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1、查对留于形式未认真执行接液查对的工作流程工作粗心未采取多种方式进行查对治疗车上液体多.摆多层病人多、乱将姓名读音相近的病人放在相邻床位过于自信人方法用药错误环境管理科室对查对执行监控不力对护士风险意识的培养不够第1页/共66页 管理 设施 人员为什么为什么接接 触触病人之病人之后不洗后不洗手手认知手卫生指征不熟领导不重视科室手卫生风气不佳认为手卫生无实际意义进行手卫生浪费时间行为工作人手不足操作多，时间不足态度认为手未污染戴手套可以取代手卫生手卫生依从性思想意识不强洗手设施安装位置不方便手消毒液导致皮肤干燥损伤培训手卫生相关知识未掌握未参加手卫生培训科室未进行二次培训制度手卫生宣传教育不到位未
2、纳入质量考核体系未及时将监督情况进行反馈要因分析要因分析第2页/共66页 管理 设施 人员为什么护为什么护士士 接接触病人之触病人之前、后不前、后不洗手？洗手？认知手卫生指征不熟领导不重视科室手卫生风气不佳认为手卫生无实际意义进行手卫生浪费时间行为工作人手不足操作多，时间不足态度认为手未污染戴手套可以取代手卫生手卫生依从性思想意识不强洗手设施安装位置不方便手消毒液导致皮肤干燥损伤培训手卫生相关知识未掌握未参加手卫生培训科室未进行二次培训制度手卫生宣传教育不到位未纳入质量考核体系未及时将监督情况进行反馈要因分析第3页/共66页对策实施接触病人之后未洗接触病人之后未洗手手对策名称：提高护士手卫生依
3、从性的执行力对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力主要原因：手卫生依从性思想意识不强主要原因：手卫生依从性思想意识不强改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。对策内容：对策内容：1.1.培训过程中强调手卫生依从性的重要培训过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护士思想意识。性，提高护士思想意识。2.2.护士长在培训中强调不为了工作方便护士长在培训中强调不为了工作方便而忽略掉危险因素的存在。而忽略掉危险因素的存在。3.3.护士长及质控人员不定期巡查，护士长及质控人员不定期巡查，纠正护士中的不良习惯。纠正护士中的不良习惯。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014
4、 4年年9 9月月实施人员：各科护士长、质控人员实施人员：各科护士长、质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按规范认真执行继续按规范认真执行手卫生依从性手卫生依从性。下。下一步一级质控小组检查存在问题整改情一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。二级、三级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查及追踪上月存科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二在问题整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。级、三级质控督查。第4页/共66页 管理 设施 人员为什么为什么接接
5、 触触病人物病人物品后不品后不洗手洗手认知手卫生指征不熟领导不重视科室手卫生风气不佳认为手卫生无实际意义进行手卫生浪费时间态度认为手未污染戴手套可以取代手卫生手卫生依从性思想意识不强洗手设施安装位置不方便手消毒液导致皮肤干燥损伤培训手卫生相关知识未掌握未参加手卫生培训科室未进行二次培训制度手卫生宣传教育不到位未纳入质量考核体系未及时将监督情况进行反馈要因分析第5页/共66页对策实施接触病人物品之后接触病人物品之后未洗手未洗手对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力主要原因：手卫生依从性思想意识不强主要原因：手卫生依从性思想意识不强改善前：思想意识缺乏，执行力
6、度不够。改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。对策内容：对策内容：1.1.培训过程中强调手卫生依从性的重要培训过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护士思想意识。性，提高护士思想意识。2.2.护士长在培训中强调不为了工作方便护士长在培训中强调不为了工作方便而忽略掉危险因素的存在。而忽略掉危险因素的存在。3.3.护士长及质控人员不定期巡查，护士长及质控人员不定期巡查，纠正护士中的不良习惯。纠正护士中的不良习惯。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年9 9月月实施人员：各科护士长、质控人员实施人员：各科护士长、质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按规范认真执行继续按
