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1、内科护理学内科护理学冠心病病病人的护理冠心病病病人的护理广东药学院护理学院由天辉广东药学院护理学院由天辉教教 学学 目目 标标【掌握】【掌握】1 1冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念及病因；冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念及病因；2 2冠心病、心肌梗死的护理评估要点、主要护理诊断、护冠心病、心肌梗死的护理评估要点、主要护理诊断、护理措施；理措施；3 3冠心病、心肌梗死的健康教育。冠心病、心肌梗死的健康教育。【熟悉】【熟悉】1 1心绞痛、心肌梗死的临床表现；心绞痛、心肌梗死的临床表现；2 2心绞痛、心肌梗死的有关检查和治疗要点。心绞痛、心肌梗死的有关检查和治疗要点。【了解】【了解】1 1冠心病的分型及
2、易患因素；冠心病的分型及易患因素；2 2心绞痛、心肌梗死的病因和发病机制、诊断要点；心绞痛、心肌梗死的病因和发病机制、诊断要点；右冠状动脉右冠状动脉左前斜：右冠，左前斜是观察右冠开口及远左前斜：右冠，左前斜是观察右冠开口及远端的最好体位，一个半园形的成角后可见右端的最好体位，一个半园形的成角后可见右冠远端冠远端右冠主支右冠主支右室侧支右室侧支后降支后降支后侧支后侧支左冠状动脉左冠状动脉右前斜：左冠，右前斜正位经常是观察右前斜：左冠，右前斜正位经常是观察前降支间隔支较好的体位前降支间隔支较好的体位第一边缘支（中间支）第一边缘支（中间支）回旋支回旋支前降支前降支间隔支间隔支冠状动脉粥样硬化性冠状动
3、脉粥样硬化性心脏病心脏病 冠状动脉功能性改变冠状动脉功能性改变(痉挛痉挛)冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)(coronary heart disease)冠心病，冠心病，亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病(ischemic disease)(ischemic disease)冠心病冠心病病病 因因(Etiology)BPBP（高血压）（高血压）血糖（糖尿病）血糖（糖尿病）体重（肥胖）体重（肥胖）2.“2.“三高三高”3.3.吸烟吸烟 4.4.缺少活动缺少活动 5.5.家族史家族史 6.6.其他其他 1.1.血脂异常血脂异常 新发现的危险因素新发现的
4、危险因素饮食中缺少抗氧化剂；饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；凝血因子增高等。凝血因子增高等。临床分型临床分型(clinic classification)1 1隐匿型冠心病隐匿型冠心病 无症状，心电图有心肌缺血性改变无症状，心电图有心肌缺血性改变(ST(ST段段 压低、压低、T T波低平或倒置波低平或倒置)2 2心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病3 3心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 4 4缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 长期心肌缺血导致心肌纤维化所致长期心肌缺血导致心肌纤维化所致 5 5猝死型冠心病猝死型冠心病 一、心一、心 绞绞 痛痛(angina pectoris)病病
5、因因 (Etiology)1.1.冠状动脉粥样硬化（最基本）冠状动脉粥样硬化（最基本）2.2.重度主动脉瓣狭窄或关闭不全重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 3.3.肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形 临临 床床 表表 现现1.1.症状症状：典型心绞痛的特点典型心绞痛的特点：1)1)部位部位：主要在胸骨体上、中段之后主要在胸骨体上、中段之后2)2)性质性质：为压迫性不适或紧缩性为压迫性不适或紧缩性3)3)诱因诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时；雨天气、吸烟时发病。疼
6、痛发生于劳累或情激的当时；4)4)持续时间持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在3 35 5分钟内逐渐分钟内逐渐消失，一般消失，一般1518cmH2OCVP18cmH2O，肺小动脉压，肺小动脉压151518mmHg18mmHg，则应停止，则应停止2 2、应用升压药：、应用升压药：3 3、应用血管扩张剂：、应用血管扩张剂：4 4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等；等；5 5、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或PTCAPTCA或
7、主动脉一冠脉旁路移植术（或主动脉一冠脉旁路移植术（CABGCABG）等，可挽救一些病人）等，可挽救一些病人生命。生命。治治 疗疗 要要 点点（六）治疗心衰：（六）治疗心衰：心梗发生后心梗发生后24h24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）失常）（七）其他治疗：（七）其他治疗：1 1、抗凝疗法：、抗凝疗法：常用药物为肝素、肝素钙常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至少或低分子量肝素，疗程至少4 4周抗周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2 2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：3 3
