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1、病案讨论急性上消化道出血病例分析v男性、8岁v黑粪2天，呕血4小时v2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差v4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室v即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史查体:BP6/59mmHg6/59mmHg,，心率次分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？抗休克治疗建立两条静脉通道，8以上套管针，快速补液g红细胞血小板适度补充钙剂升压药物的应用 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素mmHg输血指征：(
2、1)收缩压30 mm Hg；(2)血红蛋白 50 gL，血细胞压积 120次分该病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留置胃管引起黏膜损伤诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶胃管处理中的注意点v经鼻腔的困难置管v胃管的深度v不合作病人的置管v气管插管病人的置管v经胃管的药物治疗药物治疗大剂量抑酸剂（奥美拉唑mg）生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）特利加压素、垂体后叶素病人自述有心慌胸闷，行检查是否应联合应用硝酸甘油？EKG提示心动过速,ST段部分压低
3、BP88/56mmHg BP88/56mmHg、心率、心率125125次次/分、分、SPOSPO2 29292YN三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当。三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后，每4小时静注1mg，持续 24-36 h或直至出血被控制该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿提示
4、休克状态，持续出血上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高可尽早发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果内镜下套扎或者硬化治疗食管胃静脉曲张破裂常见内镜下的表现食食管管溃溃疡疡胃胃角角溃溃疡疡A1期期溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管球球部部对对吻吻性性溃溃疡疡串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张胃胃底底静静脉脉曲曲张张门门脉脉高高压压性性胃胃病病溃溃疡疡型型胃胃癌癌肠肠型型胃胃癌癌胃胃淋淋巴巴瘤瘤胃胃肠肠间间质质瘤瘤胆胆道道出出血血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血恒恒径径动动脉脉综综合合症症NASIDs所所致幽致幽门前门前
5、区溃区溃疡疡NASIDs所所致致的的糜糜烂烂性性胃胃炎炎胃胃血血管管增增生生不不良良急诊胃镜的治疗急诊胃镜检查在出血后24-48小时里进行的胃镜检查急诊内镜的适应症v上消化道大出血v上消化道异物急诊胃镜下止血方法局部药物喷洒治疗微波、激光、电凝治疗 局部注射硬化治疗止血夹治疗套扎治疗联合治疗套扎治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管硬化治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管静脉内注射静脉旁注射止血夹治疗裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等局部药物喷洒治疗止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素和思密达等微波、激光、电凝治疗小面积黏膜出血或小血管出血急诊胃镜下取异物套
6、扎法嵌夹法网捞法上述治疗失败手术治疗TIPSS三腔二囊管流程上消化道大出血的早期识别上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血出血量的评估出血量的评估出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断上消化道出血的诊治要点消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%；急性胃粘膜病变：占22%-30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等上消化道出血的常见病因再发出血和死亡率需要鉴别
7、的呕血和黑粪口腔出血鼻咽部出血呼吸系统出血口服药物和食物（铁剂、铋剂和动物血）活动性出血的判断v呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃v大量快速补液后，周围循环未见明显改善vRBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高v补液与尿量足够时BUN持续或再次升高v胃镜下可见持续出血灶出血部位的判断v内窥镜检查（阴性）内窥镜检查（阴性）vX X线钡餐检查线钡餐检查 （出血停止后进行）（出血停止后进行）v选择性动脉造影选择性动脉造影v放射性核素显像放射性核素显像v小肠镜检查小肠镜检查v剖腹探查剖腹探查失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血上消化道出血常见并发症上消化道出血危重症状急性上消化道大出
8、血(1000ml)休克症状口干、头晕、肢体厥冷、直立性低血压神经系统异常烦躁、嗜睡、昏迷等少尿或者无尿、呼吸异常等预后的评估8.恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。可是人们至死都还在执著与追求。11.无法挽回的过失往往是由于骄横傲慢造成的，而放纵自己的情感就会沉湎于嗜好和欲望之中。14、攀登者智慧和汗水，构思着一首信念和意志的长诗。3、运气永远不可能持续一辈子，能帮助你持续一辈子的东西只有你个人的能力。7、求人不如求己这句话永远是不会错的。7)人生有很多路要选择，选中一条，走下去，便会碰见这条路上的人和风景;而选择另一条，则是完全不同的风景与人。有的人可
9、能与你一起走，有的人留在原地，一起走的人，也可能在下个路口与你分开。没什么可哀叹的，这是人生的必然，珍惜身边与你一起看风景的人，并在下一个分开路口，洒脱的用力的挥挥手。3、如果你想攀登高峰，切莫把彩虹当作梯子。6、心若相知，无言也默契;情若相眷，不语也怜惜。5、目标和信念给人以持久的动力，它是人的精神支柱。2.人在职场应该是一个扁豆，任何人怎么踩，结果还是一样，扁的。3、运气永远不可能持续一辈子，能帮助你持续一辈子的东西只有你个人的能力。7.就像冲垮大山的雨滴吞噬猛虎的蚂蚁照亮大地的星辰建起金字塔的奴隶，我也要一砖一瓦地建造自己的城堡。7.必须提醒自己：放下你的浮躁，静下心来阅读;放下你的贪婪
10、，有失必有得;放下你的自卑，相信你自己;放下你的虚荣，别自以为是;放下你容易被诱惑的眼睛，听从自己的内心;放下你的自私，学会懂得感恩;放下你的懒惰，该好好努力了。一起勉励!9、真正能让你倒下的，不是对手，而是你绝望的内心。20、山高不厌攀，水深不厌潜，学精不厌苦：追求!11.你是我猜不到的不知所措，我是你想不到的无关痛痒。11.多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。16、付出才会杰出。13.一个人，一座城，一生心疼。16、心存希望，幸福就会降临你;心存梦想，机遇就会笼罩你。7、成功的秘诀在于坚持自已的目标和信念。9.读书会使我们生活中的每一分每一秒都过得很弃实，很愉悦，很有意义。3、如果你想攀登高峰，切莫把彩虹当作梯子。13、生活总会给你答案的，但不会马上把一切都告诉你。只要你肯等一等，生活的美好，总在你不经意的时候，盛装莅临。13、成长是一种需要学会坚持的事儿，不敢怠慢。10.欲望得不到满足痛苦;欲望一旦满足就无聊，生命就是在痛苦和无聊之间摇摆。