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1、游泳场所卫生监督检查表单位名称：法人代表：身份证号码：地址：联系电话：卫生许可证编号：第号 卫生信誉度等级：An B口 Cn 未分级口项目检查内容检查标准是否备注卫生 管理1.卫生许可证*无过期、伪造、涂改、转让、倒卖现象；2.亮证经营卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；3.卫生信誉度等级 公示公共场所卫生信誉度等级标识悬挂在大厅、入口等 醒目处；4.检测报告有有效公共场所卫生检测评价报告；5.禁烟标识设置醒目的禁止吸烟警语和标志；6.卫生管理制度卫生管理制度齐全；7.应急处理预案有突发公共卫生事件应急处理预案；8.从业人员每年进行一次健康检查，持有效的健康体检证明卫生知识培训考核合格9.档案
2、管理大新改扩建卫生学评价资料从业人员岗位职责、体检、培训证明材料卫生管理制度*包括培训考核制度、自身检查制度、 水质循环净化消毒制度、水质监测制度、公共用品清 洗消毒更换制度等。有关记录：游泳池水水质循环净化消毒记录、水质监 测记录、公共用品清洗消毒更换记录、自身检查记 录、培训考核记录、集中空调通风系统清洗消毒记录 等有关资质证明文件：（池水循环净化消毒装置、消毒 设施、消毒药物、集中空调通风系统、饮水设备等）操作规程（游泳池水循环净化、浸脚池水、集中空调、 公共用品消毒操作规程、池水净化设备维护操作规 程、污水处理排放操作规程等）。突发公共卫生应急预案10.水质公示*公示泳池室温、水温和有
3、效氯、pH测定结果；公示项目齐全；每日按场次或定时公示；11.禁游标志有禁游标志；禁游标志悬挂在大厅、入口等醒目处；12.游泳衣裤出租无出租游泳衣裤行为；卫生 设施 及要 求大13.布局更衣室、淋浴室、浸脚池、游泳池的布局合理；14.更衣室通道宽敞，空气流通；更衣柜一客一用、清洁卫生；15.淋浴室每2030人设一个淋浴喷头，排水设施通畅16.浸脚池强制通过式浸脚池，长2米，深20cm,与通道同宽；强制通过式浸脚消毒池水应做到每4小时更换一次；有完整强制通过式浸脚消毒池有效氯记录；17.儿童池与成人池儿童涉水池及其供水系统与成人池隔离；18.水质检测设备有余氯、PH、水温等水质检测仪器；19.池
4、水循环消毒设 备有游泳池水循环消毒设备；游泳池水循环消毒设备正常使用；有补充新水系统；20.消毒剂存放消毒剂安全存放；21.液氯消毒安全措 施液氯消毒的安全措施应符合要求22.池水循环操作及 余氯自测记录有完整的游泳池水循环净化消毒操作记录；有完整的游泳池水质有效氯检测记录；23.公共卫生间环境整洁，无积水、异味、积粪；公共卫生间通风良好；24.病媒生物控制有防病媒生物防治设施，病媒生物密度不超标25.废弃物处置垃圾废弃物及时清理公共 用品 卫生 及要 求大26.消毒产品无过期产品；产品标签标注齐全；产品有合格的证明材料；27. 一客一换客用物品一客一换一消毒；有专用的清洁、消毒、保洁设施集中 空调 通风 系统28.集中空调空调系统竣工图；或合理 缺项每年卫生学检测或评价报告*通风管道清洗资料；冷凝盘管、表冷器、加湿器、处理机组等设备每年清 洗、消毒并记录；开放式冷却塔清洗、消毒每年不少于一次并记录；空气过滤材料没半年清洗或更换、29.机械通风装置是否有机械通风装置新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口；被监督单位陪同人（签字）：年 月 日卫生监督人员（签字）: 年 月 日