7、规范认真执行手卫生依从性手卫生依从性。下。下一步一级质控小组检查存在问题整改情一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。二级、三级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查及追踪上月存科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二在问题整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。级、三级质控督查。第6页/共66页整改措施 各科管理人员要重视手卫生，全员要提高手卫生依从性的思想意识，强调手卫生重要性，护士长及质控人员不定期督查。第7页/共66页为何护士出现评估不全物品人员环境其他1环境嘈杂个
8、人状况操作流程不熟悉使用模拟人用物不规范情绪不稳操作与沟通兼顾不及不熟悉内容忙于录像方法单一评估意识薄弱未掌握指导技巧人文关怀缺乏与临床有差别物品不全培训不到位培训时有打断平时操作少内容多方法单一科室操作少刚下班基础设施不全未能举一反三进行练习科室有工作责任心缺乏基础知识掌握不全物品摆放凌乱培训过程有提问基础设施不全第8页/共66页护士与患者沟通护士与患者沟通不到位不到位对策名称对策名称加强护士沟通能力培训加强护士沟通能力培训主要原因主要原因增设病案问题考核，护士未进行拓展培训；培增设病案问题考核，护士未进行拓展培训；培训前未下发考核案例；场地小；训前未下发考核案例；场地小；P对策内容：对策内
9、容：1 1、护理部要进行病案问题式培训、考核，提、护理部要进行病案问题式培训、考核，提高护士应变能力。高护士应变能力。2 2、护理部在护士操作培训前下发考核案例。、护理部在护士操作培训前下发考核案例。3 3、护理部在操作、护理部在操作授课和训练上采取不同的方授课和训练上采取不同的方式、式、创设不同的情境进行创设不同的情境进行。4 4、护理部鼓励护士在课堂上多发表个人见解。、护理部鼓励护士在课堂上多发表个人见解。D 对策实施：对策实施：时间：时间：20142014年年1111月、月、实施人员：护理部培训小组实施人员：护理部培训小组地点：五楼示教室地点：五楼示教室A整改有效，继续强化练习。整改有效
10、，继续强化练习。C 经检查，护士与患者沟通不到位有经检查，护士与患者沟通不到位有改进，由改进，由76次下降到次下降到10次次PDCA第9页/共66页护士操作流程不护士操作流程不熟悉熟悉对策名称对策名称加强护士加强护士对护理操作培训对护理操作培训主要原因主要原因不重视规范操作细节训练；临床实际未按规范不重视规范操作细节训练；临床实际未按规范进行，简化流程；应变能力差进行，简化流程；应变能力差P对策内容：对策内容：1、护理部针对示教员应多加课后操作流程学、护理部针对示教员应多加课后操作流程学习。习。2 2、护理部要进行病案问题式培训、考核，提、护理部要进行病案问题式培训、考核，提高护士应变能力。高
11、护士应变能力。3 3、护理部培训及考核用物与临床科室贴近、护理部培训及考核用物与临床科室贴近.4 4、护理部强调各科示教员需按时参加培训、护理部强调各科示教员需按时参加培训。D 对策实施：对策实施：时间：时间：20142014年年1111月、月、实施人员：护理部培训小组实施人员：护理部培训小组地点：五楼示教室地点：五楼示教室A整改有效，继续强化练习。整改有效，继续强化练习。C 经检查，护士与患者沟通不到位有经检查，护士与患者沟通不到位有改进，由改进，由66次下降到次下降到7次次PDCA第10页/共66页护理部针对1111月份操作考核出现频次多的项目：评估不全、告知注意事项不全进行监控，查找、分
12、析原因，制定整改措施，进入下一个PDCAPDCA。第11页/共66页为何护士出现评估不全物品人员环境其他1环境嘈杂个人状况操作流程不熟悉使用模拟人用物不规范情绪不稳操作与沟通兼顾不及不熟悉内容忙于录像方法单一评估意识薄弱未掌握指导技巧人文关怀缺乏与临床有差别物品不全培训不到位培训时有打断平时操作少内容多方法单一科室操作少刚下班基础设施不全未能举一反三进行练习科室有工作责任心缺乏基础知识掌握不全物品摆放凌乱培训过程有提问基础设施不全第12页/共66页：1.1.护理部把操作考核存在问题对各科示教护理部把操作考核存在问题对各科示教员进行反馈。员进行反馈。2.2.护理部培训专干对对被考核者存在的问护理
