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1、天津滨海新区塘沽中医医院 防范医疗风险培训 内科 郑金举 2012-2-28 我们在干什么？西方医学之父希波可拉底所说：“医学认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要。”(一)体制与机制方面的问题从经济学上说医患是两个利益群体。(二)患者期望值过高的问题患者认为，到了医院病就能治好，他不知道医学是一门充满未知数与变数的科学(三)患者的经济状况与需求矛盾的问题(四)社会新闻媒体宣传的问题有些医患关系紧张三个人的事，一个律师，一个记者，一个流氓”，记者煽动不可小瞧。五)医院自身在医疗服务方面的问题六)缺少相应法律法规的规制与指导消费者权益保护法医疗事故处理条例民法，合同法等等，医患之间法律关
2、系医患关系，广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。医患关系是一种特殊合同（契约）关系。医疗服务合同非常简略，其形式上采用格式化。医患双方的门诊合同、手术合同、住院合同通常采用挂号费凭证、手术单、住院登记表等形式，其内容对双方权利义务的规定很不详细。由于医学知识的专门性和医疗的时效性，医院通常不将明确具体的治疗措施写于合同之上，对患者及其家属大多采用口头告知或事后告知的形式。同时，由于医患双方主观愿望和医疗客观效果之间的差异，治疗效果通常也不在合同中写明。而且由于医患双方由于专业知识和技能上的不对等性，形成了经济
3、学上的所谓信息不对称，患者对于医者具有极高的信赖度，作为代价，这种简略和信任通常带来了双方权利义务的模糊和不确定。患者付费义务所产生的法律问题。按照合同法中的 对待给付原则，医疗机构未给与对待服务前，患者可以行使同时履行抗辩权。但若患者未给付诊疗报酬前，除有特约或另有习惯，依劳务性契约报酬后付原则，医师有先行给付的义务，医师不得以同时履行对抗患者未付费。同时我们要注意我国执业医师法和医疗机构管理条例都规定了强制治疗的义务。天津市卫生局2011年4季度医调委案例分析 制作：郑金举 根据郑金举、杜学芹笔记整理2012-2-23例1患者87岁，120转入，在外院已行B超检查，提示胆总管结石。白细胞升
4、高，血压低，有感染性休克表现。来院后行B超检查时突然死亡。主要问题 1氧气袋未接氧气鼻导管 2无陪护3检查科室无抢救能力专家意见1再次检查B超的必要性2危重病人不适合转运检查，如必要应床旁进行危重病人陪护告知不到位抢救能力问题必要的治疗，输液扩容例276岁，COPD，120转入，在车上进行过心肺复苏。到院后急诊科抢救，气管插管，使用萨博心肺复苏机（需要高压氧气驱动），同时联系病房入院，当时病房紧张，氧气瓶压力不足，更换氧气瓶时病人血氧饱和度下降，给予简易呼吸器（皮囊）供气，病人不治身亡。主要问题1呼吸支持不够2氧气供应问题3联系住院时间长专家意见1CPR后，即使呼吸机正常也不一定成功，主要是氧
5、气压力不足，导致呼吸机不能工作，导致医患矛盾。正确使用皮囊完全可以到达氧和(指心肺功能较好时）。2各方面协调问题3急诊科抢救设施、转运设施不足例357岁，120转入，神智不清入院，到院后神智清楚。病人曾诉下肢酸胀，血糖、血压正常。给予西咪替丁、小牛血去蛋白、红花黄色素治疗。输入中病人烦躁，医师没有看病人，开具安定，还没有用上病人死亡主要问题1、问诊不细，大半夜病人要120，一定有病。2观察不仔细，必要的检查没有做3、不看病人开药专家意见1、（本院专家）与使用西咪替丁有关，欧美国家已经停止静脉给药。可引起呼吸心跳骤停。2重视不够，病史检查（包括必要的辅助检查）不够，治疗观察不仔细。应注意肺栓塞、
6、脑栓塞、脑出血，心肌梗死等。例475岁，恶心、呕吐2天，尿酮体+，诊断：慢性胃炎，饥饿性酮症，胰腺炎？输液治疗，2小时后，病人上厕所摔倒，死亡。主要问题必要地检查没做，血糖、血气、电解质、肾功能、心肌标志物等常规急症项目检查诊断偏差，咋么不考虑糖尿病酮症酸中毒，糖尿病乳酸酸中毒，酸中毒可以出现血钾升高、降低，考虑胰腺炎连淀粉酶都没做例580岁，咳嗽、黄痰，诊断肺感染。治疗2月余死亡，更换多种抗生素。病程中一直低钠低氯血症。主要问题电解质失调的原因不清病程记录不全护理缺陷专家意见讨论时该医院感到很委屈，很无奈，有恶意控告嫌疑。例6 83岁，肺感染，直肠癌，住院期间牙齿断裂，吸入气管，第2天照片，
