《2016医院核心制度执行情况督导检查记录.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016医院核心制度执行情况督导检查记录.pdf（66页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 首诊医师负责制 督 查 反 馈 存在 问题 1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.门诊病人多时，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。少数患者 3 次以上就诊，治疗效果不明显或诊断不明确，未及时申请会诊。4.少数首诊医师在接诊中未视患者病情轻重缓急,先做急诊处理再做其它检查,片面强调先做化验及特殊检查,等待结果出来后再进行处理。5.中医专业执业医师的西医专业知识和临床经验的不足,少数人看不懂检查检验报告，不能给患者提供合理病情解释，不能满足患者的需要,业务素质及心理
2、素质急需提高。整 改意见 1.再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。2.对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。3.对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。4.进一步加强医德医风教育,树立良好的职业道德形象,不断提高 医护质量。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 实行首诊负责制后,方便了病人就医,增强了医、护
3、人员的责任心,最大限度地避免了医疗责任事故,提高了医、护人员一专多能的综合能力及职业道德水平,树立了良好的社会公众形象,使我院的社会效益、经济效益得到稳步的增长。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 三级医师查房制度 督 查 反 馈 存在 问题 1.对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。2.上级医师对查房记录的审签不及时、不规
4、范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。3.认识不足、记录失真，一些科室对三级医师查房的重要性认识不足，查房只停留于形式，缺乏纪律性和严肃性，查房记录内容浅薄，对上级医师查房内容记录不准确，意思表达不完整。从整体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对病人的病情分析，致使一些查房记录出现失真，特别是对辅助检查的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征。个别有记录但没有对结果的分析。还有个别医师没有医嘱就做处置。低年资住院医师存在知识面窄，基本技能操作水平低现象，不能深入了解病情等等。4.缺少思想、趋于平淡，主治医师查房内容没有个性、缺少思想
5、、质量不高、趋于平淡；从查房内容看，上级医师把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，几乎对下级医师没有多少指导意义，起不到言传身教、启发思想的作用。5.内容苍白、知识不宽：少数科主任（高职人员）查房记录中内 容比较单调、乏味，知识面不够宽。缺乏权威性，流于形式，对下级医师的指导显得苍白无力、就事论事。既无对所查疾病的鉴别诊断，又无当前国内外对该病的最新疗法和检查诊断等等。最常见的是“某某某主任看病人”或“某某某主任同意目前诊断及治疗”，查房质量不高。原 因分析 1.力度不够、缺少手段：医院职能部门对三级医师查房工作认识缺乏高度，导致个别医师的轻视。对这项工作抓的力度不够，没有把三级医师查房质量、病历
6、书写质量纳入医院综合管理目标及时与经济效益挂钩。2.精力外移、影响质量：少数科主任“外事”活动较多，上班时心思不定，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查房草草了事。上级医师查房时，不知道自己该说什么，下级医师不知道自己该记什么的情况，严重影响查房质量，降低查房水平。3.职责不明、研究不深：有的对“以病人为中心”的内涵理解不够，“以人为本”的意识不强。对自己所管辖的病人研究不透，忽略了自己的角色和承担的义务，没有做到各司其职、各尽其能。整 改意见 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医
7、师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护 士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培
8、训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。6.规范查房、明确作用：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。从着装、仪表，严格要求自己。都必须戴口罩、带听诊器，关闭手机，防止一切干扰。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。各级医师必须明确三级医
9、师查房的五种作用：一是保证医疗质量，不同级别的医师代表不同的责任和水平，这些都可以通过查房体现出来；二 是保证医疗安全，不同的医师对病人的病史询问、体格检查、阳性体征发现、病情分析判断、诊断和鉴别诊断是不一样的，三级查房可以防范医疗差错；三是培养人才，上级医师查房的过程中，对下级医师是一个言传身教、启发思维的过程；四是体现出不同医师的岗位职责，查房体现的是医生的执业过程；五是医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。7.住院医师 （1）及时完成常规病历书写。（2）对病人的诊断、医嘱要说明其依据。（3）病人所做的各项检查，正常的要有记录；异常的要有分析及对策。（4）对病人住院期间
