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1、会计学1乳腺癌的手术治疗乳腺癌的手术治疗乳腺癌手术发展史乳腺癌手术发展史乳腺癌原发灶的处理及指证乳腺癌原发灶的处理及指证腋窝淋巴结处理及指证腋窝淋巴结处理及指证乳腺癌术后重建术乳腺癌术后重建术第1页/共45页理论：理论：原发灶淋巴血液1894年年Halsted 手术，手术，即乳即乳腺癌根治术：腺癌根治术：全乳房，胸大、小肌，腋窝脂肪淋巴组织5年生存率：年生存率：10%-20%35%-45%第2页/共45页理论：理论：2020世纪世纪4040年代末发现内乳淋巴结也是转移的年代末发现内乳淋巴结也是转移的第一站，锁骨上、纵膈淋巴结为第二站第一站，锁骨上、纵膈淋巴结为第二站a)a)扩大根治术：扩大根治
2、术：扩大根治术：扩大根治术：19491949年及年及19511951年，年，MargottiniMargottini和和UrbanUrban分别提出根治术合并分别提出根治术合并胸膜内外清除内乳淋巴结。胸膜内外清除内乳淋巴结。b)b)超根治术：超根治术：超根治术：超根治术：19541954年，年，AndreassenAndreassen和和DahllversonDahllverson又在又在扩大根治术的基础上扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫。加行锁骨上淋巴结清扫。c)c)扩大超根治术：扩大超根治术：扩大超根治术：扩大超根治术：19561956年，年，ArhelgerArhelger等甚至还
3、要行等甚至还要行纵纵隔淋巴结清扫。隔淋巴结清扫。第3页/共45页乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障。Fisher 改良根治术：改良根治术：1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术;1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌。第4页/共45页EBCTCGEBCTCGNSABP B-06NSABP B-06意大利米兰试验意大利米兰试验 早期乳腺癌行保乳术+放疗疗效等同于乳房切除术乳腺癌保乳术乳腺癌保乳术第5页/共45页1894年，Halsted 手术20世纪4
4、0年代，乳腺癌扩大根治术20世纪50年代，乳腺癌改良根治术2002年，乳腺癌保乳术可耐受的最大治疗有效的最小治疗第6页/共45页术式的选择？术式的选择？全乳房切除术全乳房切除术保留乳头或皮肤的乳房切除术保留乳头或皮肤的乳房切除术保乳术保乳术第7页/共45页全乳房切除术全乳房切除术第8页/共45页保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植入）入）入）入）第9页/共45页保乳术保乳术第10页/共45页哪些患者可以直接手术？0 0期、期、I I期、期、II II期及部分期及部分IIIAIIIA期（仅
5、期（仅T3N1M0T3N1M0）第11页/共45页浸润性癌如何选择浸润性癌如何选择浸润性癌如何选择浸润性癌如何选择手术方式？手术方式？手术方式？手术方式？第12页/共45页保乳术的指证保乳术的指证绝对禁忌：绝对禁忌：1.1.切缘阳性切缘阳性(大于大于1mm)1mm)2.2.无法获得较好的美观效果无法获得较好的美观效果3.3.术后无法接受放疗术后无法接受放疗相对禁忌：相对禁忌：年龄年龄3535岁岁弥漫性细小钙化弥漫性细小钙化多中心病灶多中心病灶靠近乳头的肿瘤靠近乳头的肿瘤BRCA1/2BRCA1/2基因突变的患者基因突变的患者第13页/共45页保留乳头或皮肤的乳房全切术保留乳头或皮肤的乳房全切术
6、n n禁忌证：n n肿块距离乳头乳晕复合体不超过肿块距离乳头乳晕复合体不超过1cm1cmn n从乳头乳晕复合体发出的区段钙化从乳头乳晕复合体发出的区段钙化n n肿块直径大于肿块直径大于3cm3cmn n术中活检发现乳头乳晕复合体癌侵犯术中活检发现乳头乳晕复合体癌侵犯第14页/共45页原位癌的分类原位癌的分类n n小叶原位癌（LCIS）n n导管原位癌（DCIS）n n乳房Paget病第15页/共45页小叶原位癌（小叶原位癌（LCIS）n n临床特点:通常隐匿存在，没有症状，多中心生长。双侧乳腺癌的风险接近均等。n n治疗方法：观察、化学预防、预防性乳房切除（双侧）n n多形性LCIS：完整切除
7、病灶，切缘大于2mm第16页/共45页导管原位癌（导管原位癌（DCIS）n n大致与浸润性癌的适应证及禁忌症相同。n n乳房全切的适应症：乳房全切的适应症：n n多灶性、多中心病灶多灶性、多中心病灶n n弥漫性微小钙化弥漫性微小钙化n n多次手术后切缘阳性多次手术后切缘阳性n n保留乳头的乳房全切适应症：病变位于周围区且病变范围较小的患者。n n切缘阴性：3mm（2mm？）第17页/共45页Paget病病标准治疗：乳房全切术第18页/共45页Paget病病n n保乳+放疗？第19页/共45页前哨淋巴结活检术（前哨淋巴结活检术（SLNBSLNB）腋窝淋巴结清扫术（腋窝淋巴结清扫术（ALNBALN