7、会诊取出，病人死亡。主要问题、专家意见属意外。与医闹有关，例8、9、10冠心病介入治疗病例，均是病例选择不当，强行治疗。病人三只病变，最合适的治疗为血管旁路移植术。例11起搏器安装，病人在CCU病房治疗，气管插管，呼吸机维持，气管插管痰痂阻塞气道，属护理不当，CCU护士不能正确管理气道，不能及时发现呼吸机异常报警。中国法律网摘录案例为图方便拔输氧管 2009年12月15日，邓某因身体不适，到南昌大学一附院就诊，经CT检查，发现其肝、肾、肺均有囊肿。因考虑到在南昌住院治疗照顾不便，只要求医生开些药就返回新干。2009年12月17日下午3时，邓享圣到被告就诊并住院治疗。经初步诊断为肺间质病、肺纤维
8、化。次日早晨5时，邓享圣突然腹痛，阵发性绞痛。家属报告医生，医生对邓享圣肌肉注册了维生素K3针剂，但无效果，邓享圣腹痛仍然厉害，痛得满头出汗，且放声大哭。被告认为邓享圣同时伴有肠梗阻，9时便开具潘泻叶10 克让邓享圣冲水服，同时对邓享圣进行6542针剂点滴，用药1小时以后，邓享圣疼痛有所缓解。11时许，邓享圣出现呼吸困难，被告便给予持续低流量输氧。14时30分邓享圣失语，呼之不应，为排除脑血管意外，决定给予头颅CT扫描，在送往CT室扫描途中，为方便检查，被告拔掉了邓享圣的氧气管，将到CT室门口，邓享圣于15时即死亡。法院认为，病人住院理应得到及时、合理，科学的救治。然而，被告在对邓享圣治疗的整
9、个过程中，对病情不作检查，仅凭初步的诊断用药治疗，后在病人危重时才决定进行CT检查，又因为图检查方便，竟拔掉输氧管，导致邓享圣突发死亡。邓享圣的死亡固然是由其原有的病情导致的，但被告在对其治疗过程中也确实存在过错，故对邓享圣的死亡应承担一定的责任。主要问题1、诊断问题 未进行心肌梗死的相关检查2、危重状态下的检查必要性未婚先孕羞讲真相 美女误诊殒命 漂亮的酒店女领班小敏（化名）身体不适到医院就诊，却因未婚原因羞于对医生讲自己已经怀孕事实，没想到小敏却是宫外孕，而医院根据小敏的病史未做妊娠试验，诊断小敏为急性肠胃炎，一周后小敏因宫外孕破裂、失血性休克、重症贫血经抢救无效死亡。2009年1月的一天
10、，小敏发现自己怀孕了，因小敏未婚，不想让他人知道此事，几番斟酌后就自己偷偷买了堕胎药服下。服药两天后即1月19日，当晚6时左右小敏突然小腹剧烈疼痛并恶心、呕吐不已，被家人送往三门峡某医院急诊处进行救治。在医生询问病史时，小敏称自己未婚，也没有说怀孕和服用坠胎药的事实。随后医生根据小敏的病情诊断为：1、急性肠胃炎；2、贫血原因待查(1、慢性失血?；2、消化道出血?)并给予治疗，但治疗效果一直不佳。医院换药治疗后，依然没有效果。直到1月20日下午5时30分，疼痛难忍的小敏才把自己怀孕和服用坠胎药的事实告知医生。医院得知这一情况后，立即着手准备检查，但此时小敏却突然出现呼吸骤停，某医院再次组织抢救，
11、手术前诊断为：l、异位妊娠破裂，2、失血性休克，3、重症贫血。并实施右侧输卵管部分切除术，术后被送入重症监护室，1月26日小敏经抢救无效死亡。在审理过程中，法院依据某医院的申请，委托北京盛唐法医司法鉴定所进行司法鉴定。北京盛唐法医司法鉴定所作出法医学鉴定意见：被鉴定人小敏入院后未向医生及时提及其曾有性生活史等基本情况，故存在影响医生明确诊断的因素，但被鉴定人小敏作为一名年青的育龄妇女，院方仅依靠病史而未进行必要的辅助检查(如尿妊娠试验以及腹部B超等)，在对病情的全面分析与鉴别诊断依据方面存在不足，从而导致诊断延误，其属医疗过错。主要问题1、知识欠缺，育龄妇女，出现贫血表现，要注意生殖系统问题，
