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1、会计学1临床科室规范化管理要点临床科室规范化管理要点科室质量科室质量安全管理安全管理组织组织 科室管理组织架构（科室及医疗小组）岗位职责工作制度工作记录八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理 质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事 管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理）科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专 业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等）医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高第1页/共20页人员分类名录 人员资质档案人员授权准入及动态管理（相关文件）被授权人知晓实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录）人员调配预案 科室人员管理第
2、2页/共20页科室人员岗位科室人员岗位说明书及职责说明书及职责要求要求 各级各类人员岗位职责明确医疗小组建设及要求 人人知晓职责要求科室对岗位完成情况有评价及考核第3页/共20页科室医科室医疗技术疗技术管理管理科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理；科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理；科室开展手术及有创性操作技术分级目录；科室开展手术及有创性操作技术分级目录；临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录；临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录；疾病诊治流程及技术操作规范；疾病诊治流程及技术操作规范；疑难危重病人说明及诊疗指南；疑难危重病人说明及诊疗指南；临床路径及单病种质量控制病种目
3、录、实施、统计、临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩建设与管理指南（急诊科、建设与管理指南（急诊科、ICUICU、麻醉科、病理科、麻醉科、病理科、血液净化等）；血液净化等）；医疗质量控制标准（国家卫计委（医疗质量控制标准（国家卫计委（20152015年版）关于麻年版）关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6 6个个专业国家级质控标准的通知专业国家级质控标准的通知第4页/共20页科室设施科室设施设备及公设备及公共安全共安全科室设备清单（急救
4、类、生命支持类、高值耗材及科室设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状人工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、态、维修保养巡检、使用记录、5 5万元以上设备的成万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录；记录；科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告）；安全使用及疏散提示、预警、报告）；床单位及生活办公用品管理；床单位及生活办公用品管理；科室库房管理：台账、实物科室库房
5、管理：台账、实物第5页/共20页人员培训及基人员培训及基础医疗质量管础医疗质量管理理人员培训计划：医教研、德能勤绩要求；人员培训计划：医教研、德能勤绩要求；三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严肃态度、严谨作风；严格要求、严肃态度、严谨作风；副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容；养目标及内容；完成情况及动态考核评价及授权。完成情况及动态考核评价及授权。第6页/共20页环节质量环节质量医医疗核心制度掌握疗核心制度掌握并实施并实施1 1、首诊负责制、首诊负责制2 2、三级医师查房制度、三级
6、医师查房制度3 3、分级护理制度、分级护理制度4 4、疑难危重病例会诊讨论制度、疑难危重病例会诊讨论制度5 5、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度6 6、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度7 7、会诊制度、会诊制度8 8、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度9 9、输血制度、输血制度1010、查对制度、查对制度1111、病历书写规范与管理制度、病历书写规范与管理制度1212、交接班制度、交接班制度1313、手术安全核查制度、手术安全核查制度第7页/共20页病人安全目病人安全目标知晓并实标知晓并实施施1 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别、严格执行查对制度
7、，提高医务人员对患者身份识别的准确性的准确性2 2、提高用药安全、提高用药安全3 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱做到正确执行医嘱4 4、建立临床实验室、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度5 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7 7、防范与减少患者跌倒事件发生、防范与减少患者跌倒事件发生8 8、防范与减少患者压疮发生、防范与减少患者压疮发生9 9、鼓励主
