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1、继发性青光眼诊疗规范一、继发于角膜内皮细胞层病变的青光眼（-）虹膜角膜内皮综合征【概述】虹膜角膜内皮综合征是组具有原发性角膜内皮异常的眼前节疾病，包括三 种互相重叠的综合征：原发性虹膜萎缩、Chandler综合征和虹膜痣综合征 （Cogan-Reese综合征）。异常的角膜内皮细胞可跨越前房角异常增殖，覆盖小 梁网这些异常组织收缩可导致前房角关闭。【临床表现】1 .患者一般为中青年，很少有家族史。2 .常单眼发病。但有时可发现对侧眼的角膜也有符合本病的轻度改变。3 .早期无症状，视力进行性下降。4 .患者可发现虹膜不规则的异常形态，并自觉患眼视物模糊、眼痛。5 .角膜水肿，角膜内皮细胞层有局限的
2、金箔样改变。中央前房深。6 .虹膜的异常改变（1）原发性虹膜萎缩：虹膜明显变薄，导致虹膜孔洞和瞳孔变形移位。（2） Chandler综合征：虹膜轻度变薄，瞳孔轻度变形。在三种类型的综合 征中角膜变化最为明显，即使眼压正常时，角膜也发生水肿。（3）虹膜痣综合征：虹膜表面有色素结节，虹膜萎缩呈现多样性。这些改 变也可以在Chandler综合征和原发性虹膜萎缩中出现。7 .眼压升高，大多在40 60mmHg之间。视乳头出现病理性凹陷，视野缺损。8 .角膜内皮显微镜检查可发现角膜内皮细胞计数明显减少，正常的六角型镶 俄边界不清，细胞层出现暗区，局灶性细胞缺失等。9 .前房角镜检查可发现周边部虹膜前粘连
3、，常超越Schwalbe线。前房角关 闭。【诊断要点】根据角膜、虹膜和前房角的改变以及眼压升高，可做出诊断。【治疗方案及原则】增加房水经非常规通道外流，因此可降低眼压。（5）必要时可给予高渗剂。3 .手术治疗（1）虹膜新生血管较少者，可选用小梁切除术。术前应行前房角和虹膜周 边部新生血管量激光光凝术，以便减少术中出血。（2）对于前房深者，可行青光眼房水引流装置植入术。（3）对于无晶状体眼或人工晶状体眼，也可以选用激光睫状体光凝术。4 .对于无光感眼，治疗目的是减轻患者的痛苦，可选用睫状体冷冻术、激光 睫状体光凝术、无水酒精球后注射等。五、糖皮质激素性青光眼【概述】糖皮质激素性青光眼是指眼部或全
4、身长期使用糖皮质激素后，发生房水外流 障碍，导致眼压升高、视乳头和视网膜神经纤维层损害、视野缺损的一种眼病。 眼压升高程度与所用糖皮质激素的种类、剂量、浓度、频度及持续时间有关。【临床表现】1 .一般无自觉症状。2 .眼压升高。眼部滴用糖皮质激素后2-4周就可发生。其他部位长期应用， 如皮肤涂擦、鼻部吸入或球结膜下注射糖皮质激素，也可发生眼压升高。全身应 用如口服或静脉注射糖皮质激素儿天后，眼压就可能升高。3 .眼压升高是可逆的。停用糖皮质激素后，眼压可恢复至治疗前水平。4 .如果眼压持续升高，就会产生类似于原发性开角型青光眼的视乳头和视网 膜神经纤维层改变，以及视野缺损。5 .眼部出现糖皮质
5、激素所致的其他损害，如晶状体后囊膜下浑浊。【诊断要点】1 .有明确的使用糖皮质激素史。2 .眼压升高程度、持续时间和眼部损伤的程度，与糖皮质激素的用量、持续 时间相一致。3 .停用糖皮质激素后数天到数周眼压可恢复正常。4 .眼部出现类似于原发性开角型青光眼的损害。5 .眼部可能存在糖皮质激素所致的其他损害。【治疗方案及原则】1 .停用糖皮质激素。2 .如因眼部或全部疾病治疗需要，不能停用糖皮质激素时，应尽量减少使用， 或选用对眼压影响较小的药物。3 .改用非糖皮质激素抗炎药，如欧可芬滴眼液、普南扑灵滴眼液。4 .已发生视乳头改变和视野缺损时，治疗方案及原则同原发性开角型青光眼。六、晶状体源性青
6、光眼（-）剥脱性青光眼【概述】剥脱综合征又称囊膜剥脱综合征或假性晶状体囊膜剥脱综合征，是一种广泛 的基底膜疾病。灰白色脱屑物广泛沉积于晶状体表面、虹膜、睫状突上皮和小梁 网，可合并眼压升高，引起青光眼。【临床表现】1 .多为双眼发病，但进展情况不一。2 .发展缓慢，早期常无症状。3 .灰白色碎屑样物质沉积于瞳孔缘、晶状体前囊膜、虹膜表面、前房角及晶 状体悬韧带。4 .瞳孔不易散大。散瞳后检查可见晶状体前囊表面分为三个区域：中央为半 透明盘状区，有剥脱物，常有卷边；中间为透明区；周边为颗粒状沉积物区，常 呈放射状分布。5 .透照试验可显示瞳孔周围虹膜透照缺损。6 .具有青光眼的体征，如眼压升高、