12、特别是宫外孕，或不完全流产2、病史有时很重要，但应注意病人故意隐瞒，问病史还要注意不要侵犯隐私权体检表晚送状告医院索赔10万 83岁的郑州市民任先生参加由郑州市管城回族区委老干部局统一组织的老干部体检活动，一个月后，任先生才收到郑州市管城回族区人民医院（以下简称管城医院）的体检报告，并告知肝脏有病变需作进一步检查，经检查任先生肝脏细胞已发生了癌变，耽误了最佳治疗时间。肝癌是医学界公认的恶性程度高，治疗难度大，对人体损害程度大，最危险的恶性肿瘤之一。管城医院在体检时发现肿瘤后，未能履行医院的职责，及时将检出结果告知体检人及其家属，使其得到及时治疗，延误治疗时间达35天之久，放任病情恶化，肿瘤体积
13、增大，使医生在手术治疗时不得不切除更大的正常肝脏，使他的身体及器官功能受到了严重的伤害，给他造成了巨大的经济损失和长期的、无法形容的、难以克服的精神痛苦，为此他要求管城医院承担相应责任1、辅助科室应该有危急值、紧急情况登记，报告制度及相应的通知、沟通制度。例1男性：43岁，因咽痛，咳嗽2天来诊所就诊，来诊所前有饮酒史。医生给予头孢哌酮3g+双黄连注射液40ml静脉点滴，大约三十分钟后患者出现头晕，胸闷，心慌，口干等症状，继而出现呼吸困难，视物模糊。医生停止上述药物后，给予5%葡萄糖注射液500ml+地塞米松5mg静脉点滴，约2小时后病人死亡。（在此过程中未见其它抢救记录）点评从以上案例我们应从
14、四个方面吸取教训：一，头孢哌酮与双黄连注射液配伍使用违反了配伍禁忌，我们已多次强调这一问题，尤其中药注射液与其它药物配伍使用，不确定因素很多，我们建议中药注射液一律单独使用。二，抢救措施不得力，丧失了宝贵的抢救时间，在这一方面我们应加强有关知识的学习。三，医生在应用头孢哌酮时未询问患者有无饮酒史，从上述案例分析，患者死亡很大程度上与发生“双硫仑反应”有关。下面就有关知识我们作一介绍。希望引起大家重视。临床表现 用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休
15、克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。主要问题对药物相互作用不了解抢救记录不全，或没有引起足够重视先检查明确诊断？！交通事故，病人被送到医院后，已经神志模糊，面色苍白。医院医生给病人检查后，开了个头部CT，送CT室检查，30分钟后，病人被送到医院普外科，医师看了病人后，测血压“很低”，10余分钟后给病人打上点滴，医生又去看其他病人了。20余分钟后，病人出现心跳呼吸微弱后心跳呼吸停止，立即对甲进行心肺复苏，并通知查血
16、型、交叉配血、备血。经一小时抢救，心跳呼吸没有恢复，瞳孔散大固定，心电图呈一直线死亡。主要问题医师责任心不够、技术不强。病人交通事故，血压低、面色苍白，应首先扩容，可以在补液同时检查。危重病人观察不细。一人二用。例2反复咳嗽气紧2年，再发伴气喘气促咳铁锈样痰1周”，2010年1月20日23时，吕忠海进入河池市某医院住院治疗。吕忠海住院时间长达40天，病情一直不见好转。2010年3月1日上午9时许，吕忠海的病情进一步恶化，经医院医护人员抢救无效，于同日12时许不治身亡。死者家属发现医院在诊疗过程中存在诸多问题，这让死者家属非常不满，死者家属认为医院存在严重过错才导致吕忠海的死亡，对此医院予以否认
17、，认为医院在诊疗过程中没有过错。该鉴定分析意见认为：患者吕忠海死亡后，医方已告知患方作死者尸检以明确死因，患方未在尸检同意书上签字，未能进行尸检，影响了对死因的鉴定。从广西区人民医院的出院记录及医方提供几次肺CT片及报告单来看，支持医方对患者的诊断：肺部感染。肺癌？鉴定分析同时认为，医方在本病例的诊疗过程中存在几点不足之处：患者病情恶化后，未及时签发书面病危通知书，虽在1月20日、2月13日、2月22日的长期医嘱上有“病危通知”，但均未见有签发给患方的书面病危通知书；在病程记录中有多次向患者提出转院，但均无书面的转院知情告知；在患者住院长达40天期间其诊疗效果并不理想，但医方也未作院内或疑难病
18、例讨论；维生素K1剂量已于2月28日上午8时停止医嘱，但3月1日上午仍然注射给患者。主要问题核心制度执行不到位，病例讨论，三级查房，会诊制度，告知签字制度，医嘱核对制度等。心脏手术后患者死亡 仁和医院赔偿29万 段某的妻子、女儿和弟弟将阜外医院和仁和医院告上法庭索赔66万余元。他们起诉称，2004年12月10日，段某在北京安贞医院做冠状动脉造影术，发现心脏血管右冠支堵塞。在慕名前往阜外医院进一步诊疗过程中，被阜外医院门诊专家介绍到仁和医院住院治疗，并由该专家带阜外医院的麻醉师、体外循环师到仁和医院为患者实施心脏冠脉搭桥手术。由于阜外医院的医师临时组合手术，技术水平受限，更加之仁和医院根本就不具
