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1、 血液制品药物医嘱点评表 点评人：医嘱医师：填表时间：年 月 日 医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性别：年龄：体重：诊断 原患疾病：用药诊断：用药情况 血液制品 用药信息 名称：给药途径：静脉滴注；静脉推注；肌内注射 单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：妊娠期妇女；哺乳期妇女；儿童；老年患者；其他 其他药品：用药点评（内 适宜划“”，不适宜划“x”或 划“”进 行选择）处方书写 适应证 给药途径 剂量 给药频次 溶媒 用药不适宜情况：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或有不良相互作用的；其他，
2、注明：备注 登记日期：处方科室：处方医师：药师签名：点评表 2 血液制品不合理处方统计表 医疗机构名称:处方日期:年 月 统计人：序号 问题 代码 存在问题 门诊 急诊 1 不规范处方 1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的 2 1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的 3 1-3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）4 1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 5 1-5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 6 1-6 未使用药品规范名称开具
3、处方的 7 1-7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 8 1-8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 9 1-9 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 10 1-10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 11 1-11 单张门急诊处方超过五种药品的 12 1-12 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 小计 1 13 用药不适宜处方 2-1 适应证不适宜的；14 2-2 遴选药品不适宜的；15 2-3 药品剂型或给药途径不适宜的；16 2-4 用法、用量不适宜的；17 2-5 联合用药不适宜或有配伍禁忌；18 2-6 重复给药；19 2-7 有配伍禁忌或有不良相互作用的；20 2-8 其它，注明：小计 2 总数/张 点评总数/张 不合理数/张 不合理比例(%)