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1、科室医疗质量管理小组成员：组长：施启国主任成员；李梦质控员：刘福萍科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。具体职责分工：施启国主任：对科室的医疗质量负总责。刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考 核。李梦医师：协助管理。检查日期2018、6、28检查人员主要检查内容手卫生与自身防护落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、洗手不够认真。2、接触病人污物有时不戴手套。3
2、、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到 看每个病人都洗手。责任人：主任、护长、医务人员改进措施1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购买便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。效果评价有所改进质控员签字科主任签字检查日期2018、7、30检查人员主要检查内 医务人员职责落实 容医疗质量存 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不 在问题（包 够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科 括患者姓研能力不强。名、住院号、责任人：主任、各级医生存在问题、 相关责任人等）1、提高认识改进措施2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费
3、等。有所改进效果评价质控员签字科主任签字检查日期检查人员主要检查内容病历书写医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、病历书写简单欠分析5、辅助检查不完善改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字科主任签字一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗
4、菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。一月份: 二月份: 二月份: 四月份: 五月份: 六月份: 七月份: 八月份: 九月份: 十月份: 十一月份;十二月份:科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查人员检
5、查日期 主要检查内 容医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日2018年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病 历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）病历书写1 .病历书写规范的再
6、学习和再领会，住院病历质量检查评 分表讲解和学习；.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；2 .体检的全面性和准确性；（三）医院感染管理1.各班职责落实情况；.急救药品、器械的管理；3 .手卫生与自身防护落实；.抗菌药物合理使用；4 .医疗废物的管理；5 .加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1 .严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2 .科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管 理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反
7、应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录 的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质 量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每 月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评 估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4 .每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5 .加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领 会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗 质量第一责任人，并确定住院医师
8、、副主任医师、科主任负责对科室 病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6 .提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。检查日期2018、01、26 检查人员主要检查内质量教育 容医疗质量存1、未能持之以恒;在问题（包2、知识陈旧。括患者姓责任人：主任名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、加强学习，更新相关知识。改进措施2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。效果评价质控员签字有所改进2018年01月26日科主任签字2018年01月26日检查日期检查人员主要检查内容用药安全医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、
9、 相关责任人 等）1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长改进措施老年患者药物使用要减量效果评价有所改进质控员签字科主任签字检查日期2018、2、26检查人员主要检查内容药品不良反应监测和报告制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、科室相关组织不健全，责任不明确。2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。责任人：主任、医生改进措施1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。2、加强相关知识的培训。3、加强督导。效果评价有所改进质控员签字2018年2月26日科主任签字2018年2月26日科室
10、日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2018、3、28检查人员主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时，详细。3、医生与家属的沟通不够。责任人：主任、医生改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所改进质控员签字2018年3月28日科主任签字2018年3月28日检查日期2018、4、28检查人员主要检查内容安全制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者
11、姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。2、提示牌、安全标识不足。3、有个别人在病区内吸烟。责任人：主任、护长改进措施1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示牌。3、病区内严禁吸烟。效果评价有所改进质控员签字科主任签字检查日期2018、5、30检查人员主要检查内容医疗设备安全医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、各种设备操作规程尚未设立。2、设备安全检查制度未设立。责任人；主任改进措施1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养维护。效果评价有所改进质控员签字2018年5月30日科主任签字2018年5月30日