19、备开展此项尖端技术的条件，导致手术失败、段某长时间昏迷不醒的严重后果。并且，仁和医院延误了段某诊疗，在发生危急情况时又抢救不及时，最终导致段某死亡。仁和医院辩称，2004年12月17日，段某因“冠心病、三支病变、颈动脉狭窄”到该医院住院治疗。经患者要求，2004年12月22日，医院邀请阜外医院专家与医院医生共同为患者进行了冠脉搭桥手术。2005年1月17日，段某突发心脏骤停，经抢救无效死亡。法院认为，根据病历资料及本案司法鉴定结论，阜外医院对患者段正保的诊疗行为无明确过错；仁和医院对段正保术前诊断正确，主要过失在于对术后医疗并发症的处置方面，故法院认定仁和医院对患者段某的死亡承担次要责任，责任
20、比例确定为40%；阜外医院不承担民事责任。因此，法院判决仁和医院应当按照责任比例，赔偿29万余元。例3患者未获医治出门身亡 医院存过错判赔50万 于先生在北京市丰台区某卫生机构就诊时，心电图异常，医生未做治疗处理，而是让其去大医院检查。患者走出该院20米后昏倒，后经抢救无效死亡。于先生的家属起诉称，2009年2月13日上午，于先生因感觉左胸不适，携带既往病历到被告处就诊，其心电图显示心肌缺血、异常改变。9时18分，被告没进行任何治疗，而是让于先生自行去大医院检查。9时25分，于先生交完费用后，走出该医院20米后，便昏倒在地。后路人报警，急救人员将于先生送医后抢救无效死亡。被告辩称，事发当天，当
21、值医生看过心电图，认为患者尚没有明显心肌缺血的症状，建议其去曾经做过支架的医院就医，以明确评价其心脏状况。于先生的死是突发严重疾病导致，与医院无因果关系。法院委托的司法鉴定所的鉴定结论显示，于先生死亡与医方未尽到医疗救治有关，医方应承担其损害后果的主要责任。主要问题首诊负责制，即使转科、转院，首诊医师应妥善安排。护送、交接。医院无法提供死亡患者原始麻醉记录被判担责 2006年9月20日，孙女士的丈夫因左上肺肿物被医院收住院，同月27日，医院为孙女士的丈夫行切除术，当晚患者因大量失血死亡。当日，手术医师为孙女士书写手术过程。后孙女士起诉至一审法院称，丈夫死亡系医院实施手术人员将丈夫肺动脉缝合处撕
22、裂导致大出血死亡。事发后，医院隐瞒事实真相，编造假病历，隐藏体温单、麻醉记录等重要病历，企图推卸责任。故要求医院赔偿住院伙食费、陪护费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等共计27万元。医院辩称，在对肺动脉缝合结扎处破裂出血部位缝合过程中，因患者肺动脉压力高、血管壁薄等原因，终因大量出血、休克造成循环衰竭死亡。医院对患者的诊断正确，手术治疗方式适当，操作无误，抢救及时，整个诊疗护理行为没有违反有关诊疗常规之处。患者的死亡是人体差异产生的医疗意外。患者去世后，其亲属胁迫主刀医师书写手术记录，并强行带走麻醉记录和胸片等资料。因病历中缺少重要的麻醉记录原件而不能装订归档，将病历保存于医疗科是正当合法
23、的，患者家属以病历未存放于病案室而否认整个病因的真实性于法无据。故请求驳回孙女士诉讼请求。一审法院审理中，医院先后申请了医疗事故及司法鉴定，但均因鉴定材料中缺少原始麻醉记录单未能进行。一审法院经审理判决后，医院不服，上诉到二中院。二中院审理中，医院坚持主张麻醉记录单原件患者亲属拿走。二中院经审理认为，医院对包含麻醉记录单在内的医疗病历负有保管责任，且一般情况下医疗病历应在医院保存，现医院不能提供麻醉记录单的原件，且主张系患者家属拿走了麻醉记录单原件，故医院应对其该项主张承担举证责任。现医院提供的证据不足以证明其主张，对医院关于麻醉记录单原件被患者亲属拿走的主张不予采信。因医院不能提供麻醉记录单
