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1、眼球前段机械性外伤诊疗规范一、穿通性角膜外伤【概述】穿通性角膜外伤通常是由锐利致伤物或高速飞行物所致的角膜全层开放性 损伤。外伤分区划为I区（开放眼球伤I区指开放眼球伤局限于角膜，包括角巩 膜缘），或合并虹膜和晶状体等损伤。【临床表现】1 .大多数有明确的眼部外伤史。儿童眼外伤史常被隐瞒或被忽视。2 .受伤瞬间有热泪涌出感。3 .眼睑水肿，混合充血，前房变浅或消失，可有虹膜脱出或瞳孔变形及对光 反射减弱或消失。4 .裂隙灯检查可见到不同形状的角膜伤口，根据伤口的形态可为致伤特征提 供进一步信息。【诊断要点】1 .外伤史。2 .全厚层角膜穿通伤口，前房消失、变浅或再形成。前房有炎性反应。3 .可
2、有或无虹膜脱出，瞳孔形状改变及对光反射异常。4 .可有或无外伤性白内障。5 .虹膜、晶状体、前房内异物。6 .X线平片或眼部CT扫描可有眼内异物阳性。【治疗方案及原则】1 .全身及局部应用广谱抗菌药物。2 .破伤风抗毒血清1500U皮下注射。3 .局部用稀释的抗生素溶液充分冲洗后，显微手术修复角膜伤口。4 .角膜伤口的缝合应注意角膜裂伤后屈光变化规律和缝线效应。5 .对脱出虹膜的处理，应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性 状来决定取舍。6 .角膜缝合应达到水密程度，缝合完毕应立即用平衡盐液恢复前房深度。避5 .眼超声显示异常回声。6 .超声活体显微镜发现前房角和睫状体的异常回声。【治
3、疗方案及原则】1 .仔细检查眼球表面异物，加以清除。2 .去除角膜异物时要严格遵循无菌操作原则，清除后滴用抗菌药物滴眼液预 防感染。对角膜深实质内异物应在手术显微镜下去除。3 .眼内异物患者在伤后5天内就诊时，都必须接受广谱抗菌药物全身和局 部治疗，皮下注射破伤风抗毒血清1500Uo4 .前房角异物可在前房角镜辅助下，经对侧角膜缘切口用玻璃体异物钳摘除。 如为磁性异物，也可以在异物附近的角膜缘做切口后用磁铁吸除。5 .晶状体内异物可在外伤性白内障摘除时一并摘除。6 .睫状体实质内异物必须在精确定位下，通过巩膜切口用磁铁或直视下摘除。 睫状体表面异物可通过玻璃体手术或在眼内镜观察下摘除。免虹膜嵌
4、夹伤口。7 .对于微小的晶状体囊损伤和局限的晶状体浑浊，在伤口修复时可以不同时 进行晶状体摘除，临床随诊观察。如果晶状体完全浑浊，尤其合并继发性青光眼 者应另选角膜缘切口行白内隙摘除术。在不排除感染可能和玻璃体视网膜难以评 价的情况下，不应该进行一期人工晶状体植入术。8 .直视可见的虹膜、晶状体和前房角异物应一并摘除。当不能确定深部异物 的体积时，不应当用磁铁经伤口盲口吸引异物。二、角巩膜缘和前部巩膜裂伤【概述】通常由锐利致伤物或高速飞行物所致的角巩膜缘和角巩膜缘后5mm以内 的巩膜全层损伤，损伤分区为n区。或伴有虹膜、睫状体、晶状体和玻璃体的 损伤。【临床表现】1 .除伴有穿通性角膜外伤的临
5、床表现以外，伤口延及角膜缘和前部巩膜或单 独伤及前部巩膜。2 .同时伴有球结膜损伤。结膜和结膜下出血常比较明显。3 .可有或无睫状体和脉络膜显露或脱出。4 .可有或无玻璃体脱出。【诊断要点】L眼部外伤史。2.全层角巩缘穿通伤口，前房消失、变浅或再形成。可有或无睫状体和脉络 膜组织显露或脱出。【治疗方案及原则】1 .全身及局部应用广谱抗菌药物。2 .破伤风抗毒血清1500U皮下注射。3 .结膜囊用稀释的抗生素溶液充分冲洗后，进行显微手术修复角巩膜伤口。4 .对脱出虹膜的处理应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状 来决定取舍。5 .脱出的睫状体和脉络膜组织以抗生素稀释液充分冲洗后还纳，避
