临床发热待查专家共识.pptx

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1、会计学1临床发热待查专家共识临床发热待查专家共识2发发 热热 的的 概概 念念低热低热低热低热口温口温37.5 37.5 肛温肛温38.0 38.0 一日间体温变动一日间体温变动1.0-1.2 1.0-1.2 中等度热中等度热中等度热中等度热38.1 38.1 39.0 39.0 高热高热高热高热39.1 39.1 41.0 41.0 超高热超高热超高热超高热41 41 定义：定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。第1页/共72页3 发热的机制第2页/共72页4致致 热热 原原定义定义 能引起人体或动物发热的物质 分类分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激

2、物 内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。第3页/共72页5发发 热热 的的 基基 本本 环环 节节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘下丘脑脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高第4页/共72页6 发 热 待 查n n定义：定义：发热病人，经常规检

3、查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确。第5页/共72页“发热待查”的定义n建议1：统一将“fever of unknow”命名为“发热待查”。n建议2：将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。第6页/共72页8诊断标准 国内：国内：国内：国内：病程病程2 2 2 2周周周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过37.537.537.537.5，经经完整完整完整完整病史询问、详细体检后仍病史询问、详细体检后仍不能不能不能不能 明确明确明确明确诊断者诊断者。国外：国外：国外：国外：病程病程3 3周周周周以上，体温超过以上，体温超过

4、38.338.338.338.3，入院入院1 1 周仍周仍不能明确不能明确不能明确不能明确诊断者诊断者。第7页/共72页第8页/共72页经典型发热待查的病因分类经典型发热待查的病因分类经典型发热待查的病因分类第9页/共72页病因构成病因构成n不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查的病因构成比例不同。n（1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。n（2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人still病、SLE是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。n（3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早

5、期发现，在发热待查中占比下降。n（4）其他疾病：约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。n上述4类原因可以解释约85%的发热待查病因，但仍有15%的发热待查患者无法查明病因。第10页/共72页经典型发热待查的诊疗流程建议n（1）判断是否属于经典型发热待查n（2）第一阶段初筛n（3）第二阶段特异性检查n（4）治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）第11页/共72页经典型发热待查的诊断经典型发热待查的诊断n经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。n全面系统的检查应包括：血常规、尿常规

6、、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。n完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。n体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。n需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。第12页/共72页发热患者伴随症状第13页/共72页第14页/共72页n发热患者体检线索第15页/共72页第16页/共72页第一阶段筛查项目第一阶段筛

7、查项目n建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。第17页/共72页n部分辅助检查的病因提示第18页/共72页第19页/共72页第二阶段检查措施第二阶段检查措施n第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。n在诊断困难的病例

8、中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。n不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。第20页/共72页发热待查的治疗原则发热待查的治疗原则n对于体温39的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热；n对于体温在3940的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39以下，同时维持水电解质的平衡。不推荐体温调控机制正常时单独使用物理降温。n对于体温40的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤，或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。n诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，

9、不应作为常规治疗手段。n抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。n原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药使用。第21页/共72页n我可近几年部分病例分享第22页/共72页24病例病例1患者：患者：患者：患者：洪某，洪某，4646岁。岁。20112011年年0101月月2222日因日因“发热三天发热三天”七天前右七天前右手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热，手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热，体温最高体温最高39.839.8。血常规示白细胞。血常规示白细胞21.6 1021.6 109 9/L/L ，N 80.1%N 80.1%。阳

10、性体征：右手中指远端肿胀阳性体征：右手中指远端肿胀入院后，入院后，查右手中指正侧位片，无异常。头颅查右手中指正侧位片，无异常。头颅CT:CT:未见明未见明显异常。血常规示显异常。血常规示 白细胞白细胞9.7 109/L 9.7 109/L，N 92.1%N 92.1%。诊断：甲沟炎，败血症诊断：甲沟炎，败血症。处理：阿奇霉素处理：阿奇霉素，头孢曲松静脉滴注。，头孢曲松静脉滴注。第23页/共72页病例病例12011-01-23患者自诉记忆力下降。无发热。右手中指远端肿胀好转。病理征阴性。2011-01-24患者自诉记忆力下降好转。有发热体温低于38.8。右手中指远端肿胀进一步好转。病理征阴性。2