13、部培训专干对对被考核者存在的问题有针对性给予指导，帮助护士掌握评估题有针对性给予指导，帮助护士掌握评估技巧。技巧。3.3.护理部根据参考人数、开放教室数，设护理部根据参考人数、开放教室数，设置考试小组组数并确定小组成员，尽可能置考试小组组数并确定小组成员，尽可能是是6 6人组成一组。人组成一组。4.4.护理部建议科室护士长加强护士其他专护理部建议科室护士长加强护士其他专科知识培训。科知识培训。5.5.科室按护理部要求对护士培训，规范护科室按护理部要求对护士培训，规范护士操作，护士熟练操作后对其进行考核。士操作，护士熟练操作后对其进行考核。：时间：年时间：年1111月月负责人：负责人：护理部培训
14、小组护理部培训小组地点：五楼示教室地点：五楼示教室PDCAPDCA第13页/共66页为何护士出现告知注意事项不全物品人员环境其他1环境嘈杂个人状况交代注意事项有缺项使用模拟人用物不规范情绪不稳操作与沟通兼顾不及不熟悉内容忙于录像死记硬背物品不全基础设施不全平时操作不规范未掌握指导技巧人文关怀缺乏与临床有差别虚拟物品培训不到位培训时有打断平时操作少未找到合适自己的方法方法单一科室操作少身体不适基础设施不全状态不佳科室有工作缺乏沟通知识缺乏教室有异味培训过程有提问第14页/共66页：1.1.护理部在今后采取情景模拟培训操作培护理部在今后采取情景模拟培训操作培训中可以采用情景模拟法、角色扮演法和训中
15、可以采用情景模拟法、角色扮演法和综合技能训练法、启发式教学法综合技能训练法、启发式教学法,针对临针对临床经常出现的问题进行设疑、设障，共同床经常出现的问题进行设疑、设障，共同参与参与,互动交流。互动交流。2.2.各科护士长指导护士分析掌握各项操作各科护士长指导护士分析掌握各项操作中的重点要领及操作原则，不要机械地模中的重点要领及操作原则，不要机械地模仿。仿。3.3.护理部护理部采取案例分析进行采取案例分析进行情景模拟培训情景模拟培训操作培训操作培训，针对临床经常出现的问题进行针对临床经常出现的问题进行设疑、设障，共同参与设疑、设障，共同参与,互动交流。互动交流。：时间：年时间：年1111月月负
16、责人：负责人：护理部培训小组护理部培训小组地点：五楼示教室地点：五楼示教室PDCAPDCA第15页/共66页消毒隔离检查主要存在问题出现频次分析第16页/共66页要因分析：为什么棉签无开启日期棉签外包装的更换平时不规范的习惯物品人员环境管理在棉签包装袋写时间容易抹擦工作繁琐消毒隔离意识薄弱培训不到位不重视培训工作忙护长监督不到位培训不到位质控人员检查不到位培训制度不完善奖惩不分明使用频次高未及时检查第17页/共66页棉签无启棉签无启用日期时用日期时间间对策名称：加强消毒隔离的工作对策名称：加强消毒隔离的工作执行度执行度主要原因：平时工作养成不规范主要原因：平时工作养成不规范的习惯，消毒隔离思想
17、意识不强的习惯，消毒隔离思想意识不强改善前：消毒隔离思想改善前：消毒隔离思想意识薄弱，执行力度不意识薄弱，执行力度不够。够。对策内容：对策内容：1.1.培训消毒隔离管理标培训消毒隔离管理标准要求，提高护士思想准要求，提高护士思想意识。意识。2.2.护士长在培训中强调护士长在培训中强调不为了工作方便而忽略不为了工作方便而忽略掉危险因素的存在。掉危险因素的存在。3.3.护士长及质控人员不护士长及质控人员不定期检查，定期检查，纠正护士中的不良习惯。纠正护士中的不良习惯。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士长、实施人员：各科护士长、质控人员质控人员地点：
18、各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按继续按消毒隔离管理标消毒隔离管理标准要求准要求执行执行各项工作各项工作。下一步一级质控小组检下一步一级质控小组检查存在问题整改情况，查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级目和评价。二级、三级质控督查。质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控整改。二级、三级质控督查。督查。第18页/共66页要因分析：为什么液体无开启日期物品人员环境管理物品放置混乱责任心欠缺未养成良好习惯消毒隔离意识薄弱与医
19、生沟通不足医生不配合工作忙护长监督不到位培训不到位质控人员检查不到位培训制度不完善奖惩不分明带教不到位未及时检查未按五常法管理培训不到位实习生多开启液体过多第19页/共66页液体无启液体无启用日期时用日期时间间对策名称：加强消毒隔离的人员培训对策名称：加强消毒隔离的人员培训主要原因：培训制度不完善，不重视主要原因：培训制度不完善，不重视对新分配医护人员、进修生、实习生对新分配医护人员、进修生、实习生的入科培训的入科培训1 1、组织护理人员学习消、组织护理人员学习消毒隔离质量检查标准，毒隔离质量检查标准，对照标准认真做好科室对照标准认真做好科室一级质控检查，对存在一级质控检查，对存在问题及时整改