7、青光眼性视乳头改变和视网膜神经纤维 层缺损、青光眼性视野缺损。7 .前房角为开角，老年患者的前房角较窄。前房角有灰白色碎屑样沉着物。 小梁上不规则色素沉着，下方较重。【诊断要点】根据晶状体前囊膜特征性改变和眼压升高、视乳头和视野改变，一般可以确 诊。【治疗方案及原则】1 .药物治疗与原发性开角型青光眼相同。2 .可行激光小梁成形术。3 .如果药物和激光治疗控制眼压不满意时，可行眼外滤过术。4 .无青光眼的剥脱综合征患者应6-12个月复查1次。除非已经发生青光眼, 否则不以青光眼处理。（-）晶状体溶解性青光眼【概述】可溶性晶状体物质从看似完整的晶状体囊袋内渗人前房，阻塞前房角，晶状 体蛋白刺激炎
8、症反应和巨噬细胞反应，巨噬细胞吞噬晶状体蛋白后进一步阻塞房 水外流，引起眼压升高，导致青光眼。多见于过熟期白内障。【临床表现】1 .多数为老年患者，单眼发生，长期视物模糊，眼痛，多发生于过熟期白内 障。由于外伤或其他原因使晶状体脱位进入玻璃体腔内，也可发生本病。少数成 熟期或未成熟期白内障也可发生本病。2 .大多数突然发病，患眼及眶周疼痛、视力下降、流泪、畏光，可有恶心、 呕吐。3 .眼压显著升高。4 .结膜混合充血、角膜水肿、前房深、房水浮游细胞和闪光阳性，角膜后壁、 房水、房角、虹膜及晶状体表面可见白色晶状体皮质或彩色反光颗粒。5 .可见典型的过熟期白内障，晶状体囊膜皱缩，或有核下沉。6
9、.偶见假性前房积脓。7 .前房角为开角。下方前房角可见巨噬细胞团块。8 .房水细胞检查显微镜下可见透明膨胀的巨噬细胞。9 .房水生化检查房水中高分子量可溶性晶状体蛋白含量增高。【诊断要点】1 .根据病史、裂隙灯显微镜检查和前房角镜检查结果，一般可以诊断。2 .如有怀疑，可行前房穿刺进行房水细胞学和生化检查。【治疗方案及原则】L应用降眼压药物积极控制眼压，减轻炎症反应。（1）眼部滴用降眼压药物，如（3受体阻滞剂：0.5%曝吗洛尔或0.5%贝他 根滴眼液，开始时滴1滴，以后每日2次；az受体兴奋剂：0.2%阿法根滴眼 液或0.5%阿普可乐定滴眼液，每日3次；碳酸酊醉抑制剂：多佐胺滴眼液，每 日3次
10、。（2） 口服碳酸酎防抑制剂:乙酰嘎胺125-250mg,每日4次。（3）滴用睫状肌麻痹剂：1 %阿托品滴眼液，每日3次。（4）滴用糖皮质激索：1%泼尼松龙滴眼液，头1小时内每15分钟1次， 以后每1小时1次。（5）如有必要，静脉滴注高渗剂：20%甘露醇静脉滴注，l.-2g/kgo2 .药物治疗不可能满意地控制眼压，因此需要尽快做白内障摘出术，最好于 发病后24 36小时内进行，并彻底冲洗前房残留皮质。通常此时没有必要联合 进行青光眼手术。3 .随诊术后观察眼压是否正常。（三）晶状体颗粒性青光眼【概述】晶状体颗粒性青光眼又称晶状体皮质残留性青光眼，由于外伤或晶状体手术, 使晶状体皮质散布于前房
11、，堵塞前房角，阻碍房水外流，引起眼压升高。【临床表现】1 .近期有眼部外伤或白内障囊外摘除手术史。2 .患眼疼痛、视物模糊、眼红、流泪、畏光。3 .眼压升高。4 .结膜充血、角膜水肿。5 .可见前房内白色晶状体皮质碎片。前房房水细胞及闪光阳性。6 .前房角为开角，可能有晶状体皮质滞留。7 .外伤病例可见晶状体囊膜破裂。8 .房水细胞学检查可见晶状体颗粒及巨噬细胞。9 .检查视乳头，根据其凹陷大小可推测患者耐受眼压升高的时间。【诊断要点】根据病史、眼压升高、前房和前房角检查结果，一般可以确断。【治疗方案及原则】1 .应用降眼压药物积极控制眼压，减轻炎症反应。（1）眼部滴用降眼压药物，如B受体阻滞
12、剂：0.5%喔吗洛尔或0.5%贝他 根滴眼液，开始时滴1滴，以后每日2次；理受体兴奋剂：0.2%阿法根或0.5% 阿普可乐定滴眼液，每日3次；碳酸酊酶抑制剂：多佐胺滴眼液，每日3次。（2） 口服碳酸酥醉抑制剂：乙酰嘤胺125 250mg,每日4次。（3）滴用睫状肌麻痹剂：1%阿托品滴眼液，每日3次。（4）滴用糖皮质激素：1%泼尼松龙滴眼液.头1小时内每15分钟1次， 以后每1小时1次。（5）如有必要静脉滴注高渗剂：20%U露醉静脉滴注，1 2g/kgo2 .如果药物治疗不能控制眼压，应当尽快手术，清除残留的晶状体皮质或联 合抗青光眼手术。3 .随诊术后观察眼压和视乳头。（四）晶状体皮质过敏性青