11、014-01-27右手中指无肿胀。昨日有寒战考虑菌血症。第24页/共72页26病例病例12011-01-26血培养结果：金黄色葡萄球菌。阿奇霉素敏感。青霉素、头孢耐药。万古霉素敏感，建议更换万古霉素。家属考虑费用拒绝。2011-01-27再次建议更换万古霉素。家属任然考虑费用拒绝使用。转上级医院。第25页/共72页27病例病例1n n结果：结果：2天后高热昏迷，5天后死亡第26页/共72页28病例病例2患者：患者：患者：患者：沈某某，沈某某，2727岁。岁。20132013年年1010月月2424日因日因“腹痛呕吐伴头昏气喘半天腹痛呕吐伴头昏气喘半天”入院。入院。既往有既往有“呼吸衰竭、肺部感

12、染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不呼吸衰竭、肺部感染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不全全”病史，长期吸氧。病史，长期吸氧。临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：2013-10-242013-10-24患者患者P 120P 120次次/分分 BP 105/67mmHg SPO2 33%BP 105/67mmHg SPO2 33%神志神志清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和度：度：19(%)19(%)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：12.9(mmol/L)12.9(mmol/L)，

13、血浆，血浆CO2CO2总量：总量：14(mmol/L)14(mmol/L)，细胞外碱剩余：，细胞外碱剩余：-16(mmol/L)-16(mmol/L)，氧分压：，氧分压：19(mmHg)19(mmHg)，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：36.1(mmHg)36.1(mmHg)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.1637.163。中性粒细胞。中性粒细胞%hmx%hmx：0.831 0.831，白细胞数，白细胞数hmxhmx：20.88(*109/L)20.88(*109/L)，淀粉酶，淀粉酶v v：479(U/L)479(U/L)，考虑肺部感染（重，考虑肺部感染（重症）急性胰腺炎症）急性胰腺炎第27页

14、/共72页29病例病例2n n2013-10-24酸碱PH值：7.391，氧饱和度：92(%)，碳酸氢根浓度：17(mmol/L)，血浆CO2总量：18(mmol/L)，细胞外碱剩余：-8(mmol/L)，氧分压：64(mmHg)，二氧化碳分压：28.1(mmHg)，较前有所好转；血淀粉酶：淀粉酶v：758(U/L)，尿淀粉酶v：26000(U/L)。第28页/共72页30CT第29页/共72页31CT第30页/共72页32CT第31页/共72页33CT第32页/共72页34CT第33页/共72页35CT第34页/共72页36CT第35页/共72页37n nCT:CT:两肺见弥漫性小圆形无边低

15、密度影，两肺见弥漫性磨玻璃影，两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层高密度影，隆突下见结节样高密纵隔结构居中，心脏边缘见薄层高密度影，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增粗。度影，肺动脉增粗。肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度影。度影。n n1 1、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生可能、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生可能2 2、两肺结、两肺结节节3 3、纵隔淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大

16、4 4、肺动脉增粗、肺动脉增粗5 5、心包少量积液、心包少量积液6 6、胆囊炎可、胆囊炎可能能第36页/共72页38病例病例n肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)首发症状缺少特异性，临床上常易误诊或漏诊。n肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一种罕见呼吸疾病，主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化旧o，推测病因可能与体内雌性激素变化有关。目前尚无有效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡。第37页/共72页39病例病例n影像学表现PLAM患者的胸部x线表现和病程相关。胸部x线呈网格状改变，胸部HRCT可见双肺弥漫分布的薄壁

