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1、各类餐饮服务食品安全监管执法文书的制作十五、案件受理记录案件受理记录（）第号案件来源： 投诉/举报 检查发现移送 报请 交办投诉/举报人：张妹 联系方式：当 事 人: 钱来顺酒楼；【地址：市北京路号；邮编；业主：叶；性别：女；年龄：岁；民族：汉；住址：屋仔村栋；身份证号码：；职务：酒楼经理；电话： 受理时间： 年 月 日时分 案情摘要：、使用无标识标签的食用油加工烹调食品；、为就餐者提供未经消毒的餐饮具；、提供的菜肴中发现异物头发。受理意见：本案尚需要进一步核实，建议承办，呈领导阅示。 经办人签名：范某 年 月 日审批意见：同意经办人意见，请核实后立案查处。 负责人签名： 年 月日国家食品药品
2、监督管理局制十六、立案报告立 案 报 告 （）第 号当 事 人：钱来顺酒楼；【地址：市北京路号；邮编；业主：叶；性别：女；年龄：岁；民族：汉；住址：屋仔村栋；身份证号码：；职务：酒楼经理；电话：（现场检查笔录有的可省略）】 案件来源： 电话举报 发案时间： . 受理时间： .发案地点：市海城区北京路钱来顺酒楼经营场所 案情摘要：年月日接市民张妹举报，称她和家人在钱来顺酒楼就餐时发现空心菜菜肴中有异物头发；并发现该店使用的食用油的外包装上未有标识标签；为顾客提供的餐具未经消毒。经初步了解，市民张妹的投诉基本属实（检查笔录一份，询问笔录两份，取证照片张）。经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了中华人民
3、共和国食品安全法第二十七条、二十八条 的规定，建议立案调查。经办人签名：杨某黄某 年 月日审批意见： 科 ，本案自 年 月 日起立案，由 执法员黄某 、 杨某 、 承办。负责人签名： 年月 日国家食品药品监督管理局制十七、现场检查笔录现场检查笔录 （）第号第 页共 页 被检查人：钱来顺酒楼；【地址：市北京路号；餐饮服务许可证证件号：邮编；业主：叶；性别：女；年龄：岁；民族：汉；住址：屋仔村栋；身份证号码：；职务：酒楼经理；电话：（需立案调查时要尽量完全）】检查机关： 市食品药品监督管理局 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点： 钱来顺酒楼经营场所 执法人员出示证件后检查，检查记录：
4、市食品药品监督管理局执法人员杨（执法证号）、黄（执法证号）在钱来顺酒楼经理叶陪同下，对该酒楼经营场所进行现场检查。检查人员向在场的从业人员出示执法证件并了解相关情况，经检查发现：、小吃制作区和就餐场所为敞开式，与外界相通的门窗和通道没有防蝇设施，就餐台面上见有只苍蝇（取证照片一张）。、餐饮具清洗消毒间内除渣处有一无盖垃圾桶，垃圾已溢出（取证照片一张）。现场未发现用于餐饮具消毒的消毒剂。升消毒柜一个，内存放个人物品茶缸和碗；内壁上可见处霉斑（取证照片一张）。周围未发现有电源设施。、烹调间内有人正在对食品进行操作，有两人未带帽子。灶台旁有盛装油脂的公斤的白色朔料桶只，内各有公斤的油脂，桶表面无任何
5、标识标签（取证照片一张）。、粗加工间有人正在对蔬菜进行加工处理，未穿戴工作衣帽。、食品仓库内有盛装油脂的公斤的白色朔料桶只，内装满桶油脂，无标识标签。以上笔录属实当事人签名：叶 执法人员签名：杨黄 年月日 年月日备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制十八、监督意见书监 督 意 见 书（）第号被监督人：钱来顺酒楼 法定代表人（负责人）：叶 地 址：北京路号 联系电话： 监督意见：、建立购货索证索票和登记制度，禁止购进无标识标签的预包装食品和来源不明的食品原料。、购买用于餐饮具消毒的消毒剂。及时对消毒柜进行清洗并保证正常运转，不得存放个人物品。、小吃制
6、作区、就餐场所与外界相通的门窗和通道应设置防蝇设施。、食品处理加工人员应穿戴干净整洁的工作衣帽。、应增设足够带盖的垃圾桶并标识清楚，应及时清除垃圾。以上意见、立即执行，应在三天内完成。当事人签收：叶 （公章）年6月15日 年6月15日 备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。国家食品药品监督管理局制十九、责令改正通知书责令改正通知书（）第 号 钱来顺酒楼 ：你（单位） 未建立购货索证索票和登记制度、为顾客提供未经消毒的餐饮具 、 未设置相应的防蝇和垃圾处理设施 的行为，违反了 食品安全法第二十七条第（二）、（三）项 规定，根据行政处罚法第二十三条规定，责令你（单位）于 年
7、 月 日前改正。改正内容及要求如下：、建立购货索证索票和登记制度。、购买用于餐饮具消毒的消毒剂。及时对消毒柜进行清洗并保证正常运转，不得存放个人物品。、小吃制作区、就餐场所与外界相通的门窗和通道应设置防蝇设施。、食品处理加工人员应穿戴干净整洁的工作衣帽。、应增设足够带盖的垃圾桶并标识清楚，应及时清除垃圾。以上、立即执行，应在三天内完成。 当事人签名：叶 （公章）年月日 年月 日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制二十、询问笔录询 问 笔 录（）第号 第 页共 页被询问人基本情况：姓名 叶 性别 女 年龄 民族 汉 工作单位 钱来顺酒楼 职务 经
