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1、会计学1产后出血课件产后出血课件-PPT产后出血的现状产后出血的现状 WHOWHO公布每年全世界约有公布每年全世界约有1414万万孕产妇死于产后出血。孕产妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。主要原因。第1页/共83页“绝大多数产后出血所导致的孕产妇绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于其关键在于早期诊断和正确处理早期诊断和正确处理”。第2页/共83页一、定一
2、、定 义义1 1、产后出血（产后出血（产后出血（产后出血（PPHPPHPPHPPH）：胎儿娩出后）：胎儿娩出后）：胎儿娩出后）：胎儿娩出后24242424小时内：小时内：小时内：小时内：阴道分娩出血量阴道分娩出血量阴道分娩出血量阴道分娩出血量500ml500ml500ml500ml；剖宫产出血量剖宫产出血量剖宫产出血量剖宫产出血量1000ml1000ml1000ml1000ml。2 2 2 2、严重产后出血是指胎儿娩出后、严重产后出血是指胎儿娩出后、严重产后出血是指胎儿娩出后、严重产后出血是指胎儿娩出后24 24 24 24 h h h h内出血量内出血量内出血量内出血量 1 000 ml;1
3、 000 ml;1 000 ml;1 000 ml;第3页/共83页子宫收缩乏力子宫收缩乏力（tonetone）70%70%胎盘因素胎盘因素（tissuetissue）10%10%软产道裂伤软产道裂伤（traumatrauma）20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因第4页/共83页（一）、子宫收缩乏力（一）、子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，常见因素有：是产后出血最常见原因，常见因素有：1.1.全全身身因因素素：产产妇妇精精神神过过度度紧紧张张；体体质质弱弱或合并全身慢性疾病；或合并全身慢性疾病；2.2.产产科科因因素素：产产程程延延长
4、长、体体力力消消耗耗大大；产产科科并并发发症症如如前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病、合合并并贫贫血血、宫宫腔腔感感染染等等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；第5页/共83页3 3 3 3、子宫因素、子宫因素、子宫因素、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，子宫肌纤维过分伸展，子宫肌纤维过分伸展，子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；等；等；等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子子宫发育不良
5、或疾病（子宫肌瘤、子子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；宫畸形）；宫畸形）；宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损术史、产次过多、过频造成肌纤维损术史、产次过多、过频造成肌纤维损术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）伤）伤）伤）4 4 4 4、药物因素：临产后使用镇静剂、药物因素：临产后使用镇静剂、药物因素：临产后使用镇静剂、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；麻醉剂或抑制
6、子宫收缩的药物过多；第6页/共83页（二）（二）、胎盘因素、胎盘因素胎盘因素包括：胎盘因素包括：胎盘滞留胎盘滞留 胎盘粘连植入胎盘粘连植入 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留第7页/共83页1 1、胎盘滞留、胎盘滞留 胎盘多在胎儿娩出后胎盘多在胎儿娩出后1515分内娩出，若分内娩出，若3030分钟分钟未排出，将导致出血。未排出，将导致出血。胎盘滞留的原因胎盘滞留的原因1.1.膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。2.2.胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。3.3.胎盘剥离不全胎盘剥离不全 ：第三产程过早的牵拉脐带、按：第三产程
7、过早的牵拉脐带、按压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而出血。放而出血。第8页/共83页2 2 2 2、胎盘植入、胎盘植入、胎盘植入、胎盘植入 指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘
8、植入。穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或
9、超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘穿透胎盘穿透胎盘穿透胎盘穿透第9页/共83页导致胎盘植入的诱因导致胎盘植入的诱因1.1.子宫内膜损伤如多子宫内膜损伤如多次人工流产史、次人工流产史、宫腔感染史宫腔感染史2.2.胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常3.3.子宫手术史：凶险子宫手术史：凶险性前置胎盘性前置胎盘第10页/共83页Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Normal Implantation:注意附着面注意附着面Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜Accreta:胎盘粘连胎盘粘连第11页/共83页第12页
10、/共83页3 3 3 3、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩导致出血可影响子宫收缩导致出血可影响子宫收缩导致出血可影响子宫收缩导致出血包括：部分胎盘小叶包括：部分胎盘小叶包括：部分胎盘小叶包括：部分胎盘小叶 部分胎膜部分胎膜部分胎膜部分胎膜 副胎盘副胎盘副胎盘副胎盘胎盘娩出后的检查至关重要胎盘娩出后的检查至关重要胎盘娩出后的检查至关重要胎盘娩出后的检查至关重要 第13页/共83页（三）、软产道裂伤（三）、软产道裂伤（三）、软产道裂伤（三）、软产道裂伤 软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大软产道裂伤病因：阴道助