17、小囊影，胸部cT特征：早期可正常，多数表现为间质性改变，即双肺对称性分布的网格样结节样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相当大，囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与正常肺组织间隔。胸部HRCT的双肺弥漫性薄壁囊性改变具有特异性。第38页/共72页40病例病例n给予孕激素治疗，黄体酮，剂量一般为每月400600 mg。n死亡病例从确诊到死亡的时间平均约为年第39页/共72页41病例病例2n n诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病 呼吸衰竭 急性胰腺炎 胆囊炎？肺源性心脏病 心功能2-3级 心律失常-窦性心动过速n n2013-10-31血尿淀粉酶正常、血气好转仍吸氧第40页/共7

18、2页42病例病例3n n2014-06-04 18:44 2014-06-04 18:44 n n患者陈某某患者陈某某 男男 3939岁岁 因因“畏寒发热畏寒发热3 3天天”收住入院。患者收住入院。患者3 3天前受凉后出现畏天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗以输液对症治疗2 2天（具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温天（具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温最高为最高为39.339.3，查体：，查体：T T：39.539.5 P P：110110

19、次次/分分R R：2222次次/分分BPBP：106/62 mmHg 106/62 mmHg 胸片（胸片（2014-06-04 2014-06-04）：两肺纹理增多、增粗。血常规（）：两肺纹理增多、增粗。血常规（2014-06-04 2014-06-04 本院）：白本院）：白细胞数：细胞数：18.7(*109/L)18.7(*109/L)，血小板计数：，血小板计数：59(*109/L)59(*109/L)。PCT 4.72 CRP 63.6PCT 4.72 CRP 63.6n n诊断：发热待查：上呼吸道感染诊断：发热待查：上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查。败血症？血小板减少待查。n n抗炎

20、、退热、补液、对症、支持治疗。抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。第41页/共72页43病例病例3n n2014-06-05 08:37 n n患者今晨口齿欠清，行走欠稳，请神经科会诊后考虑中枢系统感染。n n目前诊断：发热待查：脑炎？上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查；第42页/共72页44病例病例3n n2014-06-05 11:55 2014-06-05 11:55 腰椎穿刺腰椎穿刺n n2014-06-05 13:00 2014-06-05 13:00 n n患者约患者约1313：0000出现呼吸急促，神志昏迷，呼之不应，压眶反射阴性，测体温出现呼吸急促，神志昏迷，呼之不应，压眶反射

21、阴性，测体温40.040.0度，心电监护提示：血氧度，心电监护提示：血氧97%97%血压血压114/67mmHg114/67mmHg，呼吸，呼吸3636次次/分，考虑感染分，考虑感染引起高热，立即予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗，引起高热，立即予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗，n n2014-06-05 16:10 2014-06-05 16:10 n n患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾可能性大，给予肌患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾可能性大，给予肌肉注射：蒿甲醚肉注射：蒿甲醚2ml2ml，imim。转院时患者神志昏迷，。转院时患

22、者神志昏迷，BPBP：88/56mmHg88/56mmHg，心率，心率9494次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分，血氧分，血氧98%98%第43页/共72页45病例病例3n n2014-06-05 17:35 n n血检查提示找到疟源虫，电话告知患者家属。n n诊断：脑型疟疾第44页/共72页46病例病例4n n2014-07-03 2014-07-03 患者陈某某，女，患者陈某某，女，8282岁，因岁，因“发热发热1 1周，腹泻伴纳差两周，腹泻伴纳差两天天”而入院。而入院。1.1.既往有既往有“脑梗死病史脑梗死病史5 5年，遗留右侧肢体肌力下降，年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，平素活

23、动少，行走障碍口齿欠清，平素活动少，行走障碍”，.患者患者1 1周前无明显诱因出现周前无明显诱因出现畏寒发热，畏寒发热，2 2天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻5 5次，开始为稀烂次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今日解便，后逐步为稀水样便，今日解3 3次，测体温次，测体温37.537.5，拟以，拟以“腹泻腹泻纳差待查纳差待查”收住入院查体：收住入院查体：T T：37.837.8 右侧上肢右侧上肢BPBP：188/74 mmHg188/74 mmHg左侧上肢左侧上肢BPBP：192/75 mmHg192/75 mmHgn n诊断：诊断：1.1.腹泻纳差待查：急性胃肠