13、光眼【概述】晶状体皮质过敏性青光眼是晶状体皮质过敏性眼内炎的一种表现，比较少见, 在白内障手术或晶状体受损伤后，个体对自身晶状体蛋白起免疫反应，累及房水 外流通道，引起房水外流障碍，眼压升高，导致继发性青光眼。【临床表现】1有眼部外伤或白内障摘除手术史，晶状体物质残留在眼内，特别是晶状体 核残留于玻璃体中。4 .手术后经过一段时间出现严重的慢性肉芽肿样炎症，如前房渗出和浮游细 胞、羊脂状角膜后沉着物，主要发生在手术眼残留的晶状体物质周围，或者对侧 眼进行白内障囊外摘除或超声乳化白内障吸除术后。5 .青光眼只是晶状体皮质过敏性眼内炎的一种少见表现。急性反应期眼压多 降低，当小梁和前房受损后眼压升
14、高，并有眼红、眼痛。6 .结膜充血、角膜水肿、虹膜充血水肿、瞳孔缩小。后部葡萄炎时可有玻璃 体黄白色反光。7 .前房穿刺抽取房水检查可发现大量白细胞。【诊断要点】根据白内障手术史或晶状体外伤史、手术或外伤至发病的时间、眼部肉芽肿 样炎症、眼压升高，一般可以确诊。【治疗方案及原则】1 .眼部和全身应用糖皮质激素控制炎症。2 .应用药物积极降低眼压，如眼部滴用P受体阻滞剂，口服碳酸酥酶抑制剂, 静脉滴注20%甘露醇。3 .手术摘除晶状体和清除残留的晶状体物质。术后继续应用糖皮质激素。4 .随诊 术后1周内每日应用裂隙灯显微镜进行检查，注意眼内炎症反应 的恢复情况。（五）白内障膨胀期继发青光眼【概述
15、】年龄相关性白内障膨胀期继发急性眼压升高，是一种继发性闭珀型青光眼。 由于晶状体水肿、变大、变厚，引起晶状体虹膜隔前移，瞳孔阻滞增加，虹膜膨 隆，前房角变窄关闭，眼压升高，导致青光眼的发生。【临床表现】L长期视力减退病史。5 .明显眼痛、偏头痛，严重者伴恶心呕吐。6 .睫状充血，角膜上皮水肿，瞳孔中度散大。7 .前房浅，尤其中央前房明显比对侧眼浅。8 .晶状体浑浊，水肿加重，皮质下仍有部分透明区，虹膜投影阳性。9 .眼压明显升高。10 前房角镜检查可见前房角部分或全部关闭。【诊断要点】根据白内障史和眼压突然升高、前房浅，一般可以确诊。【治疗方案及原则】1 .开始可应用药物降低眼压，可静脉滴注高
16、渗剂，口服碳酸酥酶抑制剂，眼部滴用B受体阻滞剂和a2受体兴奋剂。2 .行激光虹膜周边切除术，可能有助于控制眼压。3 .行白内障摘除术。如果病程较长，前房角发生周边部虹膜前粘连者，应施 行青光眼白内障联合手术。（六）晶状体脱位继发青光眼【概述】外伤引起晶状体悬韧带断裂以及先天性晶状体悬韧带发育不全或松弛无力， 这两种情况均能引起晶状体脱位或半脱位，都可继发青光眼。【临床表现】1 .外伤引起者，有眼部钝挫伤史。2 .先天性晶状体脱位者多为遗传病，以双侧多见。3 .晶状体全脱位，悬韧带全部断离，可有以下几种情况：（1）晶状体脱入前房，多沉于前房下方，呈油滴状，虹膜推向后方，影响 房水排出，可致眼压升
17、高。（2）晶状体脱入玻璃体腔内，可见前房深，虹膜震颤。玻璃体腔内有透明 球状物，早期可活动，久后与视网膜粘连。可发生晶状体皮质过敏性眼内炎及青 光眼。（3）晶状体嵌于瞳孔区，部分突至前房，可因瞳孔阻滞引起急性青光眼。（4）严重外伤时角巩膜缘破裂，晶状体脱入球结膜下，甚至脱至眼外。此 种情况不会引起青光眼。4.晶状体半脱位（1）瞳孔区可见部分晶状体，散瞳时可见部分晶状体赤道部。（2）前房深浅不一，可见虹膜震颤。（3）眼底可见双像，大小不一。（4）常伴眼压升高。【诊断要点】根据晶状体脱位或半脱位，以及眼压升高，一般可以确诊。【治疗方案及原则】1 .半脱位（1）晶状体透明，对视力无明显影响且无青光眼
18、时，可随诊观察。如引起屈光改变，可予镜片矫正。（2）晶状体不全脱位继发青光眼，常由于瞳孔阻滞所致。如果晶状体透明、 无明显视力障碍时，可应用药物降低眼压。但缩瞳剂有可能加重瞳孔阻滞，应慎 用。可长期滴用睫状肌麻痹剂，行激光虹膜切除术，以便解除腌孔阻滞。如果不 能满意地控制眼压，可行眼外滤过术或手术摘除晶状体。2 .全脱位 无论脱位于前房、瞳孔区或玻璃体腔内，都应摘除晶状体。3 .术后应观察眼压，如控制不满意，应加用降眼压药物治疗。四、继发于眼外伤的青光眼（-）前房角退缩性青光眼【概述】前房角退缩性青光眼是指眼球钝挫伤后引起前房角撕裂，导致眼压升高、视 乳头和视网膜神经纤维层损伤，以及视野缺损。