24、原件，致使案件无法通过鉴定确定医院在诊疗过程中是否具有过错及上述诊疗行为与患者的死亡是否具有因果关系，故医院应承担不利的法律后果。一审判决正确，应予维持。主要问题没有及时归档病历封存病历不规范非电子病历有可能医闹行为延误抢救最佳时机2009年3月14日晚10时许，徐剑不慎意外摔伤致脑部受伤，之后被送入安福县人民医院住院治疗。因严重脑外伤后急性后颅窝硬膜外血肿并枕骨大孔疝，导致中枢性呼吸循环衰竭，并于2009年3月21日死亡。被告在对徐剑的诊疗过程中，接诊医生因技术经验所限，对徐剑入院当晚CT检查发现的枕骨骨折并颅窝硬模外血肿未引起足够的重视，没有及时转脑外科专科医生诊治，在患者出现明显头痛、呕
25、吐等症状后，仍未及时进行CT复查，从而未能及时发现病情变化，延误了抢救治疗的最佳时机。被告的技术过失与患者徐剑的死亡存在一定的因果关系。由于徐剑受伤部位较为特殊，外伤初期症状体征不明显，客观上增加了对病情观察的难度，患者急性后颅窝硬膜外血肿病情凶险，其本身的急剧发展变化是构成死亡的主要因素。经吉安市医学会鉴定，本案病例属于一级甲等医疗事故，被告负次要责任。主要问题医师知识欠缺会诊制度执行不到位拿豆包当干粮！2008年10月11日，郑女士的继父，83岁的楼先生因昏迷被120急救车送至北京市大兴区红星医院。期间，保姆周某作为唯一陪同人员，数次拒绝医院为楼先生采取治疗措施，楼先生于第二天凌晨去世。郑
26、女士一方认为，被告医院未核实周某身份，依照周某意愿放弃对楼先生采取治疗举措，被告的不作为行为延误了治疗时机，导致子女未能在老人生前见其最后一面，造成终身遗憾，故起诉要求被告支付丧葬费、死亡赔偿金及精神损害赔偿金等各项费用共计50万元。庭审中，原告郑女士一方认为，国务院1994年颁布的医疗机构管理条例第31条和33条规定，医院遇到紧急情况患者生命垂危时，医院首先应发挥救死扶伤的精神，并对家属身份进行核实，而本案被告并未核实周某的非亲属身份，即按照周某意愿放弃对老人抢救，应承担责任。被告医院一方则认为，周某是当时唯一随同人员，且自称是“患者女儿”，医院反复多次告知周某老人病情危重的情况，并询问其治
27、疗意见，周某均签字表示拒绝采取治疗措施，导致患者死于“呼吸衰竭”。被告同时认为，医院的诊疗行为完全符合医疗规范，不存在医疗过错，120急救接诊记录可以证明医院已就周某身份进行了询问，周某自称随母姓，医院不是户籍管理机构，法律并无患者本人必须持身份证就诊及陪同人员须提供亲属关系证明的规定。医院一方强调，楼先生的死亡后果一方面缘于周某的拒绝配合治疗，另一方面是83岁高龄引发的自身疾病发生发展的自然转归。医院对此不应承担责任。当法官询问是否同意调解时，被告医院表示不同意调解。本案未当庭宣判，目前正在进一步审理中手术过失引起偏瘫 医院赔偿四十九万09年10月27日，龚某因“右侧鼻窦炎鼻息肉”入住夏邑县
28、公疗医院治疗。10月28日，被告为原告在局部麻醉下进行“右侧上颌窦根治术,右侧筛窦开放术,右侧鼻息肉摘除术”。由于被告方在原告术前对原告的“脑血管”病的高发因素估计不足，不仅未告知原告及其家人手术风险，说明原告系脑血管病的高危人群，且在手术时也未采取必要的预防措施，直接为原告施术，致使原告手术结束时出现“左侧脑梗塞”，经被告组织神经内科会诊后，转入神经内科治疗。2010年3月23日，原告在被告处结束治疗，出院回家，法院审理认为，2009年10月27日，原告因“右侧鼻窦炎鼻息肉”入住被告处，双方即形成医疗服务合同关系，被告应依合同为原告提供安全可靠的服务。被告的医务人员由于工作疏忽大意，术前对原
29、告没有进行风险告知，且手术中对原告的“脑血管”病的高发因素估计不足，没有采取必要的预防措施，导致原告手术结束时形成“脑梗塞”，造成原告目前偏瘫，其生命健康权受到侵犯。主要问题告知风险时没有整体考虑麻醉时血压可能的波动，手术时创伤导致高凝状态延误最佳治疗致损73的王老汉突发脑梗塞住院治疗，但是医院不但迟迟没能确诊病情，还不顾外院专家会诊意见延误用药时机，错过了最佳的治疗期。2009年9月4日上午，他外出散步后回家卧床休息，醒后感觉头晕、身体左侧面肢体麻木，遂及时呼叫120急救车到医院就诊。入院后，经CT检查后被他诊断为脑梗塞（陈旧性）。9月5日晚，他自觉左半部肢体无知觉、活动障碍，病情逐渐加重，