11、产（产钳、胎吸）、巨大软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。第14页/共83页（四）、凝血功能障碍1.先天性：孕前合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血以及肝脏疾病等引起的凝血功能障碍的疾病.2.后天性：产科并发症所致:胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引起DIC。第15页/共83页产后出血
12、原因总结产后出血原因总结产后出血原因总结产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可以互相影响，也可以互为因果。以互相影响，也可以互为因果。以互相影响，也可以互为因果。以互相影响，也可以互为因果。第16页/共83页三、临床表现三、临床表现（一）、阴道流血（一）、阴道流血（二）、低血容量表现（二）、低血容量表现第17页/共83页 胎儿娩出后
13、立即出现阴道出血，色鲜红胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩子宫收缩乏力、胎膜残留。乏力、胎膜残留。胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝-凝血功能障碍凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐匿性产道损伤，如阴道血肿。匿性产道损伤，如阴道血肿。阴道出血阴道出血第18页/共83页（二）、低血容量表现（二）、
14、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等休克表现压缩小等休克表现压缩小等休克表现压缩小等休克表现第19页/共83页 四、诊断四、诊断四、诊断四、诊断主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及时处理。及时处理。及时处理。及时处理。第20页/共8
15、3页（二）、失血量的估测（二）、失血量的估测1 1 1 1、称重法：失血量（称重法：失血量（称重法：失血量（称重法：失血量（mlmlmlml）分娩后分娩后分娩后分娩后敷料敷料敷料敷料(g)(g)(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料分娩前敷料分娩前敷料(g)/1.05(g)/1.05(g)/1.05(g)/1.05 第21页/共83页第22页/共83页2 2、面积法：、面积法：血湿面积按血湿面积按10cm10cm10cm10cm10ml10ml 简单易行，但主观性简单易行，但主观性较强，计量欠准确。较强，计量欠准确。第23页/共83页3 3、容积法容积法 接血，实量接血，实量接血，实量接血，实量 用
16、医用聚血器紧贴产妇阴道直接用医用聚血器紧贴产妇阴道直接用医用聚血器紧贴产妇阴道直接用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测收集阴道流出的血量，再用量杯测收集阴道流出的血量，再用量杯测收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。量其总出血量。量其总出血量。量其总出血量。该法简单，与称重法相配合可得该法简单，与称重法相配合可得该法简单，与称重法相配合可得该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。出比较准确的失血量。出比较准确的失血量。出比较准确的失血量。第24页/共83页聚血器聚血器容积法容积法容积法容积法第25页/共83页4 4 4 4、休克指数休克指数休克指数休克指数:
17、脉搏脉搏脉搏脉搏/收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)SI=0SI=0SI=0SI=0、5 5 5 5 正常正常正常正常SI=0SI=0SI=0SI=0、5-1.0 20%5-1.0 20%5-1.0 20%5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)500-750ml)500-750ml)轻轻轻轻SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)中中中中SI=
18、1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)重重重重SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)第26页/共83页5 5、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HbHbH
19、bHb：下降下降下降下降1g1g1g1g约失血约失血约失血约失血 400ml-500ml400ml-500ml400ml-500ml400ml-500ml产后出血早期，由于血液浓缩，血红产后出血早期，由于血液浓缩，血红产后出血早期，由于血液浓缩，血红产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。蛋白值不能准确反映实际出血量。蛋白值不能准确反映实际出血量。蛋白值不能准确反映实际出血量。第27页/共83页失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：（2014产后出血预防与处理指南）非孕期体重（Kg）7%（1+
20、40%）Or 非孕体重（Kg）10%第28页/共83页1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力发生时间发生时间 胎盘娩出后胎盘娩出后 腹部体征腹部体征 宫底升高，软，宫底升高，软，轮廓不清轮廓不清出血性质出血性质 急性大量或急性大量或 阵发性时多时少阵发性时多时少血块性质血块性质 血色暗红、有凝血色暗红、有凝 血块血块 第29页/共83页2 2 2 2、胎盘因素、胎盘因素、胎盘因素、胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后1 1 1 15 5 5 5分钟内胎盘未娩出，阴道流血分钟内胎盘未娩出，阴道流血分钟内胎盘未娩出，阴道流血分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红多、色暗红多、色暗红多、色暗红
21、考虑考虑考虑考虑胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留副叶胎盘残留副叶胎盘残留副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺利剥离，考虑利剥离，考虑利剥离，
22、考虑利剥离，考虑胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入。第30页/共83页 3 3 3 3、软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色红色红色红色怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，