19、【临床表现】1 .有明确的眼球钝挫伤史。2 .常单眼发病。3 .典型的病例无任何症状。4 .眼压升高。5 .患眼周边前房均匀或不均匀加深。6 .前房角镜检查发现前房角撕裂处虹膜根部附着点靠后、虹膜突缺失、睫 状体带明显增宽。由于前房角后退，前房角镜下见巩膜突明显变白。有时360。 前房角均受累，需与对侧眼比较才容易确认前房角后退的区域。7 .前房角后退分级（Howard, 1965）（1）I度：浅层撕裂，睫状体表面葡萄膜小梁撕裂，睫状体带和巩膜突裸 露。（2） II度：中度撕裂，睫状肌撕裂，前房角深而宽，睫状体带为正常的1.-3 倍，后退范围常超过180 o（3）川度：重度撕裂，睫状肌内有深裂
20、隙，其尖端不能窥见，后退范围可 达 360 o8 .可有外伤的其他体征，如瞳孔缘括约肌撕裂、虹膜根部离断、外伤性白内 障及视网膜改变等。【诊断要点】根据眼球钝挫伤史、眼压升高和前房角的特征性改变，可以明确诊断。【治疗方案及原则】1 .治疗方案及原则与原发性开角型青光眼的治疗相同。2 .缩瞳剂可减少葡萄膜巩膜的房水流出，从而导致眼压升高，应避免使用。(-)出血性青光眼【概述】出血性青光眼指眼钝挫伤后前房大量出血，阻塞前房角而致眼压升高。【临床表现】1 .有眼球钝挫伤史。2 .眼痛、胀痛、视力下降。3 .结膜充血，房水闪光阳性。4 .前房有大量积血，可见积血液平面，或血细胞弥散于前房内。5 .眼压
21、升高，与出血量有关，当出血超过前房1/2时，易引起继发性青光 眼。6 .角膜血染当眼压升高、前房积血较多较久后，会引起角膜血染。角膜内 皮细胞层不正常时即使眼压正常，也可引起角膜血染。7 .晚期可导致视神经萎缩。【诊断要点】根据眼部钝挫伤史、前房积血和眼压升高，可以明确诊断。【治疗方案及原则】1 .无并发症的前房出血可采用非手术治疗：口服止血药、双眼包扎、高枕卧 位、静卧休息。2 .眼压高时须用药物降低眼压。3 .药物治疗后仍不能控制眼压时，或前房内形成凝血块时，可手术冲洗前房 出血或取出凝血块。4 .随访时观察前房出血的吸收情况，注意眼压升高对角膜的影响。(三)溶血性青光眼【概述】眼内出血尤
22、其是玻璃体出血后，红细胞在眼内破坏后的产物和含有血红蛋臼 的巨噬细胞机械地阻塞小梁，引起急性眼压升高。【临床表现】1 .有眼外伤或眼内出血的病史。2 .自觉视力下降、眼痛和头痛。3 .结膜明显充血，角膜水肿。前房内有大量血细胞浮游，前房角开放，小梁 呈微红或棕红色。4 .眼压升高。5 .房水细胞检查含有棕色色素的巨噬细胞。【诊断要点】根据眼内出血史，前房内血细胞浮游，眼压升高，可以诊断。如果必要，可 进行前房水细胞学检查。【治疗方案及原则】1 .眼部滴用或口服降眼压药物。2 .冲冼前房，必要时反复冲冼。3 .行玻璃体切除术。（四）血影细胞性青光眼【概述】血影细胞性青光眼指各种原因所致的玻璃体出
23、血，经过一段时间后红细胞变 性，其形态和柔韧性改变，成为土黄色、圆形、僵硬的血影细胞，阻塞前房角使 眼压升高。引起青光眼的程度与血影细胞的数量有关。【临床表现】L外伤、手术等原因造成的玻璃体积血史。4 .自觉眼痛、头痛、视力下降。5 .眼压升高。6 .结膜充血，角膜水肿。7 .前房及玻璃体中可见棕色颗粒细胞。前房内血影细胞多时积聚在前房内呈 黄褐色，称假性前房积脓。1 .除非出现青光眼和角膜水肿，否则无须治疗。2 .为解除角膜水肿和控制青光眼，采用降眼压药物治疗。眼压应降至角膜不 发生水肿为度。3 .角膜水肿的治疗 局部滴用5%氯化钠滴眼剂或50%葡萄糖溶液，每日 4次，有时可以减轻角膜水肿。
24、4 .当药物治疗不能将眼压降低到不出现角膜水肿时，或视神经损害和视野缺 损进展时，可采用眼外滤过手术。但单纯滤过术疗效差，应在术中加用丝裂霉素 或植入房水引流装置。5 .如果眼压正常，但角膜持续严重水肿时，可行穿通性角膜移植术。（二）角膜后部多形性营养不良【概述】角膜后部多形性营养不良是一组双侧性、进行性、家族性角膜内皮营养不良 疾病。约有15%的患者发生继发性闭角型青光眼或继发性开角型青光眼。前者 可能是由于异常的角膜内皮细胞或上皮细胞及其基底膜样物质从周边部角膜向 下越过前房角，延伸到虹膜表面，随后此膜收缩导致虹膜角膜粘连、前房角关闭、 瞳孔移位、虹膜萎缩和瞳孔缘色素外翻。后者的机制尚未肯