8、理 身份证号 住址（联系地址） 屋仔村 栋 询问机关： 市食品药品监督管理局 讯问人员： 杨黄 询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：钱来顺酒楼餐厅 执法人员出示执法证件后询问，询问内容：告知：我们是北海市食品药品监督管理局执法人员，（出示证件）证件号 ，今天对你店餐饮服务经营状况向你了解情况，你应当如实回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小，否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗?答：听清楚了。问：你在酒店内从事什么工作?答：我在酒店从事管理工作。问：此次你店共购买无标识标签的食用油多少斤?多少钱一斤？什么时候购入的？答：共购买公斤，每公斤元人民币。是月日购入的。问：你店每天使用该食用油
9、多少斤？能烹调多少盘菜肴?每盘菜肴能卖多少钱？答：每天大约使用食用油市斤，可烹调出盘菜肴。每盘菜肴平均可买元。问：为什么不购买餐饮具消毒剂?消毒柜旁为什么不设置电源插座？答：消毒剂用完后不知到那里去买。消毒柜昨日坏了正让人修还没修好。洗碗间太潮湿怕漏电所以用插线板。问：插线板在那里？答：上个月拿回家了。以上笔录属实 被询问人签名：叶 执法人员签名：杨黄 年月日 年月日 国家食品药品监督管理局制二十一、当场行政处罚决定书当场行政处罚决定书（ ）第号当事人： 钱来顺酒楼；餐饮服务许可证证件号：邮编；业主：叶；性别：女；年龄：岁；民族：汉；住址：屋仔村栋；身份证号码：；职务：酒楼经理；电话：（要尽量
10、完整） 地址：市北京路号 本机关依法查明 为顾客提供未经消毒的餐饮具 、 未设置相应的防蝇和垃圾处理设施 以上事实有 检查笔录一份，询问笔录一份，取证照片三张 为证。你(单位)违反了中华人民共和国食品安全法第二十七条 第（二）项 和餐饮服务食品安全监督管理办法第十六条第三、四、九项 规定。现依据餐饮服务食品安全监督管理办法第四十条 规定，决定对你(单位)予以警告。如不服本处罚决定，可自收到本决定之日起60日内，向食品药品监督管理局或市人民政府申请行政复议，或天内向 辖区 人民法院起诉。签收：周某 （公章） 年 月 日 年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品
11、药品监督管理局制二十二、非产品样品采样记录非产品样品采样记录（）第 号被采样单位（人）：钱来顺酒楼 采样地点：北京路号 采样方法：随机抽检 采样目的：了解餐饮具消毒效果 采样时间： 年 月 日 时 分采样设备或仪器： 细菌总数测定试纸镊子酒精灯 无菌水盛器 采集样品名称： 大型瓷餐具 采集样品份数： 被采样物品或场所状况：保洁柜内清洁消毒后备用的大餐具。当事人签名：叶 执法人员签名：杨黄 年月 日 年月日 （公章）年月日备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。国家食品药品监督管理局制 二十三、产品样品采样记录产品样品采样记录 （）第号被采样单位（人）： 钱来顺酒楼 采样地址
12、： 北京路号采样方法： 随机采样 采样时间： 年 月 日 时 分采样目的： 检验细菌总数、大肠菌群、志贺氏菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌 样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点白切鸡克克散装；冷藏.钱来顺酒楼凉菜制作间以下空白当事人签名：叶 执法人员签名：杨黄 年月 日 年月日 （公章）年月日备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 国家食品药品监督管理局制二十四、产品样品确认通知书产品样品确认通知书（）第号望族食品有限公司 ： 本机关依法 年 月 日在 钱来顺酒楼 采集到 标注“南珠牌”酱油 样品，该样品标签标示的生产单
13、位（进口代理单位）为 望族食品有限公司 ，生产日期（批号）为 . ，商标为 望族 ，规格为 4毫升/瓶 ，包装状况（储存条件）为 常温 玻璃瓶包装 。依据健康相关产品国家卫生监督抽检规定第十一条第一款 规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于 年 月 日前，到 市食品药品监督管理局 进行产品真实性确认，或写出书面确认意见，加盖公章后寄回本机关予以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法做出处理。联系地址： 市北部湾路南亚大厦二楼 邮政编码： 联系电话： 联 系 人： 洪 （公章） 年月日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查