6、免嵌夹伤口。6 .缝合巩膜时应扩大结膜伤口，充分显露巩膜伤口全长，必要时置直肌牵引 线。7 .晶状体浑浊尤其合并继发性青光眼者，应另选角膜缘切口行白内隙摘除。 在不排除感染可能和不能评价玻璃体视网膜的情况下，不应当行一期人工晶状体 植人。8 .嵌夹于伤口的异物可一并摘除，当不能确定深部异物的体积时，不应当用 磁铁经伤口盲目吸引异物。9 .合并中度或重度玻璃体积血时，应在伤后30天内实施玻璃体切除手术。三、外伤性前房出血【概述】外伤性前房出血通常是由眼球钝挫伤引起的虹膜根部或睫状体损伤，使出血 进入前房所致。复发性出血更为严重，预后不良。【临床表现】1 .常有钝物打击眼球史。2 .伤后视力显著下
7、降。3 .眼压可升高或降低。如有继发性青光眼，则患眼剧痛，并可有呕吐等消化 道症状。4 .如前房出血不完全充满前房，则出现红色血性液平面。当前房出血长时间 不吸收合并顽固的继发性吉光眼时，会引起角膜血染。有少数病例在原发性出血 后3-5天会发生继发性出血，通常继发性出血量大，更易发生继发性青光眼和 角膜血染。5 .前房出血常与虹膜根部离断合并存在，H1血未吸收之前不易发现。6 .继发性出血通常发生在伤后3-5天，因此在原发性出血吸收以后万不可 麻痹大意，应嘱患者限制活动和避免揉眼达7天以上。7 .Shlllgleton将外伤性前房积血分为5级:（1）显微镜下出血：前房无液平面，仅在裂隙灯显微镜
8、下见前房内红细胞浮游。（2） I级：积血Vl/3前房。（3） II 级：占前房 l/3-l/2o（4） 1111级：占前房1/2以至近满前房。（5） IV级：充满前房（或形成“黑球【诊断要点】1 .眼部钝伤历史。2 .前房积存不同程度的红色血性液平面，或凝血块，或“黑球”。3 .可发生继发性青光眼。【治疗方案及原则】1 .支持治疗及药物治疗（1）限制活动。（2）头部抬高30 o（3）必要时行实验室检杏，除外与止、凝血相关的疾患。（4）不用含阿司匹林的药物。（5）滴用糖皮质激素滴眼液。（6）滴用睫状肌麻痹剂。（7）应用止血剂，以抗纤溶制剂如氨基己酸为首选。（8）原发性出血吸收后仍应限制活动，直至
9、伤后7天，以防出血复发。2 .前房积血的手术处理指征（1）“黑球”发生者应立即决定手术处理，而不论眼压水平。（2）眼压50mmHg,持续5天，或眼压35mmHg,持续7天者，应 考虑手术处理。伤前有青光眼或缺血性视神经病变者更应提前。（3）有角膜血染的早期体征或出血在IV级，眼压25mmHg达5天以上, 或怀疑有角膜内皮功能障碍者，如角膜上皮水肿、实质层增厚者，应考虑手术。（4）前房内成形血块不能吸收超过10天者，或前房角周边粘连或积血满 前房达5天以上者，应考虑手术处理。（5）发生血影细胞青光眼者。3 .前房积血的手术处理（1）前房穿刺术：前房穿刺术对于前房游离积血几乎没有必要，而对于全 部
10、凝固的积血又很难奏效，只适用于那些前房存有不凝成分、眼压极高、光感消 失、如进行复杂操作可能冉发出血的受伤眼。(2)前房冲洗术：采用注吸功能的器械来完成手术。(3)前房成形血块清除术:通常在角膜缘先预置一个灌注钝针建立灌注后， 另在角膜缘选一切口，玻璃体切除头进入前房进行边吸边切除的操作。四、外伤性虹膜根部离断【概述】虹膜根部离断常由钝挫伤所引起，常合并前房出血。【临床表现】1 .常有钝物打击眼球史。2 .瞳孔呈“D”形，在瞳孔缘变直的相应方位，虹膜根部与睫状体前缘分 离，形成新月形缺损。3 .可合并晶状体悬韧带部分断裂、晶状体半脱位或全脱位。可有晶状体-虹膜 震颤。4 .可合并外伤性瞳孔散大