8、动报告医疗安全、鼓励主动报告医疗安全1010、鼓励患者参与医疗安全、鼓励患者参与医疗安全第8页/共20页科室药科室药品及用品及用药管理药管理科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、需低温保存药品的管理；需低温保存药品的管理；常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权；常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权；抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生 物送检物送检30%30%、限制、限制50%50%、特殊、特殊80%80%；儿童住院；儿童住院60%60%、门诊门诊25%25%
9、（综合、妇（综合、妇20%20%）；急诊）；急诊50%50%（综合（综合40%40%、妇、妇 20%20%）；一类切口使用率）；一类切口使用率30%30%；处方、医嘱及核对制度执行；处方、医嘱及核对制度执行；病历体现用药依据及效果评价；病历体现用药依据及效果评价；合理用药信息支持；合理用药信息支持；药物不良反应观察、记录、分析、上报；药物不良反应观察、记录、分析、上报；合理用药监测指标；合理用药监测指标；抗菌药处方数、静脉注射剂数抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方；百张处方；住院患者使用抗菌药比例；住院患者使用抗菌药比例；药费占医疗总收入比重；药费占医疗总收入比重；抗菌药占西药出库总金额比重
10、；抗菌药占西药出库总金额比重；常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例；常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例；采购抗菌药品种类采购抗菌药品种类第9页/共20页科室输血管理科室输血管理执行临床输血技术规范和执行临床输血技术规范和20122012年卫生部发临床年卫生部发临床 输血管理办法规定；知晓急诊用血规定及要求；输血管理办法规定；知晓急诊用血规定及要求；严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果；效果；输血前检查输血免疫全套及血型鉴定；输血前检查输血免疫全套及血型鉴定；认真填写临床输血申请单认真填写临床输血申请单800800中级提出上级核准；
11、中级提出上级核准；800-1600 800-1600中级提出上级审核、主任核准中级提出上级审核、主任核准16001600中级中级提提 出上级审核主任核准医务部门批准；出上级审核主任核准医务部门批准；知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展；护技术的开展；标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行；标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行；输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯；告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯；输血结束送回血
12、袋至输血科保管输血结束送回血袋至输血科保管2424小时小时第10页/共20页科室院内感染管理科室院内感染管理n n医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求；医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求；n n掌握院感诊断标准、准确填报院感病例；掌握院感诊断标准、准确填报院感病例；n n掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求；掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求；n n抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物；抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物；n n了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环节重点人员的院感了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环节重点人员
13、的院感控制要点；控制要点；n n医院感染控制质量监测指标；医院感染控制质量监测指标；n n呼吸机相关性肺炎感染呼吸机相关性肺炎感染；n n 导尿管相关的泌尿系统感染导尿管相关的泌尿系统感染；n n血管导管所致血行感染血管导管所致血行感染；n n手术部位感染率（按手术风险分类）手术部位感染率（按手术风险分类）第11页/共20页终末质量终末质量运行运行指标指标n n清楚医院对科室的运行指标要求；清楚医院对科室的运行指标要求；n n制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录；制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录；n n重点关注；重点关注；n n资源配置：开放床位与人力资源；资源配置
14、：开放床位与人力资源；n n工作负荷：门诊、住院与手术量；工作负荷：门诊、住院与手术量；n n治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前与术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院；与术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院；n n住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生儿死亡；工作效率：平均住院日、床位使用率；儿死亡；工作效率：平均住院日、床位使用率；n n患者负担：每门诊及住院人次费药占比及医用耗材比；患者负担：每门诊及住院人次费药占比及医用耗材比；n n资产运营：流动速动比、医疗收入资
15、产运营：流动速动比、医疗收入/百元固定资产、业务百元固定资产、业务支出支出/百元业务收入、资产负债、固定资产总值；百元业务收入、资产负债、固定资产总值；n n科研成果：科研成果：ISSNISSN、国内论文引用次数、国内论文引用次数、SCI/SCI/每百张床；每百张床；国家及省科研经费国家及省科研经费/每百张床每百张床第12页/共20页终末质量终末质量住住院患者医疗质量院患者医疗质量与安全指标与安全指标住院重点疾病住院重点疾病1818：总例数、死亡例数、：总例数、死亡例数、2 2周及周及1 1月内月内 再入院例数、平均住院日与平均住院费用；再入院例数、平均住院日与平均住院费用；住院重点手术住院重