24、炎，败血症？腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？2.2.高血压病。高血压病。第45页/共72页47病例病例4n n白细胞数白细胞数hmxhmx：17.44(*109/L)17.44(*109/L)，中性粒细胞，中性粒细胞%hmx%hmx：0.914 0.914，血小板计数，血小板计数hmxhmx：1353(*109/L)1353(*109/L)，红细胞红细胞hmxhmx：3.87(*1012/L)3.87(*1012/L)，癌胚抗原：，癌胚抗原：2.45(ng/ml)2.45(ng/ml)，甲胎蛋白：，甲胎蛋白：1.45(ng/ml)1.45(ng/ml)，CA19-9CA19-9：0.6(U/

25、mL)0.6(U/mL)，CA15-3CA15-3：15.84(U/mL)15.84(U/mL)，CA125CA125：34.58(U/mL)34.58(U/mL)。单链。单链DNADNA：阴性，双链：阴性，双链DNADNA：阴：阴性，抗核抗体：阴性性，抗核抗体：阴性 超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：61.44(mg/L)61.44(mg/L)。n n入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于38.038.0左右，查单链左右，查单链DNADNA：阴性，双链：阴性，双链DNADNA：阴性，抗核抗体：阴性。结核阴性，抗核抗体：阴性。结核T T细胞检查及细胞检

26、查及PPDPPD试验阴性。超敏试验阴性。超敏C C反应蛋白：反应蛋白：61.44(mg/L)61.44(mg/L)。n n予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热 n n2014-07-20CT2014-07-20CT：1 1、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶2 2、胆总管扩张、胆总管下端、胆总管扩张、胆总管下端密度欠均密度欠均3 3、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰大肌密度不均、增粗、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰大肌密度不均、增粗n n腰椎腰椎MRIMRI提示：提示：1 1、L2L2、L4L4骨质破坏及右侧腰大

27、肌异常信号，感染性病变（结核？）可能，转骨质破坏及右侧腰大肌异常信号，感染性病变（结核？）可能，转移不除外。移不除外。n n诊断：腰椎结核诊断：腰椎结核第46页/共72页48病例病例4n n2014-07-24 t-spot提示无反应型。2014-07-22复查血常规：白细胞数：11.33(*109/L)，中性粒细胞%：0.852，血小板计数：1408(*109/L)。电解质、CRP正常。血沉：60(mm/h)。血沉：60(mm/h)，n n2014-07-28予异烟肼+利福平胶囊+乙胺丁醇片抗结核治疗。n n10天后体温正常未再发热第47页/共72页49病例病例4n nt-spot提示无反应

28、 可能与血小板增多有关第48页/共72页50病例病例5n n2015-04-01 2015-04-01 患者姓名：高某某患者姓名：高某某 女女,年龄：年龄：7979岁，因岁，因“反复发热十余反复发热十余天天”入院。患者约两周前受凉后出现乏力不适，有恶心呕吐，伴入院。患者约两周前受凉后出现乏力不适，有恶心呕吐，伴畏寒发热，有鼻塞，稍有胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，在当畏寒发热，有鼻塞，稍有胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，在当地卫生院输液治疗，查尿蛋白地卫生院输液治疗，查尿蛋白+，肌酐，肌酐153umol/L,153umol/L,血钾血钾3.3mmol/L3.3mmol/L，血糖，血糖8mmol/L

29、8mmol/L，血常规及，血常规及CRPCRP均正常，予头孢唑肟均正常，予头孢唑肟+奥硝唑抗炎奥硝唑抗炎治疗，体温时有反复，今日上午患者出现畏寒寒战，予地米静脉治疗，体温时有反复，今日上午患者出现畏寒寒战，予地米静脉注射治疗后，前来我院就诊，急诊拟注射治疗后，前来我院就诊，急诊拟“发热待查发热待查”收入我科住院，收入我科住院，n n有有“高血压病，糖尿病，冠心病高血压病，糖尿病，冠心病”病史，目前未服药治疗，有低病史，目前未服药治疗，有低钾血症病史，未能明确病因。钾血症病史，未能明确病因。第49页/共72页51病例病例5n n查体：查体：T T：37.737.7P P：100100次次/分分R