30、而医院未予以足够重视，未及时进行进一步的检查，直到9月13日，医院才称其无核磁设备要求他至电力医院行核磁检查确诊病情，经检查后确诊为脑干梗塞，而此时他左侧肢体已瘫痪。9月9日，医院曾请安贞医院专家进行会诊，专家会诊意见为应给予“纤维蛋白酶”用药，而医院未听取专家意见及时用药，拖延至9月15日才予以用药，延误最佳时机，使他病情继续恶化。王老汉认为，自己所患疾病并非疑难病症，医院应履行诊疗常规规范，及时予以各项检查以确诊病情并对症治疗，而医院对他的疾病的发展缺乏足够的认识，延误检查、治疗，造成他左侧肢体瘫痪、生活不能自理的严重后果发生。他起诉要求医院赔偿自己的医疗费20028.4元及后续治疗费用、
31、护理费7700元、营养费2000元及住院伙食补助3000元，共计32728.4元。主要问题病人入院时可能是TIA，后发生脑干梗死风险估计不足，TIA后72小时出现脑梗死比较常见，脑梗死后即使梗死灶不扩大，也可以肢体运动障碍加重沟通锦囊妙计30条推荐给坚持听讲的同事 来自网络，本人不对其适用性及观点负责01、门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。（推荐）02、住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。03、部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病治疗要有根有据、有理有节。（推荐,尤其是伤害和车祸因为费用由对方出，这时候被害
32、人会报复性消费，还会装出可怜相，以患者身份对医生提各种要求。在科室承包，按劳分配的原则下，很多医生以为掏到金矿，照单全收，殊不知埋下祸根。因为肇事方也会要求少花钱，一旦追究，你就要自圆其说，首先就是医嘱、病历写的好不好。见过肇事双方和解后，把医生涮了的。医生觉着很委屈，和被害人理论，你们猜他说什么？“我说什么就是什么？谁让你听我的了？我让你怎么做你就怎么做？你是大夫，我是大夫？我又不懂。”04、扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。必要的检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查包括颅脑CT，各项血生化，须于病程记录描述并由患者或其家
33、属签字加带“后果自负”。（推荐，医生代表科学，不是在菜市场买卖，讨价还价，让人开心，要有医疗原则。否则一厢情愿替他省钱，出了医疗事故，我不止一次见过欠钱不交或没钱治病的患者和家属拍着桌子喊：“我有钱，我没钱能来治病吗？谁让你替我省钱，我要的是人，是治好病。现在你们没治好，我要告你们。”血的教训啊）05、勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。（强烈推荐，再重复一遍，我的意思是：病情一定要交代清楚，但不是他问什么你都要答，不过解释项目可以简单，医生的态度却要诚恳。别让他告你“态度不好”呵呵，）06、详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，要求其签字。（推荐）07、每
34、次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的勿忘记入病程，医嘱停止执行。08、自己管好自己的病人。永远不要收“红包”，收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为他们不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生 09、上级医师的指示一定照做（二把刀的上级医师指示三思后行，记录、签字后再行，人品不行的让他/她行），切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。（推荐）10、永远不要把希望寄托在领.导身上，记得自己搞不定的一定要请示上级，不要逞强。（推荐，