23、应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查宫颈、子宫下宫颈、子宫下宫颈、子宫下宫颈、子宫下段、阴道、会阴段、阴道、会阴段、阴道、会阴段、阴道、会阴是否裂伤。是否裂伤。是否裂伤。是否裂伤。第31页/共83页4 4 4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍、凝血功能障碍、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块持续性，无凝血块持续性，无凝血块持续性，无凝血块，除阴，除阴，除阴，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切
24、口渗血。渗血。渗血。渗血。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。第32页/共83页五、处理五、处理 原则：原则：针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；预防感染；预防感染；预防感染；纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血第33页/共83页一）、常规处理一）、常规处理一）、常规处理一）、常规处理生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度
25、监测吸氧吸氧吸氧吸氧开放静脉通路开放静脉通路开放静脉通路开放静脉通路保暖保暖保暖保暖尿量监测尿量监测尿量监测尿量监测(尿量尿量尿量尿量/h)/h)/h)/h)出血量监测出血量监测出血量监测出血量监测实验室检查：血常规及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等 合理补液，及时输血合理补液，及时输血合理补液，及时输血合理补液，及时输血第34页/共83页二、病因治疗二、病因治疗二、病因治疗二、病因治疗1 1 1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力(1)(1)(1)(1)、子宫按摩（排空膀胱）、子宫按摩（排空膀胱）、子
26、宫按摩（排空膀胱）、子宫按摩（排空膀胱）方法方法方法方法 腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底 腹部腹部腹部腹部阴道双手阴道双手阴道双手阴道双手 按摩到有效宫缩按摩到有效宫缩按摩到有效宫缩按摩到有效宫缩.第35页/共83页第36页/共83页注注意意：评价子宫按摩有效的标准是：评价子宫按摩有效的标准是：子子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。或子宫切口出血减少。第37页/共83页（2 2 2 2）、应用宫缩剂）、应用宫缩剂）、应用宫缩剂）、应用宫缩剂 缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。
27、治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素10 U10 U10 U10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后以后以后以后10-10-10-10-20 U20 U20 U20 U加入加入加入加入500 ml500 ml500 ml500 ml晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度250
28、250250250 ml/h ml/h ml/h ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（静脉滴注能立即起效，但半衰期短（静脉滴注能立即起效，但半衰期短（静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min16 min16 min16 min），），），），故需持续静脉滴注。故需持续静脉滴注。故需持续静脉滴注。故需持续静脉滴注。第38页/共83页缩宫素的使用相对安全，但快速静缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起全身脉输入未稀释的缩宫素可引起全身血管平滑肌松弛而发生低血压。血管平滑肌松弛而发生低血压。10U NS稀释到稀释到10ml iv2424小时总量应控制在小时总量应控制在60
29、U60U。第39页/共83页二线二线二线二线前列腺素制剂前列腺素制剂前列腺素制剂前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三包括米索、卡前列素氨丁三包括米索、卡前列素氨丁三包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等醇、卡前列甲酯等醇、卡前列甲酯等醇、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇200600 g200600 g200600 g200600 g顿服或顿服或顿服或顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常
30、见；心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。第40页/共83页卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：为前列腺素为前列腺素为前列腺素为前列腺素F2F2F2F2衍生物（衍生物（衍生物（衍生物（15-15-15-15-甲基甲基甲基甲基PGF2PGF2PGF2PGF2），能引起全子宫协调强有力的收），能引起全子宫协
31、调强有力的收），能引起全子宫协调强有力的收），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为缩。用法为缩。用法为缩。用法为250 g250 g250 g250 g深部肌内注射或子宫肌深部肌内注射或子宫肌深部肌内注射或子宫肌深部肌内注射或子宫肌层注射，层注射，层注射，层注射，3 min3 min3 min3 min起作用，起作用，起作用，起作用，30 min30 min30 min30 min达作用高峰，达作用高峰，达作用高峰，达作用高峰，可维持可维持可维持可维持2h2h2h2h；必要时重复使用，总量不超过；必要时重复使用，总量不超过；必要时重复使用，总量不超过；必要时重复使用，总量不超过2 2 2 2