8、、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾1.5g1.5g，胰岛素，胰岛素8 812u12u加入加入10%GS500ml10%GS500ml中静中静滴滴4 4、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：治治 疗疗 要要 点点【预后】【预后】病死率过去一般病死率过去一般30%30%左右，采用监护后降至左右，采用监护后降至15%15%左右采左右采用溶栓后再降至用溶栓后再降至8%8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数左右，死亡多在第一周内，尤其在数h h内，内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】【预防】主要预防动脉粥样硬化和冠心病主要预防动脉粥样硬化
9、和冠心病项项目目心心绞绞痛痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在相同，可在较较低位置或上腹部低位置或上腹部2 2、性、性质质压压榨性或窒息性榨性或窒息性相似，但更相似，但更剧剧烈烈3 3、诱诱因因劳劳力、情激、受寒、力、情激、受寒、饱饱餐等餐等不常有不常有4 4、时时限限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长长，数小，数小时时或或1-21-2天天5 5、频频率率频频繁繁发发作作不不频频繁繁6 6、硝酸甘油、硝酸甘油疗疗效效显显著著缓缓解解作用作用较较差差气喘或肺水气喘或肺水肿肿极少极少常有常有血血压压升高或无升高或无
10、显显著改著改变变常降低，甚至常降低，甚至发发生休克生休克心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有坏死坏死物物质质吸收吸收表表现现1 1、发热发热无无常有常有2 2、WBCWBC、NN、EE无无常有常有3 3、ESRESR增快增快无无常有常有4 4、血清心肌、血清心肌酶酶增高增高无无常有常有 心心电图变电图变化化无无变变化或化或暂时暂时性性STSTT T变变化化有特征性和有特征性和动态动态性性变变化化 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 1 1疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。3 3有便秘的危险有便
11、秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。排便有关。4 4潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭。心律失常、心力衰竭。常用护理诊断常用护理诊断护护 理理 措措 施施（1 1）一般护理：）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静要时镇静 吸氧，以吸氧，以4-6L/min4-6L/min为宜为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱不宜过饱 记记24
12、24小时出入量小时出入量 测测BPBP、P P、R R、保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂（2 2）给药护理：）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速要时给血管活
13、性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生护护 理理 措措 施施（3 3）病情观察：）病情观察：心电监护：最初心电监护：最初2424小时每小时监测心率、心律、呼吸、血小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，压次，7272小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班交接班 要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonTRonT，室速，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合 要严密监
14、测血压、脉搏、尿量等情况要严密监测血压、脉搏、尿量等情况 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律，两肺底湿罗音等应立即通知医师及加强护理期奔马律，两肺底湿罗音等应立即通知医师及加强护理护护 理理 措措 施施（4 4）预防并发症：）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导病情缓解后做好保健指导护护 理理 措措 施施1.1.出血倾向：皮肤，黏膜，消化道，颅内出血倾向：皮肤，黏膜，消化道，颅内2.2.低血压状态低血压状态3.3.再灌注心律失常再灌注心律失常4.4.使用链激酶者是否有过敏反应使用链激酶者是否有过敏反应溶栓病人的监护溶栓病人的监护1.1.出血倾向：穿刺部位出血倾向：穿刺部位2.2.经股动脉穿刺者同侧肢体制动经股动脉穿刺者同侧肢体制动2424小时，观察足背动小时，观察足背动脉搏动，肢体温度等脉搏动，肢体温度等3.3.胸痛症状胸痛症状4.4.神经系统症状神经系统症状5.5.注意尿量注意尿量PCI病人的护理病人的护理