30、 R：1919次次/分分BPBP：150/80mmHg 150/80mmHg 双肺呼双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及喘鸣音。吸音粗，未闻及干湿罗音及喘鸣音。n n辅助检查：辅助检查：心电图：窦性心律心电图：窦性心律 不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 II II，IIIIII，avFavF呈呈qrSqrS型。胸部型。胸部CTCT：1 1、两肺少许纤维灶、两肺少许纤维灶2 2、右下叶结节、右下叶结节3 3、纵隔、纵隔小结节小结节4 4、肝脏钙化灶、肝脏钙化灶5 5、腹股沟小结节、腹股沟小结节6 6、升结肠肠壁稍增厚、升结肠肠壁稍增厚7 7、建、建议进一步检查。议进一步检查。n n诊断：诊

31、断：发热待查：肺部感染？病毒感染？败血症？发热待查：肺部感染？病毒感染？败血症？糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 高血压病高血压病第50页/共72页52病例病例5n n2015-04-01 15:50 2015-04-01 15:50 危急值危急值 血：钠血：钠v v：133.7(mmol/L)133.7(mmol/L)，氯，氯v v：111.7(mmol/L)111.7(mmol/L)，二氧化碳，二氧化碳v v：6.0(mmol/L)6.0(mmol/L)，磷，磷v v：0.42(mmol/L)0.42(mmol/L)，钾，钾v v：3.10(mmol/L)3.10(mmol/L)患者血二氧化碳低

32、，予急查血气分析及患者血二氧化碳低，予急查血气分析及末梢血糖。末梢血糖。n n二氧化碳分压：二氧化碳分压：18.9(mmHg)18.9(mmHg)，氧分压：，氧分压：104.0(mmHg)104.0(mmHg)，细胞外碱剩余：，细胞外碱剩余：-19.0(mmol/L)-19.0(mmol/L)，血浆，血浆CO2CO2总量：总量：9.0(mmol/L)9.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：8.3(mmol/L)8.3(mmol/L)，氧饱和度：，氧饱和度：97(%)97(%)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.2517.251。n n2015-04-02 12:20 2015-04-

33、02 12:20 n n 患者仍有发热，仍有恶心呕吐，白细胞数：患者仍有发热，仍有恶心呕吐，白细胞数：6.0(*109/L).6.0(*109/L).中性粒细胞中性粒细胞%：0.808 0.808，淋巴细胞，淋巴细胞%：0.118 0.118，单核细胞，单核细胞%：0.022 0.022，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞%：0.052 0.052，尿蛋白：，尿蛋白：2+,2+,肌酐肌酐 尿素氮正常，建议尿素氮正常，建议完善完善2424小时尿蛋白定量。淀粉酶：小时尿蛋白定量。淀粉酶：217(U/L)217(U/L)，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：18.9(mmHg)18.9(mmHg)，氧分压：，氧分

34、压：104.0(mmHg)104.0(mmHg)，钾，钾v v：3.10(mmol/L)3.10(mmol/L)，血钾低，补钾治疗，血钾低，补钾治疗n n第51页/共72页53病例病例5n n2015-04-03 09:09 2015-04-03 09:09 n n 患者无发热，恶心呕吐好转，时有上腹部不适，钾：患者无发热，恶心呕吐好转，时有上腹部不适，钾：3.10(mmol/L)3.10(mmol/L)，尿蛋白：，尿蛋白：2+2+，完善尿蛋白定量。，完善尿蛋白定量。降钙素原：降钙素原：0.413(ng/ml)0.413(ng/ml)。肺炎支原体抗体：阴性。肝功能。肺炎支原体抗体：阴性。肝功能