20、。问题及时整改。2 2、全体医务人员必须要、全体医务人员必须要有高度的责任心，共同有高度的责任心，共同保持病区环境的整洁、保持病区环境的整洁、干净。干净。3 3、对医生、实习生入科、对医生、实习生入科进行严格培训，规范使进行严格培训，规范使用用NSNS、碘伏、碘伏、酒精、雷酒精、雷弗奴尔、洗手液、棉签弗奴尔、洗手液、棉签等。等。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士实施人员：各科护士长、质控人员长、质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按继续按消毒隔离管理标消毒隔离管理标准要求准要求执行执行各项工作各项工作。下一步一级质控小组检下
21、一步一级质控小组检查存在问题整改情况，查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级目和评价。二级、三级质控督查。质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控整改。二级、三级质控督查。督查。第20页/共66页特殊区域护理工作质量主要存在问题出现频次分析第21页/共66页物品人员环境管理备用物品多分工不明确依赖护理员责任心不强与医生沟通不足设计不合理护长监督不到位培训不到位质控人员检查不到位培训制度不完善奖惩不分明放置空间不足责任未落实个人领物计
22、划不合理培训不到位备用物资品种多要因分析：为什么物品不按五常法放置科室耗材快标示不明确医生不配合第22页/共66页 分工不分工不明确明确对策名称：对策名称：重新培训五常法，各重新培训五常法，各项工作落实到个人项工作落实到个人主要原因：主要原因：护理人员责任落实不护理人员责任落实不到位到位 1 1、将工作质量检查、将工作质量检查与绩效考核挂钩，每与绩效考核挂钩，每月进行考核。月进行考核。2 2、工作落实的每班、工作落实的每班、每人。各工作室设专每人。各工作室设专人进行管理，每天按人进行管理，每天按五常法进行。五常法进行。3 3、及时补充补充完善、及时补充补充完善各种标识。制定标签各种标识。制定标
23、签按照固定位置存放药按照固定位置存放药物，杜绝混放，定期物，杜绝混放，定期检查，对不清晰的标检查，对不清晰的标签进行更换。签进行更换。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士实施人员：各科护士长、质控人员长、质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按五常法继续按五常法管理标管理标准要求准要求执行执行各项工作各项工作。下一步一级质控小组下一步一级质控小组检查存在问题整改情检查存在问题整改情况，并按时执行质量况，并按时执行质量督查项目和评价。二督查项目和评价。二级、三级质控督查。级、三级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月科室一级质控
24、组每月检查及追踪上月存在检查及追踪上月存在问题整改落实情况，问题整改落实情况，已部分整改。二级、已部分整改。二级、三级质控督查。三级质控督查。第23页/共66页为何标识使用不规范人员人员方法方法环境环境培训培训不知道标识重要性对标识使用要求不熟悉培训时候不认真听培训不到位标识模糊未及时更换标识标识种类多标识陈旧脱落未及时查看标识使用情况工作忙监督力度不够工作太忙人员少有些物品没有标识科室未及时根据情况增加标识转达不到位科室未按规范进行未掌握标识使用要求平时未定时检查第24页/共66页 标识不规标识不规范范对策名称：定期检查，及时补充标识对策名称：定期检查，及时补充标识主要原因：未及时更换标识主
25、要原因：未及时更换标识 1 1、将工作质量检查与绩、将工作质量检查与绩效考核挂钩，每月进行考效考核挂钩，每月进行考核。核。2 2、经常检查标识的完整、经常检查标识的完整性和清晰度，确保标识清性和清晰度，确保标识清晰可辨。晰可辨。3 3、及时补充补充完善各、及时补充补充完善各种标识。制定标签按照固种标识。制定标签按照固定位置存放物品，杜绝混定位置存放物品，杜绝混放，定期检查，对不清晰放，定期检查，对不清晰的标签进行更换。的标签进行更换。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士长、实施人员：各科护士长、质控人员质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对