25、定，可能是虹膜在巩 膜崎之前高附着地嵌入后部小梁网，高附着的虹膜起着压迫作用，导致小梁柱萎 缩，小梁网间隙缩小，增加了房水外流阻力。【临床表现】1 .家族性疾病，通常为常染色体显性遗传。2 .双侧发病，但病情并不一定对称。3 .虽然本病为先天性，但出生后至成年期可无症状。早期视力正常。4 .裂隙灯显微镜检查，可发现角膜后部相当于后弹力膜水平呈现典型的 不规则损害，出现小泡、带样增厚和地图状浑浊。小泡多呈直线或成簇分布，并 由灰色雾样晕轮围绕。5 .镜面反射显微镜检查角膜内皮，可发现角膜改变呈现两种形式：（1）局限性小泡，类似弹坑或炸面包圈样损害和蜗牛轨足迹等特点。角膜 仍保持透明。（2）地图状
26、并伴有后弹力层和深层角膜基质模糊，常有虹膜角膜粘连和青6 .前房角开放，小梁网呈棕黄色，或房角结构完全被遮盖，下方尤为明显。7 .房水细胞学检查可见血影细胞。【诊断要点】根据病史、眼压和前房中棕黄色颗粒，可以明确诊断。必要时进行房水细胞 学检查。【治疗方案及原则】1 .发病初应用降眼压药物。2 .前房冲洗，特别在前房内似有积脓时，应尽早冲冼前房。3 .行玻璃体切除术清除血影细胞。八、眼部手术后青光眼(一)恶性青光眼【概述】恶性青光眼乂称睫状环阻塞性青光眼，大多发生于青光眼眼外滤过术后，也 可发生于白内障等手术后。好发于浅前房、窄前房角、眼轴短、角膜小和晶状体 过大的闭角型青光眼患者。由于其睫状
27、环与晶状体赤道部之间间隙狭窄，在外伤、 睫状体炎或滴用缩瞳剂等诱因下，发生睫状体水肿、睫状肌痉挛、晶状体韧带松 弛、晶状体前移，导致睫状环与晶状体赤道部相贴而发生睫状环阻滞，迫使房水 流向异常，向后倒流至玻璃体腔内，使玻璃体前移，挤推睫状突、晶状体或人工 晶状体、虹膜，继发前房角关闭。【临床表现】1手术后自觉视力下降、畏光、头痛、眼胀。开始时症状较轻，以后加重。2 .前房浅或消失，中央前房尤甚。虹膜膨隆不明显。3 .眼压升高。4 .滴用缩瞳剂不能降低眼压。【诊断要点】根据手术后浅前房或无前房，以及眼压升高，可以做出诊断。【治疗方案及原则】5 .药物治疗(1)滴用睫状肌麻痹剂和散瞳剂：1% 3%
28、阿托品滴眼液，每日4次；2.5%新福林滴眼液，每日4次。（2）应用碳酸酥酶抑制剂：乙酰嘎胺500mg静脉注射，或乙酰哩胺片 500mg即刻口服，以后口服250mg,每日4次。（3）高渗剂：20%甘露醇静脉滴注,l.-2g/kgo（4）眼部滴用B受体阻滞剂，如0.5%嚏吗洛尔滴眼液或0.5%贝他根滴眼 液，每日2次。（5）眼部滴用a2受体兴奋剂，如0.2%漠莫尼定滴眼液或1%阿普可乐定 滴眼液，每日2次。（6）眼部滴用糖皮质激素滴眼液。（7）经上述处理数日后，如果前房加深，眼压正常，可逐渐减药，但有些 患者可能终身须滴用睫状肌麻痹剂。6 .手术治疗（1）如果患眼是无晶状体眼或人工晶状体眼，可用铉
29、：YAG激光击穿晶 状体后囊膜和玻璃体前膜。（2）行激光睫状突光凝术。（3）核心部玻璃体切除（core vitrectomy）联合前房形成术。（4）晶状体切除联合玻璃体前界膜切开，必要时进行玻璃体切除术。（二）白内障摘除联合人工晶状体植入术后青光眼【概述】白内障术后任何时间都可发生暂时性或持续性眼压升高，可能由一种或多种 机制所引起。前房角开放时眼压暂时性升高，可因粘弹剂前房内残留、前房出血、 术中色素播散、术后眼内炎症反应等所引起。前房角开放时眼压持续性升高，可 因原有的原发性开角型青光眼、术后对糖皮质激素反应引起的糖皮质激素性青光 眼、前房内有玻璃体、出血后发生的血影细胞性青光眼、术后严重