35、 白蛋白：白蛋白：34.6(g/L)34.6(g/L)，白蛋白，白蛋白:球蛋白：球蛋白：0.90 0.90，谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：64.00(U/L)64.00(U/L)，谷草转氨酶：，谷草转氨酶：58.00(U/L)58.00(U/L)，谷草线粒体同工酶：，谷草线粒体同工酶：17.2(IU/L)17.2(IU/L)。癌胚抗原：。癌胚抗原：1.48(ng/ml)1.48(ng/ml)，类风湿因子：，类风湿因子：108.3(KIU/L)108.3(KIU/L)，超敏，超敏C C反应蛋白：反应蛋白：12.72(mg/L)12.72(mg/L)，抗，抗“OO”：55(KIU/L)55(KIU/L)

36、，葡萄糖：，葡萄糖：6.77(mmol/L)6.77(mmol/L)，甲胎蛋白：，甲胎蛋白：1.60(ng/ml)1.60(ng/ml)，CA125CA125：23.29(U/mL)23.29(U/mL)，CA15-3CA15-3：18.36(U/mL)18.36(U/mL)，CA19-9CA19-9：11.55(U/mL)11.55(U/mL)。D-DD-D二聚体：二聚体：5016(ug/L)5016(ug/L)，游离，游离T3T3：2.98(pmol/L)2.98(pmol/L)。风湿系统疾病？。风湿系统疾病？n n2015-04-03 17:15 2015-04-03 17:15 n n

37、 复查血气：二氧化碳分压：复查血气：二氧化碳分压：20.4(mmHg)20.4(mmHg)，氧分压：，氧分压：126.0(mmHg)126.0(mmHg)，细胞外碱剩余：，细胞外碱剩余：-20.0(mmol/L)-20.0(mmol/L)，血，血浆浆CO2CO2总量：总量：9.0(mmol/L)9.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：7.9(mmol/L)7.9(mmol/L)，氧饱和度：，氧饱和度：98(%)98(%)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.196 7.196。考虑。考虑患者目前病情好转，血气分析结果较前恶化，原因不明，再次抽血送患者目前病情好转，血气分析结果较前恶化，

38、原因不明，再次抽血送ICUICU检查。提示：二氧化碳分压：检查。提示：二氧化碳分压：19.7(mmHg)19.7(mmHg)，氧分压：，氧分压：121.9(mmHg)121.9(mmHg)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.2457.245。血钾。血钾3.03mmol/l.3.03mmol/l.目前患者考虑代谢性酸中毒，目前患者考虑代谢性酸中毒，病情不明，予补液、补充电解质等治疗。患者有反复低钾病史，完善病情不明，予补液、补充电解质等治疗。患者有反复低钾病史，完善NSENSE皮质醇等检查。予乳酸钠林皮质醇等检查。予乳酸钠林格针静滴。格针静滴。第52页/共72页54病例病例5n n2015-04-0

39、6 2015-04-06 患者精神不佳，仍有呕吐，抗核抗体：阳性患者精神不佳，仍有呕吐，抗核抗体：阳性+。抗。抗SSASSA阳性阳性 抗抗SSBSSB阳性，考虑干燥综合症。结核感染阳性，考虑干燥综合症。结核感染T T细胞检测有反应性细胞检测有反应性.复查血气分析：二氧化碳分压：复查血气分析：二氧化碳分压：20.3(mmHg)20.3(mmHg)，氧分压：，氧分压：122.0(mmHg)122.0(mmHg)，细胞外碱剩余：，细胞外碱剩余：-17.0(mmol/L-17.0(mmol/L血浆血浆CO2CO2总量：总量：10.0(mmol/L)10.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度

