七内科学二篇肺结核.pptx

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1、会计学1七内科学二篇肺结核七内科学二篇肺结核讲授目的和要求讲授目的和要求讲授目的和要求讲授目的和要求n n掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理大咯血的处理n n熟悉肺结核的熟悉肺结核的X X线特点及与病理变化的关系，线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种验，卡介苗接种第1页/共68页讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制发病机

2、制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗第2页/共68页概概 述述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升第3页/共68页迟发型迟发型迟发型迟发型(型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应)1.1.型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后才出后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.2.机体初次接触抗原后，机体初次接

3、触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏致敏T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.3.发病过程中没有抗体或补体的参与发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是

4、细胞免疫，形成结核结节 发病机制第4页/共68页耐药性耐药性耐药性耐药性 概念：固体培养基中概念：固体培养基中概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM,INH 1g/ml,SM,INH 1g/ml,SM,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药仍能生长的结核菌称该药仍能生长的结核菌称该药仍能生长的结核菌称该药耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 天然耐药天然耐药天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药继发耐药继发耐药 第5页/共68页 A

5、不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第6页/共68页（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第7页/共68页病理改变病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、取决于结

6、核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变n渗出n增殖第8页/共68页1 1 1 1渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎第9页/共68页2 2 2 2增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cellLanghans

7、 giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部第10页/共68页外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）第11页/共68页（二）病变进展改变（二）病变进展改变（二）病变进展改变（二）病变进展改变1.1.干酪样坏死干酪样坏死2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散第12页/共68页n n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死核碎裂、溶解、坏死n n坏死组织呈黄色，似乳酪样的半坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体

8、或固体物质，故称干酪样坏固体或固体物质，故称干酪样坏死死1.干酪样坏死第13页/共68页n n干干酪酪样样坏坏死死病病变变出出现现液液化化，经经支支气气管管排排出后，即形成空洞出后，即形成空洞n n其其内内壁壁含含有有大大量量代代谢谢活活跃跃、生生长长旺旺盛盛的的结核杆菌结核杆菌2.液化与空洞形成第14页/共68页n n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散肺动脉造成肺内血行播散n n进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散n n通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部3.播 散第15页/共68页n n消散：消散：

9、渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索遗留少许纤维条索n n纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶复，形成纤维化灶n n钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变第16页/共68页临床表现临床表现（一）症状n n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振n n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等n n结核血行播散

10、时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围第17页/共68页望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核第18页/共68页望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液第19页/共68页望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎第20页/共68页望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺第21页/共68页（一）影像学（一）影像学（一）影像学（一）影像学 特点：特点：特点：特点：“新老新老新老新老”并存，无特异性并存，无特异性并存，无特异性并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特

11、殊体位、断层、支气管造影，CTCTCTCT（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查第22页/共68页（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 旧结素旧结素旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT)

12、(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)(purified protein derivative,PPD)(purified protein derivative,PPD)(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)480.1ml(5IU)480.1ml(5IU)

13、4872h72h72h72h 结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 5mm 5mm 阴性，阴性，阴性，阴性，5 5 5 59mm 9mm 9mm 9mm 弱阳性，弱阳性，弱阳性，弱阳性，1010101019mm 19mm 19mm 19mm 阳性，阳性，阳性，阳性，20mm20mm20mm20mm或水泡、硬结、或水泡、硬结、或水泡、硬结、或水泡、硬结、坏死强阳性坏死强阳性坏死强阳性坏死强阳性第23页/共68页 诊断标准肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定

14、有无活动性 分类（传染性）治疗 第24页/共68页诊断要点I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核肺结核分型第25页/共68页(一一一一)原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核n n纵纵隔隔淋淋巴巴结结:气气管管旁旁、气气管管前前和和腔腔静静脉脉后后淋淋巴巴结结增增大大n n肺门淋巴结肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大n

15、n纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大n n增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘光光滑滑或或毛毛糙糙，少少有有融融合合现现象象，密密度较均匀，可见钙化度较均匀，可见钙化n n增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化第26页/共68页原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第27页/共68页(二二二二)血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n n亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核第28页/共68页急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺

16、结核n n细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下n n可融合较大的结节影n n可伴有小的肺泡性渗出病变第29页/共68页双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第30页/共68页亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同同时时见见结结节节样样增增生生性性病病灶灶或或钙钙化化灶灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变还可有小的空洞性病变第31页/共68页（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核n