35、很多小医生喜欢表示自己和主任关系近，主任会罩着自己，记住这世间除了父母对儿女，没人愿意为你揽麻烦。）11、碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。（推荐，这是紧急时不管你脑子多空都要记住的.）12、该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事。13、全面书写手术通知单，并详细向患者家属解释，把他吓着了不敢签字，你宁肯不做了。（推荐）14、若手术是你主刀，就自己写手术记录。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。（推荐）15、出现他科问题则请有关科室会诊并要求会诊大
36、夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。（推荐，我见过不少住院医师尤其是刚毕业的学生爱犯这个毛病）16、妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或他科）大夫改写。17、不必过分相信下级医疗单位的检查单及诊断治疗方案。18、诊断证明一定要与病案一字不差。（推荐）19、出院时填写治疗效果须谨慎，例子太多，不胜枚举，勤问上级大夫。（推荐）20、“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。21、不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话（包括会诊），万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。（强烈推荐）22、对身上暂时无钱的、或者真的无钱的，要一视同仁，给他基本的药物和检查，
37、宁可叫天下人负我，不可我负天下人。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”，犯不着。（强烈推荐，记住你要是真“以院为家”，这时候就不要想给医院省那点医药费，一旦出事故，你赔的钱是医药费的无数倍，还不包括你要背负见死不救的名声。）23、遇有要对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。（推荐）24、如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就害怕。（推荐，在罗杰道森的有效谈判秘诀里讲过，冲突中最疯狂的人通常是赢家）25、全科同事要团结，遇事一致对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，
38、把豆腐说成是麦子做的。（强烈推荐，科室这是摆脱困境的必要措施。）但现实生活中同心协力比较难。有两个原因，一是有人心术不正、落井下石，一个科室中一定要严防这样吃里扒外，利用患者挑事的人，因为他一句话就会制造一起莫须有的医疗事故，损失极大，最后就算不损失钱，也耗费大量的精力。第二个不合作的原因正是博弈论中的一个论题叫囚徒困境。在困难时，个体选择行为方式不会是最佳的，而是本着对自己更有利的。这就是所谓自私的本性。逃脱责任、找替罪羊就是这时最好的选择了。）我说这些就是想告诉医生朋友们现在的医疗环境不好，团结很重要，哪怕不在一个单位，不认识，也要互相担待，别。多说好话吧。唉26、明显的差错、或小的轻微的差错，以诚相待，避免升级，大的躲不了，小的咱能了27、注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。（推荐）28、任何情况下，千万不要不作为！（推荐，要让患者感受到你的存在和关心。作秀也好）29、提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。（推荐，没有比加强业务素质更重要的了。不懂业务出问题是必然的。做医生业务不精也最被人瞧不起。）30、留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁。巨石存在千百年随时会轰然倒下我们不能远离，只能处处小心