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河源市知识产权质押融资资助申请表编号一、企业基本情况企业名称（盖章）注册时间年 月日地址电子邮箱法定代表人联系电话联系人联系电话收款单位银行户名开户银行、账号二、知识产权质押登记申请资助类别口质押融资贷款利息口质押融资评估费用知识产权质押情况 （可加行）专利名称/商标名称 和专利号/商标注册证号专利权人/商标权人质押期限出质人质权人质押登记日期质押金额（万元）贷款银行贷款金额（万元）贷款合同号贷款起止时间备案日期备案金额（万元）三、知识产权质押贷款贴息申请实际贷款利率贷款基准利率风险金承担比例申请贴息金额（万元）还贷日期注：此表一式三份，其中市市场监督管理局存2份、申报主体存1份。四、知识产权评估费用资助申请评估机构名称收费标准实缴评估费用（万元）申请评估费用资助 金额（万元）是否获得过 市或县区资助口是 口否获得资助金额万元县（区）市场监督管 理局审核意见（盖章）负责人：年 月日市市场监督管理局审 核意见市市场监督管理局业务科室拟办意见：根据河源市人民政府关于印发河源市强化知识产权保护推动经济高质量发展若干政策措施的通知（河府（2020） 35号），口同意资助资助类别资助金额万元（%）_口不同意资助经手人（签字）：审核人（签字）：年 月日分管领导审批意见年 月 日市市场监督管理局意见（盖章）