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1、 -1-附件 1 申请 校验 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 申请母婴保健 技术服务项目 执业机构名称 填表时间 年 月 日 -2-证书编号 湖南省卫生健康委员会制 -3-填 表 说 明 1此表用于医疗卫生机构中从事母婴保健技术服务人员申请办理母婴保健技术服务考核合格证时专用。2此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质项目，如产前诊断-遗传病咨询，产前诊断-产前咨询，产前诊断-儿科诊疗，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术和涉外婚前医学检查等。3表 1 中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写
2、实际从事工作岗位，“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论/技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。4申报此表时，要提供申请人身份证、医学学历、技术职称、执业资格证、注册证、专业培训合格证等证件证明的原件及复印件、1 寸近照 2 张。5申请从事产前诊断技术服务人员，提供医院出具的从事临床/超声/实验室 5 年/5 年/2 年以上工作经验证明。申请从事涉外婚前医学检查的，提供医院出具的从事妇产科或泌尿外科 3 年以上临床经验的证明。-4-母婴保健技术服务人员考核审批表 姓名 性别 年龄 照 片 工作单位 学历 毕业院校 所学 专业 技术专科 技术职称 考核项目 专业技术 培训
3、经历 专业技术 工作简述 -5-单位 意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 上级 主管 部门 意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 省级 审查 人员 意见 负责人签字 年 月 日 处室 主管 领导 意见 负责人签字 年 月 日 分管 领导 审批 单位盖章 负责人签字 年 月 日 6 附件 2 母婴保健技术人员基本情况一览表 单位：（盖章）年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 学历 执业专科 技术职称 从事本专业时间 申报专业技术项目 参加培训考核时间 申报/校验 原母婴保健证书编号 说明：1、个人申报技术项目不得超出单位母婴保健执业许可范围。2、新申报人员在备注栏注明“新申报”；原持有母婴保健技术合格证重新 办理的在备注栏注明“校验”。3、要求表格内容填写齐全完整。单位联系部门：单位联系人：单位联系电话