10、所发生的各种变化，均应及时记录在案，同时要查出原因，提出处理意见。（5）在整个病历中，要注意前后病程记录的科学性、连续性、完整性。（6）应将所学的医学基础知识，充分应用到临床。要敢于思考、敢于提出问题、敢于接受新事物。8.主治医师 （1）对所查病人目前诊断、治疗、自己的意志和想法，应清晰明了。（2）能够介绍当前国内外对所查病人的疾病有哪些新技术、新疗法。（3）对如何管理病人提出自己的意见和建议。（4）在查房时，应认真检查住院医师书写病历的质量，发现问题及时纠正，做好传、帮、带。9.主任医师（副主任医师）查房应该在 3 个方面有所体现：（1）要解决病人特别是疑难、危重病人的诊治和治疗问题，应有自
11、己独特的见解。（2）要检查本科室医疗护理工作情况，从病历书写、历史采集、体格检查到病人的生活护理。了解科室各级人员 的工作责任心和技术水平。发现医疗、护理管理中的不足，及时提出整改措施。（3）结合临床实际进行教学。介绍国内外有关的新技术、新进展，与所查患者疾病的相关新知识。针对所查病人的疾病列举几种不同的治疗方案，并能说明为什么采取当前的治疗方法。介绍针对所查病人疾病的各种检查目的、意义及说明为什么，对诊断治疗的优势是什么。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月
12、日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 会诊制度 督 查 反 馈 存在 问题 1.会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。2.申请会诊科室：1）未在病程记录中书写会诊记录；2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通及会诊意见的执行情况）；3）未采纳会诊医师意见没有加以分析；4）会诊时限乱写。3.受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）纸质会诊单未填写或未签名。4.申请会诊把关不严格：部分临
13、床科室没有按会诊的程序和流程工作，导致了会诊管理工作不规范，降低会诊的实际效果，影响科室间的工作效率及医疗质量安全。有些临床科室会诊把关不严，出现下级医师未经请示上级医师就申请会诊的现象。少部分科室诊前准备不充分，有的连基本检查和必要的复查都未进行就申请会诊，会诊人员到场后发现相关检查、检验不完善，往往容易造成科室间的不协调，也影响了科室间的工作。在会诊过程中，还发现有些医疗文书不完整、病史资料收集不全、无上级医师陪同会诊人员向其汇报病情、会诊医师无从详细了解诊疗等等情况。5.会诊人员不符合资质要求：有的科室由于排班不合理，节假日或夜间派值班的住院医师会诊。由于需要会诊的病人往往都是急危重症病
14、人，应由临床经验较丰富的高年资医师会诊，而低年资医师由于临床经验有限，到场后有时无法做出正确有效的处理，有时还得再汇报上级医师，有时也会因处理不力受到邀请科室的质疑，不得不再次请会诊，影响了工作效率和会诊的质量。原 因分析 1.部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。2.部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。3.个别医师随意修改会诊时限，导致会诊时限出现非10min或48h的情况。4.会诊准备时间仓促，特别是紧急会诊时，时间紧迫，有时患者资料尚为查全；5.病房工作繁忙，病人周转较快，会诊讨论时间较紧。整 改意见 1.高标准严要求，贯彻
15、执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。2.加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。3.建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对会诊制度的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。4.会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。5.规范会诊前准备工作要求申请会诊科室必须做好 3 方面准备：病史资料方面的准备：必须完善包括会诊申请在内的
16、医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史；病人方面的准备：必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在病历中如实记录并要求病人或家属签字；接待会诊方面的准备：会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎，主动提供会诊场所和病历资料，经治医师必须亲自陪同，并迅速报告上级医师到场陪同会诊。会诊前的准备工作是构建内部和谐、加强内部协作的重要举措，同时也是提高会诊质量的前提。6.严格把关好会诊人员资质，会诊人员的资历问题是影响会诊质量最重要的一个环节。医院除了加强教育，要求全院提高对会诊制度重要
17、性的认识之外，医院从人才队伍建设和提高医疗服务质量的战略层面出发，明确规定只有本院主治以上医师才能参加院内会诊。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 通过会诊，提高了诊断符合率，临床治愈率与抢救成功率。会诊前资料准备进一步完善，会诊人员资质符合要求。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 疑难病例讨论制度 督 查 反 馈 存在 问题 1.疑难病历科室讨论较少，部分病历讨
18、论过程过于简单，程序化明显，存在主要问题和讨论目的明确记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。2.参加讨论医生发言者对先发言者的观点重复分析，缺乏补充新的发言内容，并发症（风险）评估及其预防存在不足。3.相关护理人员未参加讨论护理人员或参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议少。4、上级医师未及时在危重讨论后签字。5.患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。整 改意见 1.做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。2.进行疑难、危重病例讨论制度再培训，对医护人员进行培训。3.