40、：9.8(mmol/L)9.8(mmol/L)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.2917.291较较前有好转，再次予乳酸钠林格针静滴，考虑患者代谢性酸中毒，前有好转，再次予乳酸钠林格针静滴，考虑患者代谢性酸中毒，今予碳酸氢钠针今予碳酸氢钠针,30ml,30ml,静滴治疗。静滴治疗。第53页/共72页55病例病例5n n 考虑干燥综合症 肾小管酸中毒 碳酸氢钠 1.0 tid。n n2015-04-08 PH值：7.365细胞外碱剩余：-12.0(mmol/L n n2015-04-12 出院 随访活检证实干燥综合症第54页/共72页56病例病例n n肾小管性酸中毒是由肾小管分泌氢离子和回收碳酸氢

41、离子障碍所引起。因尿液酸化机能失常，发生慢性酸中毒，盐类调节失常的各种表现，而肾小球功能可正常或仅有轻度损害。临床上分为四型：(1)I型(肾远端小管性酸中毒)。临床表现为慢性代谢性酸中毒症状。肌肉软弱及周期性麻痹，血钙和磷一般降低，晚期有肾功能衰竭。第55页/共72页57病例病例6n n2015-07-09 2015-07-09 患者吴某某，男，患者吴某某，男，7070岁，因岁，因“皮肤上红斑，伴局部疼痛皮肤上红斑，伴局部疼痛两天。两天。”而入院。患者昨天开始颈部、双侧手足、四肢上水肿性而入院。患者昨天开始颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有局部疼痛，皮肤发烫，无明显发热。红斑，伴有局部疼痛

42、，皮肤发烫，无明显发热。n n血常规：白细胞血常规：白细胞 15.6*10915.6*109l l，中性粒比值，中性粒比值 0.8060.806。CRP 130mg/lCRP 130mg/l。全身皮肤粘膜无黄染，颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴全身皮肤粘膜无黄染，颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有皮温高，检查：白细胞有皮温高，检查：白细胞 15.6*10915.6*109l l，中性粒比值，中性粒比值 0.8060.806。CRP CRP 130mg/l130mg/l。2015-7-9 2015-7-9 本院。初步诊断：多形红斑（感染性）。降钙本院。初步诊断：多形红斑（感染性）。降钙素

43、原：素原：0.125(ng/ml)0.125(ng/ml)，血沉：，血沉：27.00(mm/h)27.00(mm/h)，肝功能、血糖血脂，肝功能、血糖血脂n n诊断：多形红斑（感染性）诊断：多形红斑（感染性）第56页/共72页58病例病例6n n抗生素、糖皮质激素治疗抗生素、糖皮质激素治疗 三天三天 2015-07-112015-07-11明显好转明显好转n n2015-07-142015-07-14患者目前病情相对稳定，颈部、四肢水肿性红斑基本消退，无发热，患者目前病情相对稳定，颈部、四肢水肿性红斑基本消退，无发热，查体：晨测查体：晨测T T：36.836.8 BP BP：120/62mmH

44、g 120/62mmHg 颈部、四肢上水肿性红斑基本消退，颈部、四肢上水肿性红斑基本消退，复查超敏复查超敏C C反应蛋白：反应蛋白：58.06(mg/L)58.06(mg/L)，血常规示：白细胞数：，血常规示：白细胞数：5.3(*109/L)5.3(*109/L)，中，中性粒细胞性粒细胞#：2.57(*109/L)2.57(*109/L)，n n2015-07-16 2015-07-16 患者昨日起颈部、躯干部、四肢水肿性红斑再次加重，皮温稍高，患者昨日起颈部、躯干部、四肢水肿性红斑再次加重，皮温稍高，伴恶心欲吐，无明显发热，查体：伴恶心欲吐，无明显发热，查体：T T：37.137.1 颈部、

45、躯干部、四肢见多处散在颈部、躯干部、四肢见多处散在水肿性红斑，口无紫绀，治疗上再次加用地塞米松抗炎水肿性红斑，口无紫绀，治疗上再次加用地塞米松抗炎第57页/共72页59病例病例6n n2015-07-19 2015-07-19 患者颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，双足稍患者颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，双足稍肿胀，查体：晨测肿胀，查体：晨测T T：3737 颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，彩超退，彩超 印象印象 双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成双侧胫前动脉硬化双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成双侧胫前动脉硬化斑点形成。治疗上已予斑点形成。治疗上已予“

