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1、职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1、医务人员对患者参与医疗安全制度及相关规定的熟知度。2、病历中医患沟通有无替代诊疗方案。麻醉手术、特殊药品使用、输血告知、医疗耗材使用同意书、特殊检查及特殊治疗患者及近家属的知情同意及签字。出院随访及康复内容。督 查 反 馈 存在 问题 通过对外科、内科 10 名医护人员访谈、8 名住院病人及家属、并抽取 8 份运行病历对患者合法权益和患者参与医疗安全问题进行检查，问题如下：1.病程记录书写不及时（1/10）；2.患者相关疾病康复指导情况差（3/10）；3.知情同意书无医师或患者、家属签名（2/10）；4.未与患者就诊疗方案，诊疗过
2、程进行沟通（1/10）；5.医师对危重患者抢救的报告流程无知晓（3/10）；6.患者不知晓经治医师姓名（1/10）。7、鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况 10/10。原 因分析 1.鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况较差，主要原因为没设临床药师；临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。2.临床医生对患者医疗安全告知不全面。首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，职能部门监管及处罚力度欠缺；再次，我院面对患者群体为农村人口，文化层次较低，沟通相对困难。而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解，对医生的心理依赖和对医疗体制的不信任相互
3、冲突。3.临床科室医护缺少对患者的健康教育。尽管各相关科室均有健康指导方案，但是实际执行较差，重视程度不够。4.由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。医护与患者的比例严重不对称，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通。整 改意见 1.加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、加强安全用药咨询措施、完善知情同意及病情评估制度培训。2.加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。3.职能部门加大监管力度，对于上述问题，重点培训，制定合理的监管措施。院科
4、两级强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教；进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。4、医院安全管理委员会要把患者安全当成头等大事来抓，坚持常抓不懈，真正保证医疗安全和患者安全。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.医务人员对患者参与医
5、疗安全制度及相关规定的熟知度。2.病历中医患沟通有无替代诊疗方案。麻醉手术、特殊药品使用、输血告知、医疗耗材使用同意书、特殊检查及特殊治疗患者及近家属的知情同意及签字。出院随访及康复内容。督 查 反 馈 存在 问题 一、通过对 10 个病区，50 名医护人员访谈、50 名住院病人及家属、并抽取 50 份运行病历对患者合法权益和患者参与医疗安全问题进行检查，问题如下：1.病程记录打印不及时（13/50）；2.患者相关疾病康复指导情况差（12/50）；3.知情同意书无医师或患者、家属签名（13/50）；4.无 鼓 励 患 者 向 药 学 人 员 提 出 安 全 用 药 咨 询（44/50）；5.知
6、 情 同 意 书 无 替 代 方 案 或 替 代 方 案 不 详 细（22/50）；6.未与患者就诊疗方案，诊疗过程进行沟通（8/50）；7.医师对危重患者抢救的报告流程无知晓（3/50）；8.患者不知晓经治医师姓名（10/50）。整 改 1.加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、加强安全用意见 药咨询措施、完善知情同意及病情评估制度培训。2.加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病应制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导
7、。3.职能部门加大监管力度，对于上述问题，重点培训，制定合理的监管方案。院周会强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教；进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效 追踪日期：年 月 日 追踪人：果评价 科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.医务人员对患者参与医疗安全制度及相关规
8、定的熟知度。2.病历中医患沟通有无替代诊疗方案。麻醉手术、特殊药品使用、输血告知、医疗耗材使用同意书、特殊检查及特殊治疗患者及近家属的知情同意及签字。出院随访及康复内容。督 查 反 馈 存在 问题 1.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询欠缺；2.对主动邀请患者及其家属参与医疗安全活动等相关制度知晓率低；3.医护人员对患者合法权益部分知晓；4.知情同意书、入院评估单、入院记录无医师签名；5.入院记录、首次医患沟通单无患者或家属签字确认；6.替代方案的执行情况有待加强。原 因分析 1.临床医生对患者医疗安全告知不全面，临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，医生跟病人沟通多为医学
9、专业术语，病人不能全面理解。2.患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。医护与患者的比例不对称，临床工作繁忙，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通。整 改意见 1.加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、完善知情同意及病情评估制度培训。2.加强安全用药咨询措施，制作安全用药指导宣传也，设立安全用药咨询窗口及咨询电话（0817-7216120），加强对住院病人的宣教，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。3.加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多
10、发病制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。4.各科室组织加强学习相关制度。强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教；进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容
11、1.医务人员对患者参与医疗安全制度及相关规定的熟知度。2.病历中医患沟通有无替代诊疗方案。麻醉手术、特殊药品使用、输血告知、医疗耗材使用同意书、特殊检查及特殊治疗患者及近家属的知情同意及签字。出院随访及康复内容。督 查 反 馈 存在 问题 1.病程记录打印不及时；2.无鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询；3.知情同意书替代方案不详细；4.患者不知晓经治医师姓名；原 因分析 1.病程记录打印不及时，临床医生配置不够，临床医生工作繁忙，责任心不强。科室自查力度小，职能科室监管力度不够。2.合理用药咨询的制度及执行情况较差，药剂科未能安装专门的合理用药软件，门诊药房咨询窗口进行安全、合理咨询落实较差
12、，其次临床药师较少，工作力量薄弱。3.临床医生对患者所需治疗（手术）的替代方案进行告知培训不足，按照等级医院评审要求，院方将患者保守治疗及需实施手术的替代方案进行严格要求，对每位患者治疗（手术）的替代方案履行告知义务，但临床医师对患者的替代方案内容不详细，住院涉及风险的告知，对替代方案的可行性告知较少。临床医生给患者所提供的治疗（手术）方案是按照上级医师根据患者病情分析后制定的，是较为合理的，医师处于医生治疗的角度出发，很少综合考虑患者的各种因素，其主要因素为医患矛盾、医患纠纷。4.医生在接诊住院患者时都会主动介绍自己的姓名，而且在病区门牌上都有责任医生的姓名，患者不知晓经治医生的姓名主要体现
13、在个别患者上，因文化程度低等原因导致。整 改意见 1.加强医院人才引进机制，补充科室人员梯队。2.加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、加强安全用药咨询措施、完善知情同意及病情评估制度培训。3.加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病应制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。4.职能部门加大监管力度，对于上述问题，重点培训，制定合理的监管方案。院周会强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教；进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档