17、n多位于两肺上叶后段或下叶背段n n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等第32页/共68页n n渗出性病变n n呈呈小小斑斑片片状状，密密度度不不均均，边边缘缘模模糊糊不不清清，或或为为毛毛玻玻璃璃样样渗渗出出，周周边边有有小小的的播散性结节，沿支气管血管束分布播散性结节，沿支气管血管束分布n n局局部部肺肺小小叶叶间间隔隔的的增增厚厚、支支气气管管血血管管束增粗和支气管管壁增厚束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核第33页/共68页n n增生性病变n n病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可为一个或几个，密度增高，清楚n n多多数数与与肺肺内内渗渗出出性性病病变变、空空洞洞

18、性性病病变变同同时存在时存在第34页/共68页浸润性肺结核浸润性肺结核第35页/共68页n n干酪样肺炎n n大大或或小小的的斑斑片片状状阴阴影影，可可占占据据一一个个肺肺大大叶叶，其其内内密密度度不不均均，有有多多发发的的虫虫蚀蚀样空洞或小的不规则空洞样空洞或小的不规则空洞n n病病变变周周围围、一一侧侧或或两两侧侧肺肺内内可可见见支支气气管管播播散散病病灶灶，呈呈小小结结节节状状或或密密度度不不均均的斑片状影像，沿支气管血管束分布的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型第36页/共68页第37页/共68页第38页/共68页n n结核球n n通通常常边边缘缘光光滑滑，或或不不太太光光滑滑，有

19、有小小的的棘状突起棘状突起n n多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化n n周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶第39页/共68页右上肺结核球第40页/共68页左上肺结核球钙化第41页/共68页慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核n n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n n周围有大量纤维条索n n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n n两下肺有肺气肿征象n n或伴多发散在增殖、纤维化灶n n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第42页/共68页第43页/共68页第44页/共68页（四）结核性胸膜炎IV型第45页/共68页肺结核病自然

20、过程示意图肺外结肺外结核核 V型型第46页/共68页（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者第47页/共68页（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术 第48页/共68页继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治）、初治）、初治）、初治18181818岁青

21、年男性患者，岁青年男性患者，岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化

22、疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例第49页/共68页血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、）、）、）、复治、复治、复治、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 3535岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往入院，既往3030年前因佝偻胸行胸廓成型术；年前因佝偻胸行胸廓成型术；2020年前有肺结年

23、前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5 5年；年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术第50页/共68页（一）肺炎（一）肺炎（一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌（二）肺癌（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺

24、门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球周围型与结核球周围型与结核球周围型与结核球（三）肺脓肿（三）肺脓肿（三）肺脓肿（三）肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型慢纤洞型慢纤洞型（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断第51页/共68页右上肺肺炎右上肺肺炎第52页/共68页肺癌肺癌第53页/共68页肺结核肺结核肺癌肺癌第54页/共68页右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿第55页/共68页支气管扩张

25、支气管扩张第56页/共68页（一）化疗（一）化疗（一）化疗（一）化疗(原则、药物、方案原则、药物、方案原则、药物、方案原则、药物、方案)1 1 1 1、化疗原则、化疗原则、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程2 2 2 2、化疗药物、化疗药物、化疗药物、化疗药物治 疗第57页/共68页 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（etha

26、mbutol E）抗结核药物第58页/共68页表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁乙胺丁醇醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰吡嗪酰胺胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0

27、.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg第59页/共68页初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/42HRZS

28、E/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案第60页/共68页 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败第61页/共68页（二）其他治疗（二）其他治疗对症治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗肺结核的外科

29、手术治疗第62页/共68页对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因 第63页/共68页糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用uu仅用于结核毒性症状严重者仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素皮质激素第64页/共68页肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o o合理化疗后治疗无效o o多重耐药的厚壁空洞 o o大块干酪灶o o结核性脓胸 o o支气管胸膜瘘 o o大量咯血 o o结核球与肺癌难以鉴别 第65页/共68页 建立健全防治机构，管好病人，种好建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗卡介苗（bacillus of Calmette and Guerinbacillus of Calmette and Guerin）预 防第66页/共68页复习思考题复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。第67页/共68页