8、B）第20页/共45页前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术（SLNB）方式：n n以蓝色染料作为示踪剂n n以放射性核素作为示踪剂第21页/共45页第22页/共45页第23页/共45页第24页/共45页SLNB指证指证适应证：临床早期浸润性乳腺癌（适应证：临床早期浸润性乳腺癌（T1T1、T2T2）、临床）、临床腋淋巴结阴性、单发肿瘤，以上同时具备。腋淋巴结阴性、单发肿瘤，以上同时具备。绝对禁忌证：组织学或细胞学已证实腋淋巴结阳性、绝对禁忌证：组织学或细胞学已证实腋淋巴结阳性、对示踪迹（蓝染料和硫胶体）过敏和炎性乳腺癌。对示踪迹（蓝染料和硫胶体）过敏和炎性乳腺癌。相对禁忌证：相对禁忌证：T3T3肿瘤
9、、患者乳腺或腋已接受过手术肿瘤、患者乳腺或腋已接受过手术或放疗、多中心或多灶性肿瘤、妊娠期乳腺癌或放疗、多中心或多灶性肿瘤、妊娠期乳腺癌第25页/共45页处理处理n nSLNB阴性：不必行腋窝淋巴结清扫术n nSLNB阳性：行腋窝淋巴结清扫术（标准治疗）第26页/共45页腋窝淋巴结清扫术（腋窝淋巴结清扫术（ALNB）第27页/共45页ALNB并发症并发症淋巴水肿淋巴水肿 感觉损伤感觉损伤肩部活动范围受限肩部活动范围受限感染感染。第28页/共45页第29页/共45页腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结分组n nI水平：胸小肌外侧n nII水平：胸小肌下方n nIII水平：胸小肌内侧第30页/共45页乳腺癌手
10、术方式组合乳腺癌手术方式组合n n乳房单纯切除+前哨淋巴结活检n n乳房单纯切除+腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌改良根治术）n n乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检n n乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术第31页/共45页乳腺癌手术发展史乳腺癌手术发展史乳腺癌原发灶的处理及指证乳腺癌原发灶的处理及指证腋窝淋巴结处理及指证腋窝淋巴结处理及指证乳腺癌术后重建术乳腺癌术后重建术第32页/共45页n n乳房再造术：利用自体组织移植或乳房假体重建因患乳房疾病行乳房切除术后的胸壁畸形和乳房缺损。第33页/共45页n n乳房假体植入n n自体组织移植n n腹部横行腹直肌肌皮瓣（腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAMTRAM）n n
11、扩大背阔肌肌皮瓣扩大背阔肌肌皮瓣第34页/共45页乳房再造时机乳房再造时机n n即刻重建n n延时重建：传统乳腺癌术后1-2年，无局部复发和远处转移者可进行乳房再造；目前化疗结束后3个月第35页/共45页假体植入手术方式假体植入手术方式n n局部皮肤缺损：局部皮肤缺损：先行扩张器皮肤扩张后植入乳房假体n n保留皮肤的乳腺癌根治术：保留皮肤的乳腺癌根治术：直接植入假体n n锁骨下组织缺损或不愿意接受组织扩张者：锁骨下组织缺损或不愿意接受组织扩张者：联合背阔肌肌皮瓣转移假体植入第36页/共45页第37页/共45页并发症并发症n n血肿形成n n假体周围包膜挛缩n n皮瓣部分坏死导致假体外露胸部接受
12、过放疗或再造术后需要胸部接受过放疗或再造术后需要放疗的患者，慎重！放疗的患者，慎重！第38页/共45页TRAM皮瓣移植皮瓣移植第39页/共45页扩大背阔肌皮瓣移植扩大背阔肌皮瓣移植第40页/共45页第41页/共45页乳房整形术乳房整形术第42页/共45页预防性乳房切除术预防性乳房切除术第43页/共45页参考书目及文献参考书目及文献n n乳腺癌临床诊治实用手册乳腺癌临床诊治实用手册n n乳腺病学第四版乳腺病学第四版n n高金波高金波 史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，中华医史杂志史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，中华医史杂志 2004 2004年第年第3434卷第卷第3 3期期,166-169,166-
13、169页页n nA.Goldhirsch,E.P.Winer,A.S.Coates,et.al,Personalizing the Treatment of Women with Early Breast A.Goldhirsch,E.P.Winer,A.S.Coates,et.al,Personalizing the Treatment of Women with Early Breast Cancer:Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Cancer:Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013,Ann Oncol(2013).Breast Cancer 2013,Ann Oncol(2013).第44页/共45页