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1、文档 重症医学科质量与安全指标整改分析记录表 项目 目标值 实际值 原因分析 整改措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 80%呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率 100%中 心 导 管 相 关性 血 性 感 染发生率 70%导尿管相关泌尿系感染率 50%重症患者预期死亡率 90%重症患者压疮发生率 0 各类导管管路滑脱与再插率 30%人工呼吸道脱出例数 非预期24小时重返率 30%非预期48小时重返率 20%文档 血管活性药物和高危药物外渗率 30%严格执行手卫生率 100%抗菌药物使用率 90%抗菌药物使用强度 130 抗菌药物总送检率 30%限制级抗菌药物送检率 50%特殊使用级抗菌药物送
2、检率 100%文档 年份 项目 目标 文档 实际值 原因 处理 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 发 生 率 85%90%1.知识缺乏，护理不当 2.大多数是昏迷病人，反流误吸 3.抗生素使用不当 1.文档 加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量 2.抬高床头 45，加强翻身、拍背、吸痰 3.合理应用抗生素 中 心 导 管 相 关 性 血 性 感 染发生率 70%75%1.护理不当，无菌操作不到位 2.插管时间过长，未及时拔除 3.文档 抗生素使用不到位 1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作 2.及时拔除，减少流管时间 3.合理适应抗生素 各种管道意外拔管率 35%37%1.健康教育不到
3、位 2.固定不合理 文档 3.保护性约束使用不完善 4.镇静镇痛药物使用不合理 1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性 2.合理固定 3.完善保护性约束 4.合理应用镇静镇痛药 危 重 患 者 院 内 转 运 不 安 全事件发生率 0 文档 2%1.没有合理放置各种管道 2.没有做好相关知识指导 1.转运前安置好病员、放置好各种管道 2.告知相关注意事项，过程中严密观察。压疮发生率 0 3%1.定时翻身拍背不到位 2.文档 护理人员人手不够，护工缺乏 3.病员营养太差 1.严格执行定时翻身拍背 2.增加护理人员 3.加强场内外营养 血 管 活 性 药 物 及 高 危 药 物外渗率 30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部 分应用外周静脉 文档 2.外周静脉更换不及时 1.增加使用高位药物的中性静脉置管率 2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换 危 症 患 者 保 护 性 约 束 的 不安全率 0 30%1.约束过紧，方法不恰当 2.镇静镇痛药应用不合理 1.文档 合理约束病员，加强护理人员正确约束患者 2.适当应用镇静镇痛药物