30、的眼内炎症等 而引起。前房角关闭时眼压升高可见于：1 .眼内残留空气泡、玻璃体前界膜、人工晶状体、晶状体后囊膜造成瞳孔 阻滞增加，而导致前房角粘连关闭。2 .术后严重眼内炎症所致的瞳孔闭锁和前房角粘连关闭。3 .前房出血导致的前房角粘连关闭。4 .术后伤口漏、瞳孔阻滞增加、脉络膜脱离和恶性青光眼造成的周边前房浅 和前房角粘连关闭。5 .术后上皮前房内植入。6 .由原有的闭角型青光眼所引起。由于植入的前房型或后房型人工晶状体位 置不佳可引起眼压升高、前房内有细胞、房水闪光阳性、前房出血，称为葡萄膜 炎青光眼前房积血综合征。【临床表现】白内障术后眼压升高。【诊断要点】1 .根据白内障手术史和眼压升
31、高，可以明确诊断。2 .应根据术前有无青光眼的临床表现仔细检查眼部，尽量确定眼压升高的具 体原因。【治疗方案及原则】1 .术后早期眼压30mmHg时，应滴用（p受体阻滞剂或a2受体兴奋剂。 如果眼压控制不满意，应口服碳酸醉醉抑制剂，如乙酰嗖胺。2 .术后炎症反应严重时，应加大糖皮质激素的用量，可以滴用1%泼尼松龙 滴眼液，头1小时内每10分钟1次，以后每小时2次，或结膜下注射糖皮 质激素。3 .恶性青光眼或葡萄膜炎青光眼前房积血综合征时，应滴用睫状肌麻痹剂和 散瞳剂。4 .对腌孔膜闭者，可应用铉:YAG激光将其击开，或行激光虹膜切除术。5 .葡萄膜炎青光眼前房积血综合征如出现虹膜周边部前粘连或
32、黄斑囊样水 肿时，应考虑采用手术对人工晶状体进行调位、重置或取出。6 .采用上述方法后仍不能控制眼压时，应行房水引流装置植入术或睫状体激 光光凝术。（三）角膜移植术后继发性青光眼【概述】穿透性角膜移植术后早期和晚期都可能发生青光眼。术后早期眼压升高的机 制与其他眼内手术中发生眼压升高的机制一样，包括术后葡萄膜炎、出血、瞳孔 阻滞、使用糖皮质激素。此外，还有两种特殊的机制可引起眼压升高，特别是在 无晶状体眼中。1 .小梁网塌陷可能由于角膜后弹力层切开，小梁网失去前方的支持。在无 晶状体眼中，由于缺少晶状体悬韧带的张力而丧失后方的支持，而加重小梁网的 塌陷。2 .前房角压缩 可能是由于常规的穿透性
33、角膜移植术技术所造成。术后晚期 眼压升高可能与多种因素有关。无晶状体眼穿透性角膜移植术后几个月后前房逐 渐变浅，这与完整的玻璃体前表面有关.如发生角膜移植片排斥反应，需要长时 间使用糖皮质激素。一些人工晶状体眼术后发生色素播散综合征。此外，还可能 与周边部虹膜前粘连、上皮植入有关。【临床表现】角膜移植术后眼压升高。【诊断要点】根据穿透性角膜移植术的病史和眼压升高，可以明确诊断。【治疗方案及原则】1 .药物治疗除非是瞳孔阻滞引起的眼压升高，否则都应先试用药物治疗， 但常常不能满意地控制术后早期眼压升高。碳酸酊酶抑制剂、嚷吗洛尔对控制长 期眼压升高有效。阿普可乐定对术后早期眼压升高有效，对长期眼压
34、升高也有一 定作用。眼压很高时可以应用高渗剂暂时控制。缩瞳剂和肾 上腺素 制剂也有一定效果。2 .当眼压升高威胁视乳头和角膜移植片时，就应选择手术治疗。但没有一种 手术完全适用于控制眼压和保持角膜移植片透明。小梁切除术、房水引流装置植 入术、睫状体剥离术、睫状体冷冻术、睫状体光凝术都可选用。（四）视网膜玻璃体手术相关的继发性青光眼I.巩膜扣带术后青光眼【概述】巩膜扣带术后，可在小部分患者中发生暂时性前房变浅、眼压升高。其原 因可为：1 .术后眼球容积减小，晶状体虹膜隔前移，导致暂时性浅前房和前房角关闭.2 .巩膜环扎带过紧时可造成晶状体前移与虹膜接触紧密，引起瞳孔阻滞加大。3 .因巩膜环扎带过
35、紧且偏前，环扎带压迫涡状静脉，造成睫状体肿胀和前转， 前推虹膜根部，导致浅前房和前房角关闭。4 .环扎带压迫涡状静脉后，睫状突产生的房水富含蛋白质，造成房水外流阻 力增大。【临床表现】1 .巩膜扣带手术史。2 .可能无症状，也可发生眼痛、恶心、呕吐等症状。3 .球结膜混合充血，角膜水肿，前房浅，虹膜不明显膨隆。4 .眼压高，可达40-60mmHgo5 .前房角关闭。6 .眼部超声检查可发现脉络膜增厚、水肿。超声活体显微镜检查可发现睫状 体上腔积液，睫状体肿胀。【诊断要点】根据手术史和眼压升高可以诊断。【治疗方案及原则】1 .睫状肌麻痹剂解除睫状肌痉挛，1 %阿托品滴眼液，每日3 4次。2 .糖