14、，第二联送产品生产或进口代理单位。 国家食品药品监督管理局制 二十五、证据先行登记保存决定书证据先行登记保存决定书 （）第 号 钱来顺酒楼 ：根据行政处罚法第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列证据以 异地封存 方式，从年月日至 年月日，在 市食品药品监督管理局 进行登记保存。证据名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期或批号龙井茶60g10盒盒装沈阳市有限公司200.02.01自然茉莉花茶90g8袋袋湖南省总公司200.11.02浙新茉莉花茶100g6袋袋北京有限责任公司200.02.15茉莉春风500g2袋袋北京有限责任公司200.01.05茉莉银毫500g2袋
15、袋北京有限责任公司2010.01.05以上证据在保存的期限内，未经本机关同意，不得销毁或转移。当事人签收：叶 （公章）年月 日 年 月日 备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制二十六、证据先行登记保存处理决定书证据先行登记保存处理决定书 （）第号 钱来顺酒楼 ：根据行政处罚法第三十七条第二款规定，对本机关年月日作出的（）第号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，做出以下处理决定：现经查明，你单位提供的散装茉莉春风（500g2袋）和散装茉莉银毫（500g2袋）茶叶不符合国家食品安全标准。根据中华人民共和国食品安全法八十五条规定，对证据登记
16、保存物品中的上述物品予以没收。当事人签收：叶 （公章）年月日 年 月 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制二十七、查封（扣押）物品审批表查封（扣押）物品审批表（）第号案 由： 使用无标识标签的食用油加工烹调食品 当 事 人: 钱来顺酒楼 法定代表人（负责人）: 叶 联系方式: 强制措施: 查封 扣押查封（扣押）理由： 根据食品安全法第二十八条九项规定禁止生产经营无标签的预包装食品。查封（扣押）物品保存地点：市食品药品监督管理局二楼查封（扣押）物品保存条件：常温保存承办人签名：黄杨 年月日审核意见：同意扣押。 部门负责人签名： 年 月 日审批意
17、见：同意部门负责人意见。 机关负责人签名： 年 月 日国家食品药品监督管理局制二十八、查封（扣押）物品决定书查封（扣押）物品决定书（）第号当事人： 钱来顺酒楼 法定代表人（负责人）： 叶 地 址： 北京路号 联系电话： 你（单位）因 使用无标识标签的食用油加工烹调食品 行为，涉嫌违反了 食品安全法第二十八条（九）项 规定，依据食品安全法第七十七条第一款第（四）项规定，本机关决定对你（单位）下列物品（见物品清单）予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，任何单位或个人不得销毁或转移上述物品。对你（单位）涉嫌违法的行为，本机关将依法作进一步处理。如不服本决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影
18、响本决定的执行。当事人签收：叶 （公章） 年月日 年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制二十九、查封（扣押）物品处理决定书查封（扣押）物品处理决定书（）第 号 钱来顺酒楼 ：本机关对于 年 月 号作出的 （）第号查封（扣押）物品决定书所查封（扣押）的物品，经研究，现决定做如下处理：随钱来顺使用无名油脂处罚案一并处理。当事人签收：叶 （公章） 年月日 年月 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制三十、封条 封 条 封至二零一零年六月三十日（公章）二零一零年六月十五日 年 月 日 年 月 日（二
19、）制作注意事项和具体要求三十一、技术鉴定委托书技术鉴定委托书（）第号 食品药品检验所 ：为食品安全行政案件调查的需要，本机关特委托你单位对以下事项进行技术鉴定：对钱来顺酒楼加工烹调的白切鸡进行细菌总数、大肠菌群、志贺氏菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌的检验。 （公章） 年月日附（）第号产品样品采样记录 市食品药品监督管理局 ：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品件，有关资料份。 （公章） 年月日备注：本委托书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受委托人。国家食品药品监督管理局制三十二、检验结果告知书检验结果告知书（）第号 钱来顺酒楼 ： 本机关依法对你单位 加工烹调的白切鸡等 进行
