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1、临床诊疗常规与技术操作规范制定与更新 管理方法一、医院各科室要根据医学的开展需要，遵循安全、有 效、合法、规范的原那么，参照各级卫生行政部门、专业学术 团体制定的的诊疗指南与操作规范，定期对临床指 南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用 的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实 完成。二、临床科室负责定期对本专业的医务人员进行新的 临床诊疗常规与技术操作规范培训与考核，科室负责人 结合被考核者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其 业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限 的依据。三、医院由医疗质量与安全管理委员会全面负责该项工 作的理论和技术论证，并提
2、供权威性的评价，包括提出临床 指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的 咨询工作。四、严格规范临床诊疗常规与技术操作规范的准入制度, 凡引进本院尚未使用的新临床诊疗常规与技术操作规范，首 先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效 性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床 实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床诊疗常 规与技术操作规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医 疗质量与安全管理委员会至少3名相关专家进行评估。五、批准程序。1、各临床科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规 范的临床实施原那么，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/ 规范，提交医
3、院医疗质量与安全管理委员会审核。2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组 织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并提供权威性 的评价及建议。3、通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科 室落实执行。4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制 定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。六、试行程序及监管规定。1、医务科负责收集、整理各临床科室制定的临床诊 疗常规与技术操作规范，定制成册，并负责对各科室的培 训及执行情况进行监督管理与信息支持服务，每两年组织各 科室对临床诊疗常规与技术操作规范进行修订。2、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅 或权威医疗机构的修改依据。七、本规定从下文之日起执行