11、。5 .在合并外伤性睫状体解离时，表现为严重的低眼压。【诊断要点】根据外伤史和眼部表现，可以诊断。【治疗方案及原则】1 .患者无单眼复视或明显的畏光主诉时，可不必做手术处理。2 .当有明显的单眼复视或畏光症状时，可行虹膜根部离断缝合修复术。3 .当合并广泛的房角后退等损害时，应随访眼压6个月以上。4 .当合并严重低眼压时，应仔细检查房角，行超声活体显微镜检查，以确定 可能合并的睫状体脱离。五、外伤性睫状体脱离【概述】外伤性睫状体脱离通常是由钝器损伤引起的睫状体带与巩膜分离。【临床表现】L常在伤后早期有前房出血的历史或虹膜根部离断。2 .可合并晶状体脱位和半脱位。3 .前房出血吸收后持续低眼压。
12、4 .视力下降，有时用凸透镜矫正可提高视力。5 .前房变浅。6 .黄斑水肿，视乳头充血或水肿，视网膜血管迂曲扩张，视网膜组织皱纹。 【诊断要点】.眼球钝伤后的持续低眼压。1 .视力下降。2 .前房角检查发现睫状体前缘与巩膜突之间脱离的裂隙。3 .超声活体显微镜检查可提示睫状体脱离，有助于诊断。4 .黄斑水肿、视乳头水肿等低眼压眼底改变。【治疗方案及原则】L激光光凝治疗 适用于睫状体脱离裂隙很小的病例。有时超声活体显微镜 显示明确的睫状体脱离，眼底有明显的低眼压改变，但前房角找不到明确的睫状 体脱离裂隙时，也可在前房角的可疑区域进行激光光凝，往往奏效。激光光凝治 疗也可作为手术后的补充治疗。5
13、.冷冻和电凝治疗可作为睫状体缝合手术的辅助措施，可提高缝合手术的 成功率。6 .睫状体缝合手术适用于睫状体脱离范围较大、裂隙较宽的病例。术前和 术中确定睫状体脱离的部位以及确定手术缝合的范围，是手术成功的前提。在前 房很浅和极度低眼压的病例中，术前前房角镜检查较难发现和确定裂隙的范围， 常需要在术中用黏弹剂加深前房和提高眼压后，在手术显微镜裂隙光下观察前房 角，才能获得较满意的检查效果。手术的基本原则是将脱离的睫状体牢固地固定 在巩膜内面并发生粘连，并将全部漏液的部位加以严密封闭。一次手术治愈者，术后应定期随访眼压和视野。一次手术后眼压仍然不能回 升者，应反复进行前房角检查，如发现微小的遗漏裂
14、隙可补充激光光凝治疗。但 有时需要二次甚至多次手术修复。六、外伤性晶状体脱位【概述】外伤性晶状体脱位是由钝伤引起的晶状体全悬韧带断裂所致，可导致严重的 视力障碍。【临床表现】1 .分为晶状体半脱位和全脱位两种。2 .晶状体半脱位晶状体向某个方向偏移或向玻璃体腔倾斜，但晶状体大部 分没有离开原来的位置。散瞳后常能看到部分晶状体的赤道部。在晶状体赤道和 瞳孔缘之间有新月形间隙，经此间隙玻璃体疝入前房。前房深度不均，虹膜和晶 状体震颤。继发青光眼也是常有的并发症。3 .晶状体完全脱位晶状体完全脱位于前房或玻璃体腔内，眼球破裂伤时可 能被完整地逐出到结膜下。在罕见的情况下可脱位于脉络膜上腔。合并低眼压
15、者 少见，而合并高眼压情况多见。【诊断要点】1 .明确外伤史。2 .晶状体移位或缺失。3 .虹膜、晶状体震颤。4 .超声显示晶状体位置异常或玻璃体腔内晶状体的异常回声。【治疗方案及原则】1 .脱位于前房的晶状体应经角膜缘切口及时摘除。2 .眼球破裂伤晶状体被逐出到结膜下时，应在进行巩膜伤口修复时一并摘除。3 .晶状体半脱位时，应依据脱位的程度、是否有单眼复视、眼压是否持续升 高等具体情况来确定是否摘除晶状体。如果视力很好、视觉质量未受明显影响且 无继发青光眼时，可随诊观察，暂不摘除晶状体。但若有下述情况发生，则考虑 行晶状体摘除术：（1）完全脱位于前玻璃体的晶状体，在没有玻璃体液化的情况下，可
