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中小学生家访活动记录表 学校名称：活动记录人：记录时间：年 月 日 家访教师姓名 职务或任课 科目 随访人员姓名 随访人员职务 受访学生姓名 年级班级 受访家长姓名 联系电话 家访地址 家访形式 入户 电话 微信 QQ 其他 结合家访内容了解受访学生 个人基本情况 结合家访内容受访学生家庭 基本情况 家访 要点 家长对学校、教育部门的 意见和建议 受访家长签名：中小学生家访活动情况统计表 报送单位（盖章）：年 月 家访对象 总数 家访 学生 数 实际家访的 学生占家访 对象总数比 例（%）参与家访 教师数 参与家访 干部数 入户家访数 电话家访数 微信、QQ 家访数 其他家访数 建档立卡贫困户数 已辍学学生数 有辍学苗头学生数 未入学适龄儿童少年数 农村留守儿童数 残疾儿童数 其他类型学生数 未入学儿童、辍学学生承诺返校数 线上学业辅导和心理辅导数 征集家长意见和建议数 备 注