26、策处理：继续按五常法管理标准要继续按五常法管理标准要求执行各项工作。下一步求执行各项工作。下一步一级质控小组检查存在问一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。二质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。级、三级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。二级、三级质控督查。第25页/共66页手卫生监测手卫生监测第26页/共66页特殊区域手卫生监测 共检查1616个科室，抽查7272人，所查人员有：护士6262人、护生6 6
27、人、医生2 2人卫生员1 1人、送检员1 1人。主要是从五个方面进行手卫生监测：接触患者之前、清洁/无菌操作之前、接触患者的体液之后、接触病人之后、接触病人物品后。第27页/共66页 监监测测 项目项目 人数人数总总查查人人数数 接触接触患者之患者之 前前清洁清洁/无菌操无菌操作之前作之前接触患接触患者的体者的体液之后液之后接触病接触病人之后人之后接触病接触病人物品人物品后后7272 洗洗手手未未洗洗手手洗洗手手未未洗洗手手洗洗手手未未洗洗手手洗洗手手未未洗洗手手洗洗手手未未洗洗手手护士护士 6262 57575 559593 358584 453539 95959 3 3护生护生 6 66
28、60 06 60 06 60 06 60 06 60 0医生医生 2 21 11 11 11 12 20 00 02 22 20 0送检送检员员1 10 01 11 10 01 10 00 01 11 10 0卫生卫生员员1 1 1 11 11 11 11 11 10 01 10 01 1总数总数 7272 64648 867675 567675 5595913136868 4 4第28页/共66页抽检全员手卫生依从性第29页/共66页未执行洗手依从性出现问题频次分析第30页/共66页为什么接触病人后不洗手手卫生指征不熟领导不重视科室手卫生风气不佳认为手卫生无实际意义进行手卫生浪费时间认知态度
29、认为手未污染手卫生依从性思想意识不强行为工作人手不足操作多，时间不足速干手成本高手消毒液导致皮肤干燥损伤 物品 人员洗手池距离远干手设备不方便 环境 管理制度手卫生宣传教育不到位未纳入质量考核体系未及时将监督情况进行反馈培训手卫生相关知识未掌握未参加手卫生培训科室未进行二次培训第31页/共66页接触病人之接触病人之后未洗手后未洗手对策名称：提高护士手卫生依从对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力性的执行力主要原因：手卫生依从性思想意主要原因：手卫生依从性思想意识不强识不强改善前：思想意识缺乏，改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。执行力度不够。对策内容：对策内容：1.1.培训过程中强调手卫生培训
30、过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护依从性的重要性，提高护士思想意识。士思想意识。2.2.护士长在培训中强调不护士长在培训中强调不为了工作方便而忽略掉危为了工作方便而忽略掉危险因素的存在。险因素的存在。3.3.护士长及质控人员不定护士长及质控人员不定期巡查，期巡查，纠正护士中的不良习惯。纠正护士中的不良习惯。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士长、实施人员：各科护士长、质控人员质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按规范认真执行继续按规范认真执行手卫手卫生依从性生依从性。下一步一级质。下一步一级质控小组检查存在问题整改控小组检
31、查存在问题整改情况，并按时执行质量督情况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三查项目和评价。二级、三级质控督查。级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。二级、三级质控督查。第32页/共66页为什么接触病人前不洗手手卫生指征不熟领导不重视科室手卫生风气不佳认为手卫生无实际意义进行手卫生浪费时间认知态度认为手未污染手卫生依从性思想意识不强行为工作人手不足操作多，时间不足速干手成本高手消毒液导致皮肤干燥损伤 物品 人员洗手池距离远干手设备不方便 环境 管理制度手卫