32、000 g000 g000 g000 g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁哮喘、心脏病和青光眼患者禁哮喘、心脏病和青光眼患者禁哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；用，高血压患者慎用；用，高血压患者慎用；用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂副反应常见的有暂副反应常见的有暂副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。时性的呕吐、腹泻等。时性的呕吐、腹泻等。时性的呕吐、腹泻等。第41页/共83页卡前列甲酯卡前列甲酯 1mg贴附于阴道前贴附于阴道前壁下壁下1/3处或直肠内约处或直肠内约2分钟，分钟，必要时酌情再次给药。不良反必要时酌情再次给药。不良反应，腹泻、恶心或呕吐等。应，腹泻、恶心或呕吐等。第42页
33、/共83页（3 3）、）、止血药物：止血药物：一般用于一般用于 顽固性宫缩乏力，或顽固性宫缩乏力，或者出血可能与创伤相关，可考虑者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，用，1 1次次1.00 g1.00 g静脉滴注或静脉注静脉滴注或静脉注射，射，ldld用量为用量为0.75 2.00 g0.75 2.00 g。第43页/共83页 (4)(4)(4)(4)宫腔填塞术：宫腔填塞术：宫腔填塞术：宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫有宫腔水囊压迫有宫腔水囊压迫有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩和宫
34、腔纱条填塞两种方法，阴道分娩和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察病情变化等，动态监测血红密切观察病情变化等，动态监测血红密切观察病情变化等，动态监测血红密切观察病情变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积蛋白、凝血功能状况，以避免宫
35、腔积血，水囊或纱条放置血，水囊或纱条放置血，水囊或纱条放置血，水囊或纱条放置2448 h2448 h2448 h2448 h后取出，后取出，后取出，后取出，注意预防感染注意预防感染注意预防感染注意预防感染第44页/共83页宫腔填纱宫腔填纱宫腔填纱宫腔填纱纱布：宽纱布：宽纱布：宽纱布：宽6 6 6 6厘米，四层，长厘米，四层，长厘米，四层，长厘米，四层，长1.5-21.5-21.5-21.5-2米米米米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压紧不留空隙第45页
36、/共83页宫腔填纱宫腔填纱第46页/共83页宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞 方法：方法：方法：方法：注入注入注入注入250-500ml250-500ml250-500ml250-500ml的生理盐水的生理盐水的生理盐水的生理盐水（37373737）膨胀宫腔，必要时也可注入）膨胀宫腔，必要时也可注入）膨胀宫腔，必要时也可注入）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml500-1000ml500-1000ml，24-4824-4824-4824-48小时后移去小时后移去小时后移去小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无为防止球囊脱出，阴道内填塞无为防止球囊脱出，阴道内填塞无为防止球
37、囊脱出，阴道内填塞无菌纱布菌纱布菌纱布菌纱布 第47页/共83页第48页/共83页第49页/共83页子宫压迫缝合术：最常用的是子宫压迫缝合术：最常用的是子宫压迫缝合术：最常用的是子宫压迫缝合术：最常用的是B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝合缝合缝合缝合术术术术，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异
38、和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异常性产后出血。常性产后出血。常性产后出血。常性产后出血。第50页/共83页B BLynchLynch缝合缝合 2 2 2 2号肠线、可吸收线，号肠线、可吸收线，号肠线、可吸收线，号肠线、可吸收线，70mm70mm70mm70mm大圆大圆大圆大圆针，在子宫切口距右侧针，在子宫切口距右侧针，在子宫切口距右侧针，在子宫切口距右侧3cm3cm3cm3cm的右下缘的右下缘的右下缘的右下缘3cm3cm3cm3cm进针进针进针进针 穿过宫腔至切口上缘穿过宫腔至切口上缘穿过宫腔至切口上缘穿过宫腔至切口上
39、缘3cm3cm3cm3cm，距侧方，距侧方，距侧方，距侧方4cm4cm4cm4cm处出针处出针处出针处出针 缝线拉至宫底，在宫角内侧缝线拉至宫底，在宫角内侧缝线拉至宫底，在宫角内侧缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至处绕至后方，与前壁相对部位进针至处绕至后方，与前壁相对部位进针至处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔宫腔宫腔宫腔第51页/共83页第52页/共83页第53页/共83页(5)(5)(5)(5)盆腔血流阻断盆腔血流阻断盆腔血流阻断盆腔血流阻断：子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用子宫动脉、髂内动脉结扎术
40、，适用子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术于难治性产后出血，尤其是剖宫产术于难治性产后出血，尤其是剖宫产术于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经上述处理无效，可行动脉结扎。中，经上述处理无效，可行动脉结扎。中，经上述处理无效，可行动脉结扎。中，经上述处理无效，可行动脉结扎。第54页/共83页子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向线，于剖宫产切口稍下方将针从前向线，于剖宫产切口稍下方将针从前向线，于剖宫
41、产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区向前穿过打结（将韧带无血区向前穿过打结（将韧带无血区向前穿过打结（将韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm子宫肌结扎在内非常重要）；子宫肌结扎在内非常重要）；子宫肌结扎在内非常重要）；子宫肌结扎在内非常重要）；子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，子宫动