16、经角 膜缘切口用晶状体圈匙将其摘除。（2）如在仰卧位时晶状体脱位于后部玻璃体或视网膜之前者，则需用玻璃 体手术来摘除晶状体。（3）摘除脱位晶状体以后必须妥善处理玻璃体，避免玻璃体嵌夹伤口、疝入前房等。术后长期随访眼压。七、外伤性白内障【概述】可由开放损伤或闭合损伤引起晶状体浑浊，称为外伤性白内障。【临床表现】1 .晶状体部分或全部浑浊。2 .有时可见到前囊的损伤部分。也可能是皮质进入前房与纤维素渗出混在一 起，难以辨认。3 .历时久长的外伤性白内障，可能大部分被吸收形成中央薄周边厚的白内 障。有时呈瘢痕化与角膜伤道相连成为粘连角膜白斑的一部分，或与虹膜相连形 成腌孔闭锁。4 .钝伤引起的外伤性
17、白内障常在前囊下形成片状浑浊，也可为全部浑浊，常 合并晶状体悬韧带断裂和晶状体半脱位。5 .小的异物可造成晶状体的点状浑浊，也可能异物存留在晶状体内。6 .不同程度地影响视力，轻度浑浊可不影响视力。【诊断要点】1 .晶状体浑浊与外伤史有密切的联系。2 .相关的其他眼部组织损伤。【治疗方案及原则】1 .点状浑浊趋于稳定并无明显视力影响者可以随诊观察。2 .明显影响视力的外伤性白内障应采用手术治疗。3 .角膜外伤合并外伤性白内障的处理原则参见角膜外伤。4 .在钝伤引起的外伤性白内障摘除术前，了解悬韧带和晶状体脱位情况对手 术准备和设计十分重要。5 .瘢痕化的膜性白内隙摘除应采用剪刀等锐性切除方式，
18、切忌用镣子强行牵 拉。6 .菲薄的膜性白内障可用铉:YAG 激光切开。7 .合并增殖性玻璃体视网膜病变需行玻璃体手术时，外伤性白内障可在玻璃 体手术中处理。8 .外伤性白内障摘除后的人工晶状体植入伤后一期修复植入的人工晶状 体时应考虑到潜在感染的可能性，儿童和青年患者易发生虹膜-人工晶状体-瞳孔 粘连、后发白内障的问题。当合并其他组织损伤时，必须考虑到玻璃体积血、后 期可能发生增生性玻璃体视网膜病变的问题。二期人工晶状体植入时应参考矫正 视力，考虑到双眼视力重建的可能性、眼底其他病变稳定性等问题。拟行前房型、 人工虹膜型人工晶状体植入时，还应考虑到对伤眼的远期安全问题。9 .外伤性白内障摘除术
19、后应定期随诊复查，特别是儿童患者。八、眼前段异物【概述】异物可滞留在眼表，也可以进入眼内前房角、虹膜或晶状体组织。异物可为 单个，也可以为多发。异物进入眼内时对眼球有感染的威胁。【临床表现】1. 一般都有眼部外伤史，尤其是用锤子敲打金属物件最为常见。但也有外 伤史不明确者。2彳散小异物高速、入眼内时只有短暂的异物感。如果受伤时没有明显的视力 障碍，很容易被患者忽略。3 .角膜表面和结膜囊存留异物时，患者异物感明显，一般无明显视力障碍。 结膜异物表现为结膜充血，角膜异物表现为睫状充血。位于视轴区的角膜异物可 致视物模糊。4 .发生眼内异物时，均有不同程度的视力障碍、睫状充血、角膜线状裂痕。 如异物经前巩膜进入眼内，局部结膜可有点状出血。前房有不同程度的炎性反应, 有时可见虹膜穿孔、外伤性白内障和玻璃体积血等。如有眼内炎发生，可有前房 积脓。5 .性质活泼的金属异物长期眼内存留，可导致锈沉着症、继发性青光眼和反 复发作的葡葡膜炎。【诊断要点】1 .外伤史。2 .肉眼、放大镜、裂隙灯显微镜和前房角镜检查发现异物。3 .裂隙灯显微镜检查发现异物存在的体征。4 .X线平片或CT扫描发现阳性异物影。