36、皮质激素减轻炎症，防止前房角粘连，全身和局部给药。3 .降眼压药物眼部滴用R受体阻滞剂，口服碳酸肝酶抑制剂，必要时静脉 滴注高渗剂，如20%甘露醉，12g/kg。4 .如药物治疗无明显疗效，可行脉络膜上腔放液术。必要时放松环扎带，取 出巩膜填充物。II.视网膜光凝术后青光眼【概述】全视网膜激光光凝术后可发生浅前房，眼压升高。一些患者前房角开放， 引起眼压升高的机制并不清楚；另一些患者在眼压升高期的前房角是关闭的，眼 压升高是由于睫状体肿胀或脉络膜的液体大量流人玻璃体内，引起晶状体虹膜隔 前移而使周边部虹膜关闭前房角。【临床表现】1 .全视网膜光凝后眼压升高。2 .前房变浅，前房角关闭。【诊断要
37、点】根据全视网膜光凝史和眼压升高可以诊断。【治疗方案及原则】与巩膜扣带和环扎术后引起的闭角型青光眼的治疗方法相同。111 .眼内气体填充术后青光眼【概述】在现代玻璃体视网膜手术中，使用过滤空气和膨胀气体作为眼内填充剂，显 著提高了复杂视网膜脱离手术的成功率。但眼内注入气体后最常见的并发症之一 是术后高眼压或术后青光眼。其发病机制为注入气体后房水流体动力学改变，注 气过多或因气体膨胀导致晶状体-虹膜隔前移。术后散瞳和维持俯卧位 由于晶状体的重力作用乂前推虹膜，导致前房角变窄和关闭，引起继发性闭角型 青光眼。青光眼的发生与膨胀气体的浓度成正比。【临床表现】112 内气体填充史。113 部疼痛、恶心
38、、呕吐。一般无虹视。114 力差，可至光感或无光感。115 睑肿胀，眼部充血，角膜上皮水肿或后弹力层皱纹，前房浅或正常。116 房角可为开放或关闭。117 压升高。用压平眼压计测量较准确，压陷眼压计测出的眼压比实际眼压 低。【诊断要点】根据眼内气体填充术后眼压升高，可以明确诊断。【治疗方案及原则】L局部使用多种房水生成抑制剂和口服碳酸酎酶抑制剂。118 果药物控制眼压不满意，可行角膜缘或睫状体平部穿刺放气术。IV.硅油填充术后青光眼【概述】硅油填充术后青光眼的发生率达40%o其发生机制为：1 .硅油注入眼内过多和无晶状体眼中硅油进入前房，阻塞前房角。2 .注入眼内的硅油乳化，进入前房阻塞小梁网
39、，或硅油引起的炎症或细胞吞 噬硅油后阻塞小梁网，增加房水经小梁网外流的阻力。【临床表现】1 .硅油填充术后几小时内发生眼压升高，可为一过性（常在术后6周以内） 或持续存在（超过6周）。按眼压升高程度，所发生的青光眼可分为：轻度，眼 压为22 30mmHg；中度，眼压为3140mmHg；重度，眼压超过40mmHgo2 .术后早期在无晶状体眼可发现6点位虹膜周边切除孔被渗出膜封闭，瞳 孔区形成一层致密膜。也可见瞳孔散大，硅油充满前房。3 .术后晚期可发生硅油乳化，前房角粘连关闭或虹膜红变，眼压持续升高。【诊断要点】根据眼内硅油填充史和眼压升高，可以诊断。【治疗方案及原则】1 .治疗硅油填充引起的青
40、光眼，应首选硅油取出术。早期取出硅油可逆转硅 油引起的小梁内皮改变和胶原化、小梁网硬化和塌陷。2 .眼部和全身使用降眼压药物。3 .对于药物控制眼压不满意者，可选用小梁切除术及术中应用丝裂霉素，或 睫状体冷冻术、激光睫状体光凝术、房水引流装置物植入术等。4 .对于视力已无法恢复者，应考虑睫状体破坏手术。光眼发生。上述变化是进行性的，在某一年龄段病变呈局限性，其后随年龄增加 病变扩展甚至累及整个角膜。6 .前房角镜检查可发现周边虹膜细小、宽基底或广泛的前粘连，可扩展或越 过Schwalbe线。严重者伴有虹膜萎缩、瞳孔变形、瞳孔缘色素外翻。也可发现 前房角完全开放，但虹膜根部附着点通常位于巩膜靖前
41、房的小梁网后部。7 .部分患者发生青光眼，可分为青年性开角型青光眼、成年开角型青光眼和 成年闭角型青光眼三类。【诊断要点】根据双侧性和家族性、角膜的特征性改变和眼压升高，可做出诊断。【治疗方案及原则】1 .大多数患者角膜异常局限，可无症状，一般无须治疗。2 .如有角膜水肿，眼部滴用5%氯化钠滴眼剂或50%葡萄糖溶液，每日4次。3 .如发展至角膜基质水肿，可行穿通性角膜移植术。4 .如发生青光眼，可用降眼压药物控制眼压。如果药物控制眼压不满意，应 采用眼外滤过手术。二、与虹膜和睫状体疾病相关的青光眼（一）色素性青光眼【概述】色素性青光眼是指色素播散综合征合并眼压升高、青光眼性视乳头损伤和视 野缺