20、采样并委托食品药品检验所进行了检验，检验报告见附件。依据规定，如对检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。逾期视为放弃该项权利。特此告知。当事人签收：叶 （公章） 年月日 年 月日备注：本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送当事人。国家食品药品监督管理局制三十三、案件合议记录案件合议记录（）第 号 第 页共 页 当事人： 钱来顺酒楼 案由：使用无标识标签油脂加工烹调食品 合议主持人： 洪 参加合议人员： 洪杨黄合议时间：年月日时分至时 分合议地点： 市食品药品监督管理局二楼会议室 违法事实：使用无标识标签油脂加工烹调食品。相关证据：、检查笔录、询问笔录
21、、取证照片处罚依据：中华人民共和国食品安全法第八十六条合议意见：、在全国严查使用地沟油加工食品行为的活动期间，采购来源不明的油脂加工食品，应严惩。、违法事实清楚，证据确凿，行政处罚依据明确，应该违法必究，执法必严。合议结果：、没收违法所得：元、没收违法食品原料无名油脂：千克、罚款人民币：元参加人员签名：洪杨黄国家食品药品监督管理局制三十三、行政处罚事先告知书行政处罚事先告知书 （）第 号 钱来顺酒楼 ：你（单位） 使用无标识标签油脂加工烹调食品 行为，违反了 中华人民共和国食品安全法第二十八条 规定，依据 中华人民共和国食品安全法第八十六条 规定，本机关拟对你（单位）做出没收违法所得：元；没收
22、违法食品原料无名油脂：千克；罚款人民币：元 行政处罚。如你（单位）对此有异议，根据行政处罚法第三十一条和第三十二条规定，可在 年 月 日前到市食品药品监督管理局二楼会议室 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。特此告知。 （公章） 年 月 日当事人签收： （当事人可在此处写明对陈述申辩权利的处置） 叶收件日期： 年 月 日 时 分备注：本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制三十五、陈述和申辩笔录陈述和申辩笔录（）第号 第 页共 页当 事 人： 钱来顺酒楼 陈述申辩人： 叶 承办机关： 市食品药品监督管理局 承 办 人： 洪王 陈述和申辩地点： 市食品
23、药品监督管理局室 陈述和申辩时间：年月日时分至时分 陈述和申辩内容：告知事项：有关你酒楼违法使用不明油脂加工烹调食品一案的行政处罚事先告知书已于月日送达。根据行政处罚法第三十二条的规定你酒楼有权对案件事实、证据理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。方：我不申请回避，我们已按照贵局的监督意见和责令改正决定进行了整改。我们也已放弃了听证权利，能否从轻处罚。陈述申辩人签名：叶 执法人员签名：洪王 年月日 年月日国家食品药品监督管理局制三十六、听证告知书听证告知书 （）第号 钱来顺酒楼 ：你（单位） 使用无标识标签油脂加工烹调食品 行为，违反了 中华人民共和国食品
24、安全法第二十八条 规定，依据 中华人民共和国食品安全法第八十六条 规定，本机关拟对你（单位）做出没收违法所得：元；没收违法食品原料无名油脂：千克；罚款人民币：元 行政处罚。根据行政处罚法第四十二条第一款和广西壮族自治区行政执法程序规定第四十二条第一款第（二）项规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。联系地址： 市北部湾西路南亚大厦二楼 邮政编码： 联系电话： 联 系 人： 洪 当事人签收：叶 （公章） 年月日 年月日备注：本告知书一式两联，留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制三十七、听证通知书听证通知书（）第号 钱来顺酒楼 ：你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：1.听证时间: 年 月 日 时分2.听证地点: 市食品药品监督管理局二楼会议室 3.听证方式： A、公开听证 B、不公开听证（原因： ）4.听证主持人: （非调查人员） 听证员: （非调查人员） 书记员: ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。委托代理听证的，通知代理人准时参加。逾期视为放弃听证。联 系 人：洪 联系电话： 当事人签收：叶 （公章）年月日 年月日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制三十八、听证笔录听 证 笔