32、生宣传教育不到位未纳入质量考核体系未及时将监督情况进行反馈培训手卫生相关知识未掌握未参加手卫生培训科室未进行二次培训第33页/共66页接触病人之接触病人之前未洗手前未洗手对策名称：提高护士手卫生依从对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力性的执行力主要原因：手卫生依从性思想意主要原因：手卫生依从性思想意识不强识不强改善前：思想意识缺乏，改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。执行力度不够。对策内容：对策内容：1 1、全员提高手卫生依从性全员提高手卫生依从性，各科护士长及质控人员，各科护士长及质控人员强调手卫生的重要性，并强调手卫生的重要性，并不定期督查。不定期督查。2 2、完善科内的手卫生设施。完善
33、科内的手卫生设施。3 3、护理人员要熟练掌握洗护理人员要熟练掌握洗手指征，并严格执行。手指征，并严格执行。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士长、实施人员：各科护士长、质控人员质控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按规范认真执行继续按规范认真执行手卫手卫生依从性生依从性。下一步一级质。下一步一级质控小组检查存在问题整改控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督情况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三查项目和评价。二级、三级质控督查。级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改及
34、追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。二级、三级质控督查。第34页/共66页防跌倒防跌倒/坠床监测目标坠床监测目标第35页/共66页特殊区域防跌倒/坠床目标监测情况第36页/共66页出现问题频次分析第37页/共66页原因分析1 1、未未及及时时对对有有存存在在跌跌倒倒/坠坠床床风风险险的的患患者者进进行行评评估估并并悬悬挂挂标标识识。2 2、标标示示数数量量不不够够未未及及时时补补充充。3 3、移移动动床床单单位位后后未未及及时时检检查查床床刹刹情情况况。第38页/共66页整改措施1、防跌标识定期更换，保持清晰。2、跌倒/坠床风险评估达4分的病人，
35、均要在床头放置防跌倒/坠床标识。3、责任护士严格交接班，床刹一定要扣好并教会陪人，巡视病房时要注意观察床轮有无扣上，确保床单位的性能良好。4、高危病人均要帮上好床栏，并告知病人及陪人上床栏的意义及作用。第39页/共66页操作考核操作考核第40页/共66页特殊区域操作考核检查情况第41页/共66页出现问题频次分析第42页/共66页为什么操作中不重视洗手态度认为手未污染手卫生依从性思想意识不强操作未准备手消毒液用物不熟悉 物品 人员洗手池距离远干手设备不方便 环境 管理培训手卫生相关知识未掌握未参加手卫生培训科室培训力度不够用物未按五常法管理护士不重视奖罚制度不健全护士长管理不到位第43页/共66
36、页操作中不重操作中不重视洗手视洗手对策名称：加强培训力度，严格要对策名称：加强培训力度，严格要求求主要原因：培训力度不够，学习态主要原因：培训力度不够，学习态度不认真度不认真改善前：思想意识缺乏，执改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。行力度不够。对策内容：对策内容：1.1.培训过程中强调手卫生依培训过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护士思从性的重要性，提高护士思想意识。想意识。2.2.对低年资护士培训后考核，对低年资护士培训后考核，做好一对一培训。做好一对一培训。3.3.护士长及质控人员不定期护士长及质控人员不定期巡查，纠正护士中的不良习巡查，纠正护士中的不良习惯。惯。对策实施：对策实施：时
37、间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士长、质实施人员：各科护士长、质控人员控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按规范认真执行继续按规范认真执行手卫生手卫生依从性依从性，严格按照操作流程，严格按照操作流程操作。下一步一级质控小组操作。下一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。价。二级、三级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查及科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二级、情况，已部分整改。二级、三级质控
