的一组综合征()。该病已经严重危害人 类健康o全球范围内正以惊人的速度持续增长o 1999-2004年 美国健康与营养调查显示美国成人慢性肾功能不全的患病 率为13.1%(),我国肾脏流行病学调查研究显示：我国成年人 群中的患病率为10.8%10现代医学对慢性肾脏病的治疗主 降低。肾损
37、害包括肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一:a.肾脏病理形态学异常；或b.具备肾损害的指标，包括血、 尿成分异常或肾脏影像学检查异常。 (2)GFR60ml/min -1. 73m2,超过3个月,有或无肾损害表现。CKD临床分期标准：CKD 1期：肾小球滤过率(GFR)90120ml/niinCKD 2 期：GFR60-89ml/minCKD 3 期：GFR3059ml/minCKD 4 期：GFR15-29ml/minCKD 5 期：GFR0.05,表明两组患者性别分 布无统计学差异，具有可比性。3.2 两组患者年龄比较表3.2两组患者年龄比较（7 士s）组别例数年龄 FP低位组3052.4
38、1 12 241.8260.065高位组 3152.51 11. 79经独立样本t检验，P0. 05,表明两组患者年龄结构无统计学差异，具有可比性。3.3 两组患者原发病比较表3.3两组患者原发病比较原发病对照组治疗组慢性肾小球肾炎 1218高血压肾病54糖尿病肾病107其他32经X?检验，P0. 05,表明两组患者原发病无统计学差异，具有可比性。3.4 两组患者症候积分比较表3. 4治疗前两组患者症候积分比较（xs）症状例数积分P腰膝酸 软303. 531.450. 10313. 091. 24腰痛302. 661. 760. 13312. 19 + 1.49倦怠乏力303. 061.610
39、. 38312. 961.01食少纳呆302. 201. 760. 39312. 32 + 1. 79脱腹胀满302. 201. 570. 09312. 58 + 1.80恶心302. 131. 730. 05312. 80 + 1.42口中粘腻302. 261.460. 24312. 582. 01浮肿302. 73 + 2. 190. 37312. 58 + 1. 56夜尿清长302. 601.060. 06312. 121. 25大便干结300. 931. 140. 22311. 16+1. 24经非参数检验，两组患者治疗前症候比较Po. 05,表明 两组患者症候无明显差异。3.5 实验
40、室指标比较表治疗前两组患者IS比较 (xs)组别例数IS(ug/ml)FP对照组305.632.066. 9690.580治疗组316.063.67经独立样本t检验，P0. 05,表明两组患者治疗前IS 水平无明显统计学差异，具有可比性。表3. 5. 2治疗前两组患者Hey的比较(xs)组别例数HeyFP对照组3039. 96+7. 265. 8540. 19治疗组3139. 06+7. 80经独立样本t检验，P0. 05,表明两组患者治疗前Hey水平无明显统计学差异，具有可比性。表3.53治疗前两组患者Ser比较（xs）组别 例数 SerFP对照组 30594.2681. 130. 200.
41、 888治疗组 31607.80 士83. 77经独立样本t检验，P0. 05,表明两组患者治疗前Ser 水平无明显统计学差异，具有可比性。表3. 5. 4治疗前两组患者BUN比 较（xs）组别例数BUNFP对照组3024.564 390.030.86治疗组 3124. 113. 99经独立样本t检验，P0. 05,表明两组患者治疗前BUN水平无明显统计学差异，具有可比性。表35.5治疗前两组患者eGFR比较（xs）组别例数eGFR FP对照组3011.693. 391. 8920. 174治疗组 3111.95 土38经独立样本t检验，P0. 05,表明两组患者治疗前BUN水平无明显统计学差异，具有可比性。4中药灌肠操作方法：3.1 传统的低位中药保留灌肠方法：嘱咐患者灌肠前排 尽大小便，病人采取侧卧位，双膝屈曲，显露肛门，将温度 为37的中药灌肠液200ml经专用软管灌入肠道，并嘱患者 尽可能保留30分钟一1小时。每周3次（隔日1次）。3.2 高位结肠透析方法：肠道清洗：病人采取左侧卧 位，双膝屈曲，显露肛门，将润滑后的专用软管缓慢插入肛 门约10cm,用37。的纯水经结肠灌注透析机灌洗肠道，使 肠道内的粪便及毒素较彻底