42、损的一种眼病。色素播散综合征指小梁网色素病理性增多，并有虹膜中周部 辐射状透照缺损，角膜内皮层色素沉着增加。【临床表现】1 .多见于男性，20 45岁中青年，近视眼者。2 .双眼发病，但并不对称。3 .多无症状，或自觉运动或瞳孔散大后视物模糊、眼痛、虹视。4 .进行眼后部透照试验时，相当于虹膜与晶状体悬韧带接触处的虹膜中周部 可见斑片状或辐射状透光区。5 .前房角镜下可见360小梁网上稠密的均匀色素沉着,色素分级常为3-4 级，而正常人小梁网的色素不超过2级。睫状体宽，周边部虹膜后凹。6 .角膜后壁有垂直的菱形色素沉着（Krukenberg! spllldle）,典型时刚好位 于视轴下方。7
43、.晶状体赤道部表面、Schwalbe线有色素沉着。有时在虹膜上也有色素沉 着，以至产生虹膜异色。8 .眼压升高.眼压波动大。当眼压波动大时，前房内可见飘浮的色素颗粒。9 .视乳头凹陷增大，青光眼性视野缺损。【诊断要点】根据发作性视力下降和虹视病史，裂隙灯显微镜下可见虹膜透照缺损，角膜 后色素沉着，前房角改变，眼压升高，视乳头和视野改变，可以明确诊断。【治疗方案及原则】1 .根据有无眼压升高、视乳头状况和视野改变程度，确定治疗方法。2 .仅有色素播散而无青光眼的症状和体征，只需密切随诊。3 .对于轻、中度青光眼，应控制眼压。4 .首诊时发现已是晚期青光眼时，应当一开始就应用最大耐受量的药物进行
44、治疗。具体的治疔为：（1）缩瞳剂理论上是治疗色素性青光眼的一线药物.因为它能减少虹膜与 晶状体悬韧带之间的接触，防止将色素释放进入前房。但由于患者常是年轻的近 视眼，滴用缩瞳剂后会使近视度数波动很大，因此实际上不能应用。另外，大约 14%的色素性青光眼患者周边部视网膜有格子样变性，因此滴用缩瞳剂后容易发 生视网膜脱离。有些患者可以接受4%毛果芸香碱胶。（2）其他用于治疗原发性开角型青光眼的药物，可适用于色素性青光眼的 治疗。（3）色素性青光眼对量激光小梁成形术的反应较好，尤其是年轻患者，这 一点与原发性开角型青光眼正好相反。（4）如果药物和激光治疗仍不能控制眼压，应行复合式小梁切除术。但年 轻
45、的近视患者术后发生低眼压黄斑病变的危险比较大。（5）激光周边虹膜切除术后可减少色素释放，但目前对这种治疗仍有不同 意见。5.定期随诊根据青光眼的严重程度，每1 -6个月随诊1次，每6-12个 月进行视野检查。(二)高嫄虹膜【概述】导致闭角型青光眼的一种机制是由于异常的前房角解剖形态，即高嫄虹膜, 而不是瞳孔阻滞。高嫄虹膜常在对诊断为瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼，行周边 虹膜切除术后效果不好时被考虑到。高嫄虹膜分为两类：1 .高嫄虹膜形态(plateau iris configuration ) 前房角镜检查时发现前房 角关闭，但虹膜面平坦，中央前房深度正常。相对性瞳孔阻滞在其发病中只起部 分作用
46、。周边虹膜切除术可治愈其中的大部分病例。2 .高嫄虹膜综合征(plateau iris syndrome) 此类患者在高嫄虹膜形态 中只占一小部分，是真正由于高嫄虹膜机制引起的青光眼。尽管虹膜切除孔通畅, 但当瞳孔散大时周边部虹膜仍关闭前房角。超声活体显微镜检查发现睫状突位置 前移，从虹膜后面将虹膜顶向小梁网，阻碍了虹膜切除后周边部虹膜后退。【临床表现】1 .通常无症状。当发生急性闭角型青光眼时，可有视力下降、搏动性眼痛、 恶心、呕吐。2 .虹膜面较平坦，中央前房深度正常，前房角镜下可见周边部虹膜前凸，虹 膜附着点靠前。当高嫄虹膜并发急性闭角型青光眼时，中央前房深度仍是正常的, 但周边虹膜可阻
47、塞前房角。3 .所致的闭角型肯光眼可能呈急性发作表现，也可以呈慢性过程。【诊断要点】1 .如果中央前房深度正常或接近正常，周边前房浅，前房角镜下可见虹膜附 着点靠前、虹膜前凸、但虹膜面并不膨隆时，应考虑为高嫄虹膜形态。2 .如进行周边虹膜切除术后，当瞳孔散大后前房角仍然关闭，眼压升高，则 可诊断为高城虹膜综合征。【治疗方案及原则】1.如果发生急性闭角型青光眼，应用药物治疗尽快降低眼压。具体治疗方法 见原发性闭角型青光眼一节。2药物控制眼压后1 3天，进行激光周边虹膜切除术。3 .虹膜切除术后1周滴用弱散瞳剂,如0.5%托毗卡胺(tropicamide)散 瞳。如果眼压增高，应诊断为高嫄虹膜综合征，长期滴用弱缩瞳剂，如0.5%1% 毛果芸香碱滴眼液，