38、督查。三级质控督查。第44页/共66页为什么操作中不查对态度责任心欠缺三查七对意识淡薄输液瓶数多治疗车摆放东西多 物品 人员病房嘈杂床号混乱 环境 管理培训质控小组监督不到位学生带教不到位科室培训力度不够输液病人多陪人多未按五常法管理走廊加床多搬床后部及时更改护士不重视奖罚制度不健全护士长管理不到位第45页/共66页操作中不操作中不查对查对对策名称：加强管理力度，严格执对策名称：加强管理力度，严格执行三查七对行三查七对主要原因：三查七对意识淡薄主要原因：三查七对意识淡薄改善前：思想意识缺乏，执改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。行力度不够。对策内容：对策内容：1.1.培训过程中强调三查七对培训
39、过程中强调三查七对的重要性，提高护士思想意的重要性，提高护士思想意识。识。2.2.不定时不定时抽查护士的操作考抽查护士的操作考核，注重培训效果，规范考核，注重培训效果，规范考核程序。核程序。3.3.护士长及质控人员不定期护士长及质控人员不定期巡查，纠正护士中的不良习巡查，纠正护士中的不良习惯。惯。对策实施：对策实施：时间：时间：2012014 4年年1212月月实施人员：各科护士长、质实施人员：各科护士长、质控人员控人员地点：各科室地点：各科室对策处理：对策处理：继续按规范认真执行三查七继续按规范认真执行三查七对制度，严格按照操作流程对制度，严格按照操作流程操作。下一步一级质控小组操作。下一步
40、一级质控小组检查存在问题整改情况，并检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。价。二级、三级质控督查。检查：检查：科室一级质控组每月检查及科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二级、情况，已部分整改。二级、三级质控督查。三级质控督查。第46页/共66页THANKS第47页/共66页4急救物品检查存在问题柏拉图急救物品检查存在问题柏拉图第48页/共66页5培训培训疲劳超负荷工作人员少休息时间少检查不认真工作忙执行力不够未固定人员负责人多干扰嘈杂对标准不熟悉未掌握要点平时不认真检查不到位未固定
41、做清洁培训不认真工作内容有变动第49页/共66页为何抢救车下层有灰尘对策名称：减少抢救车下层有灰尘的现象主要原因：保洁意识不强，工作忙碌；未确定负责清洁的班次及时间P:1.科室确立负责抢救车清洁的班次及时间，对护理人员（特别是分管人员）进行培训，增强保洁意识。2.做好清洁卫生工作。3.护士长做好督查。D:实施时间：2014.11地点：各科室负责人：各科室护士长A:继续按计划完成相关学习培训，质控小组及时追踪存在问题整改情况。C:各科室一级质控组每月落实检查及追踪上月存在问题的改进情况；二级、三级质控督查6第50页/共66页7第51页/共66页8第52页/共66页9第53页/共66页10第54页
42、/共66页11第55页/共66页各科仪器设备管理检查得分各科仪器设备管理检查得分12第56页/共66页仪器设备存在问题频次柏拉图仪器设备存在问题频次柏拉图13第57页/共66页方法方法意识不到位平时一级质控监控不到位执行性不够环境拥挤导线多，挂件多工作忙未及时补充科室缺乏的标识科室不重视仪器多科室未定期检查对标准不熟悉对标准不熟悉放仪器空间窄工作忙身体不适疲劳培训时间长14第58页/共66页为何仪器未挂“性能良好”标识对策名称：仪器挂上性能良好标识主要原因：仪器多，导线多；科内无“性能良好”标识；一级质控不到位P:1.科室分类管理各仪器设备2.领回“性能良好”标识牌。3.护士长做好督查。D:实
43、施时间：2014.11地点：各科室负责人：各科室护士长A:继续按计划完成相关学习培训，质控小组及时追踪存在问题整改情况。C:各科室一级质控组每月落实检查及追踪上月存在问题的改进情况；二级、三级质控督查15第59页/共66页16第60页/共66页17第61页/共66页各科护理技术操作检查得各科护理技术操作检查得分分18第62页/共66页护理操作技术检查存在缺陷柏拉图护理操作技术检查存在缺陷柏拉图19第63页/共66页方法方法紧张心理因素差培训后没有及时练习工作忙培训者未及时评价培训效果环境嘈杂氛围紧张病人多平常操作方法不规范慎独性查操作方法不熟悉不注意技巧掌握培训后没有及时评价陪护多场地拥挤不够重视培训者不重视培训方法没有做到个性化培训不到位20第64页/共66页为何操作流程不熟悉对策名称：熟悉监护仪操作流程主要原因：培训者不重视，平时不注意掌握技巧P:1.加强培训2.平时操作时注意掌握技巧。3.护士长做好督查。D:实施时间：2014.11地点：各科室负责人：各科室护士长A:继续按计划完成相关学习培训，质控小组及时追踪存在问题整改情况。C:各科室一级质控组每月落实检查及追踪上月存在问题的改进情况；二级、三级质控督查21第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页