42、脉下行支结扎应下推膀胱，子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下在切口下在切口下在切口下2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm进行结扎进行结扎进行结扎进行结扎第55页/共83页第56页/共83页(6)(6)经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂2-32-32-32-3周后吸收，血管复通周后吸收，血管复通周后吸收，血管复通周后吸收，血管复通。第57页/共83页（7
43、7 7 7）子宫切除术）子宫切除术）子宫切除术）子宫切除术 经过积极抢救，危及产经过积极抢救，危及产经过积极抢救，危及产经过积极抢救，危及产妇生命时，行子宫切除。妇生命时，行子宫切除。妇生命时，行子宫切除。妇生命时，行子宫切除。第58页/共83页宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗总总结结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；治疗方法选择原则：先简单、后复杂；治疗方法选择原则：先简单、后复杂；治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力先无创，后有创；尽量保留生育能力先无创，后有创；尽量保留生育能力先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂+按摩子宫按摩子宫按摩子宫按
44、摩子宫宫腔填塞或宫腔填塞或宫腔填塞或宫腔填塞或B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝缝缝缝合合合合子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫子宫子宫子宫切除切除切除切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及一旦保守治疗方法失败，果断手术，及一旦保守治疗方法失败，果断手术，及一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫时切除子宫时切除子宫时切除子宫第59页/共83页3 3、软产道裂伤出血的、软产道裂伤出血的处理处理 原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解
45、原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解剖位置，预防感染。剖位置，预防感染。剖位置，预防感染。剖位置，预防感染。第60页/共83页注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合 第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm，防止血管回缩，防止血管回缩，防止血管回缩，防止血管回缩造成止血失败造成止血失败造成止血失败造成止血失败 宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm1cm1cm1cm且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活
46、跃者应予缝合者应予缝合者应予缝合者应予缝合 会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜 软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。第61页/共83页软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理
47、软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理 及时准确地及时准确地及时准确地及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血修补、缝合裂伤可有效地止血修补、缝合裂伤可有效地止血修补、缝合裂伤可有效地止血 宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合第62页/共83页2 2 2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理 胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素10-20U10-20U10-20U10-20U，宫，宫，宫，宫颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内
48、口较紧，肌肉注射阿托品0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 和哌替啶和哌替啶和哌替啶和哌替啶 100mg 100mg 100mg 100mg。对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫钳刮或刮宫钳刮或刮宫钳刮或刮宫术术术术 确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行宫腔行宫腔行宫腔行徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘，产后常规刮宫，产后常规刮宫，产后常规刮宫，产后常规刮
49、宫.第63页/共83页第64页/共83页1.1.保守治疗：保守治疗：一般情况良好，无活动一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期产后出血。司酮等。注意感染和晚期产后出血。2.2.手术治疗：手术治疗：活动性出血，病情加重，活动性出血，病情加重，穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。胎盘植入的处理：胎盘植入的处理：第65页/共83页4 4 4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍、凝血功能障碍、凝血功能障碍 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其
50、是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DICDICDICDIC，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。（1 1 1 1）、血小板减少最常见：血小板计数低于）、血小板减少最常见：血小板计数低于）、血小板减少最常见：血小板计数低于）、血小板减少最常见：血小板计数低于（20202020 50505050）l0l0l0l09 9 9 9/L/L/L/L或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标控制的渗血时