46、华法林片华法林片+辛低分子量肝素钙针辛低分子量肝素钙针(万脉舒万脉舒)”强化抗凝、抗血小板聚集、辛伐他汀片。强化抗凝、抗血小板聚集、辛伐他汀片。n n2015-07-22 2015-07-22 患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部水肿性红斑已患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部水肿性红斑已消退，双足肿胀不明显，活动可。消退，双足肿胀不明显，活动可。T T：36.636.6 超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：47.99(mg/L)47.99(mg/L)，国际标准化比例：，国际标准化比例：1.09 1.09，调整华法林用量，调整华法林用量第58页/共72页60病例病例6n n2015-07-23 患者

47、激素停用后局部红斑再次出现至上级医院就诊，诊断：血管炎。建议：1.继续目前治疗方案2.加用口服中成药。n n2015-07-25 患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部仍见散在水肿性红斑，双足肿胀不明显，t-spot提示有反应型A孔21，B孔53建议抗结核治疗。n n患者至上海仁济医院活检。抗结核治疗。第59页/共72页病例病例7n患者赵某某，男，48岁，因“腹痛2-3天。”于2018-12-01 14:57入院。n有发热，最高T：39.7，以中上腹部持续性隐痛为主，诊断:腹痛待查 急性胃肠炎？急性胆囊炎？急性胰腺炎？高脂血症第60页/共72页病例病例7n：1、胰腺饱满、右侧肾前钅龊瘢虢岷狭俅玻?

48、、胆囊炎不除外；3、脂肪肝；4、脾旁结节；5、左肾低密度灶；6、腹膜后多发结节；7、盆腔少量积液；8、两肺纤维灶；9、主动脉钙化。第61页/共72页病例病例n中性粒细胞%0.8670.500-0.700Hn白细胞数5.84.0-10.0*109/LMn淀粉酶v4232-111 U/LMn谷草转氨酶v5390-50U/LHn乳酸脱氢酶v472109-225U/LHn肌钙蛋白I0.000.00-0.04ng/mlMnD-D二聚体 16950-550ug/LH第62页/共72页病例病例n超敏C反应蛋白128.600.00-10.00mg/LHn总胆红素 76.5(umol/L)，直接胆红素 61.9

49、(umol/L)，总蛋白 64.2(g/L)，谷丙转氨酶 281(U/L)，谷草转氨酶 385(U/L)，谷草线粒体同工酶 48.6(IU/L)，碱性磷酸酶 158(U/L)，r-谷氨酰转肽酶 1146(U/L)，乳酸脱氢酶 434(U/L)，总胆汁酸 38.84(umol/L)，提示肝功能异常，考虑梗阻性可能大第63页/共72页病例病例nB超：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质分布密集、均匀，肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常，囊壁毛糙，厚4mm，囊腔内为无回声区.胆总管内径7mm。胰腺大小形态正常，胰腺内部呈均匀性细小点状回声.边界清.脾脏大小形态正常，包膜呈光滑的细带状回声,实质呈低回声

50、,分布均匀。双肾大小形态正常，集合系统未见分离，未见结石及占位。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈差，未见明显占位。双侧颈总动脉内膜光整，内膜-中层厚左 0.6 mm右 0.6mm，颈总动脉频谱：收缩期呈双峰，第一峰大于第二峰，两峰之间有切迹。舒张期呈全程血流。双侧颈内动脉频谱：收缩期频谱上升陡直，下降速度缓慢。收缩期呈双峰，切迹不明显.右侧锁骨下动脉起始处见6.6*3mm的强回声双侧椎动脉显示段走行正常，血流方向正常，未见明显血栓。双侧颈内静脉血流通畅，未见明显血栓。脂肪肝胆囊壁毛糙增厚右侧锁骨下动脉起始处硬化斑块形成第64页/共72页病例病例nMR：1、胰腺饱满、右侧肾前筋膜增厚，请结合临床；2