16、点手术1818：总例数、死亡例数、术后非预期：总例数、死亡例数、术后非预期 手术例数、平均住院日与平均住院费用；手术例数、平均住院日与平均住院费用；麻醉：麻醉总例数麻醉：麻醉总例数/季度季度/年、麻醉医师实施镇痛数年、麻醉医师实施镇痛数/季度季度/年、麻醉医师实施心肺复苏数年、麻醉医师实施心肺复苏数/季度季度/年、实施年、实施 麻醉复苏管理数麻醉复苏管理数/季度季度/年、麻醉非预期相关事件年、麻醉非预期相关事件/年年、麻醉意外死亡数、麻醉意外死亡数/季度季度/年、麻醉分级管理数年、麻醉分级管理数/季度季度/年年手术并发症与住院患者安全：住院患者压疮发生率手术并发症与住院患者安全：住院患者压疮发
17、生率 与严重程度、院内跌倒坠床发生率与伤害严重程度与严重程度、院内跌倒坠床发生率与伤害严重程度 、因用药错误导致患者死亡发生率、择期手术后并、因用药错误导致患者死亡发生率、择期手术后并 发症发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异发症发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异 物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性穿刺伤物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性穿刺伤 或撕裂伤发生率或撕裂伤发生率（统计分析改进措施及效果评价）（统计分析改进措施及效果评价）第13页/共20页其他管其他管理要求理要求n n各种应急预案及演练各种应急预案及演练n n投诉及不良事件登记、调查处理、原因分析、改进措施及效果报
18、告投诉及不良事件登记、调查处理、原因分析、改进措施及效果报告n n科务公开科务公开n n医患沟通医患沟通n n健康教育健康教育n n满意度调查满意度调查n n绩效分配：质量、安全、技术难度、医德医风绩效分配：质量、安全、技术难度、医德医风第14页/共20页使用质量管理工具使用质量管理工具医疗质量安全持医疗质量安全持续改进续改进如何查找问题或危险点（数据、文字）n n医院执业许可证医院执业许可证 通过信息统计各项质量指标发现问通过信息统计各项质量指标发现问题题n n科室及人员执业范围科室及人员执业范围 病历检查病历检查n n组织架构图组织架构图n n数据（质量安全）数据（质量安全）质量管理和保证
19、在科室是怎么运行质量管理和保证在科室是怎么运行的的n n医院规划医院规划 满意度调查满意度调查n n总结总结 纠纷与投诉纠纷与投诉n n年度计划年度计划 死亡病历讨论死亡病历讨论n n对口支援对口支援 医疗质量安全及不良事件报告医疗质量安全及不良事件报告n n基本建设基本建设n n设备购置设备购置n n二、三类二、三类技术管理技术管理第15页/共20页ABCDEF质量安全问题的根本原因分析手术患者围手术期住院死亡鱼骨图第16页/共20页举例住院手术患者死亡率增高原因分析根因分析根因分析鱼骨图鱼骨图人人操作者、服务者；资质与工作一致性、心肺复苏操作者、服务者；资质与工作一致性、心肺复苏 技能、患
20、者安全目标知晓、科室授权管理情况、资源或技能、患者安全目标知晓、科室授权管理情况、资源或 人员调配能力、应急内容和角色、同工同酬情况；家属人员调配能力、应急内容和角色、同工同酬情况；家属机机设施、设备、消防设施、设备、消防料料耗材、药品、血液、器械或耗材标识是否规范、耗材、药品、血液、器械或耗材标识是否规范、管理符合要求、出现问题能否追溯、应急需要能否满足、管理符合要求、出现问题能否追溯、应急需要能否满足、储备管理、合理使用监管情况信息化管理程度；储备管理、合理使用监管情况信息化管理程度；法法制度、常规、指南、信息化对技术和管理支持；制度、常规、指南、信息化对技术和管理支持；环环环境、环节（各
21、类标识、医疗废物处理、消防设环境、环节（各类标识、医疗废物处理、消防设 施检修情况、潜在问题或危险、风险防护措施、隐私防施检修情况、潜在问题或危险、风险防护措施、隐私防 护措施、展板公共信息展示能力）护措施、展板公共信息展示能力）第17页/共20页举例：手术患者围手术期住院死亡率增高n n帕累托图帕累托图n n将因果关系分析后的结果进行整理分析，其中累积频率达将因果关系分析后的结果进行整理分析，其中累积频率达80%80%（ABCDEABCDE）项目所对应的问题是首先要解决的问题）项目所对应的问题是首先要解决的问题n n如围手术期死亡率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入如围手术期死亡
22、率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题院等；判断是个案还是系统问题第18页/共20页PDCA执行与执行与七种质量管七种质量管理工具理工具n n阶段步骤主要方法阶段步骤主要方法n nP1P1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图排列图、直方图、控制图n n 2 2、分析各种影响因素或原因、分析各种影响因素或原因 因果图因果图n n 3 3、找出主要影响因素、找出主要影响因素 排列图、相关图排列图、相关图n n 4 4、针对主要原因，制定改进措施计划、针对主要原因，制定改进措施计划 n n 回答回答“5WH”“5WH”n n (Why
23、)(Why)为什么制定该措施为什么制定该措施 n n （WhatWhat）达到什么目标）达到什么目标n n （WhereWhere）在何处执行）在何处执行 n n （WhoWho）由谁负责完成）由谁负责完成 n n （WhenWhen）什么时间完成）什么时间完成 n n （HowHow）如何完成）如何完成n nD5D5、执行、实施计划、执行、实施计划 n nC6C6、检查计划执行结果、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图排列图、直方图、控制图 n nA7A7、总结成功经验，制定相应标准、总结成功经验，制定相应标准n n 制定或修改工作规程、检制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度查规程及其它有关规章制度n n 8 8、把未解决或新出现问题转入下一个、把未解决或新出现问题转入下一个PDCAPDCA循环循环第19页/共20页