19、强调加强工作责任心，及时上报讨论和签字。4.疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可 行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好
20、的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的疑难病例会诊讨论记录本中。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 通过再次加强学习培训和教育指导，医护人员对疑难、危重病例讨论制度的掌握和落实程度明显提高，能及时发现问题、提出问题、解决问题，及时总结诊疗活动中的经验。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。2、输血不良反应处理规范、应
21、急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。5、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。督 查 反 馈 存在 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.医师对于输血指征掌握较好。主要是输血完成后责任医师在书写输血记录时不及时，部分书写未评价输血后效果；另部分责任医师在多次输血时只签署了 1 次临床输血知情同意书
22、。2.输血患者在病案首页中未准确记录患者输血情况；输血评估及记录不全、部分欠规范、内容过于简单；输血后未及时复查了解相关指标纠正情况、对复查的结果未进行追踪及记录。3.知情同意书相关项目未填写或填写不全，如输血前检查、输注血液制品名称等。4.输血病程记录不规范，不完整。运行病历检查发现，有的患者输血结束 24 小时以上，病程记录还是一点没写。有的科室虽然有输血记录，但是记录太简单，只是在病程记录里提到“通过血液制品输注，患者情况有所好转”，究竟输注什么血液制品，输注的量是多少，输注的起止时间，输注过程有无不良反应等等都没有记录。少数输血病历里无输血前评估及输血后效果评价或填写不及时。原 因分析
23、 1.临床用血不规范，病程记录不完整。首先是医生没有从思想上高度重视，没有认真记录输血过程的习惯；其次是部分医生不了解医疗机构临床用血管理办法，不知道如何规范记录输血患者的病程记录。2.输血适应证把握不严，不完全了解临床输血技术规范中手术及创伤输血指南，红细胞输注适应症 Hb100g/L 可以不输，Hb70g/L 应考虑输，Hb 在 70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。内科红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血伴缺氧症状，Hb60g/L 或 Hct0.2 时可考虑输注。整 改意见 1.对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良
24、反应的紧急预案，要求每位医务人员必须掌握；2.知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良反应及可能传播血液传染性疾病。3.规范临床输血，加强输血技术规范的知识培训。输血申请单填 写完整，新入院患者常规检查血型。治疗性输血要严格掌握输血适应症，外科患者 Hb70g/L 可考虑输注红细胞。对于 Hb 值高的患者，手术输血一定要求检查 Hb 值，Hb100g/L 才可以申请输注红细胞制品。内科患者 Hb60g/L 或 Hct0.2 时可考虑输注红细胞，肿瘤晚期患者输注的“安慰血”必须有亲友的互助献血。4.建立科室及医师的临床用血评价与公示制度，每月由医务处组织相关人员对输血病历进行检
25、查，检查结果与科室的绩效和医师的考核挂钩。申请输血的医师权限进行限制，所有输血申请单必须由主治医师或主治医师以上职称的医师填写，上级医师审核签字，否则不予发血。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 通过整改，全血比例减少到 0，成分比例逐年增加。临床安全输血有了保障，节约用血才能落到了实处。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 病历书写与管理制度 督 查 反 馈 存在
26、 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不
27、分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。2.首程诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未详细记录等。3.病程记录：不能及时全面的记录病情变化，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容
28、即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。4.病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应 3 天进行 1 次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整
29、、下一步采取治疗措施等内容。5.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。6.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。7.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。8.抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过 24
30、小时或 48 小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。整 改意见 1.科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提高病历书写内涵。2.积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照四川省病历书写基本规范的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照康桥医院病历质量管理制度对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。3.各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，
31、层层把关，提高病历书写质量。4.各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。5.应按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素，避免 发生滥用抗生素的现象。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 通过整改，有效地提高了医院的医疗质量及病历书写质量，从而督促环节质量与基础质量的提高和改进。但仍然存在质控不到位，质量检查方法机械，单一，只强调形式上的统一，而不重视记录的内涵质量，对质量控制改进没有持续追踪，发现问题大于解决问题，处理问题大于预防问题构
32、成质控无效环，造成同样的质量问题反复出现。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 危重病人抢救制度落实情况 督 查 反 馈 存在 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.内容欠客观：病人治疗中出现病危时，病程中未客观记录患者新出现的症状和体征具体内容，医护记录不一致，影响抢救记录的客观性。2.危重
33、病人上级医师查房记录缺少对病情恶化原因分析及下一步诊疗措施的意见记录。3.抢救记录不及时，时间不准确。在临床上由于抢救室人员少，工作繁忙，接诊危重病人后立即投入抢救而未及时准确记录病人到诊时间，医生到诊时间，病情变化时间以及抢救措施的具体时间，抢救结束后凭印象补记抢救记录，时间上有出入。4.抢救记录不完整。如出入量，特殊检查后果，病人入病房是否有医护人员护送，常常成为容易漏记的项目。5.个别医生对危重症患者基本情况掌握不够详细，极个别危重症 患者的生活护理未做到位，健康宣教不够详细。整 改意见 1.认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的
34、协作。2.加强医护沟通。医护记录不一致以死亡时间，抢救药物的剂量和用法不一致最常见。抢救护士执行口头医嘱时，要向医生复核，确认无误后再执行，保留药物安瓿至抢救结束，以便核对。病情变化与抢救措施的时间准确到分。抢救完毕，医护人员的记录以临床记录为依据，对关键性的语句与数字要与医生沟通核实，保持一致，避免导致不必要的医疗纠纷。3.健全质量控制体系。科主任加强抢救记录的抽查，发现问题有针对性地指导整改。严禁涂改或伪造抢救记录，如因笔误或其他正当理由修改记录，必须在原作上标记，并注明时间和签名。4.增强责任心，提高业务能力。危重病人的情况复杂多变，没有强烈的责任心和丰富的理论知识就不能及时发现病情变化
35、，及时处理和准确记录。应鼓励医护人员加强业务学习，提高综合素质，以适应现代急救医疗模式。5.加强对危重症患者的病历分析，及时了解患者病情变化及用药护理。对长期卧床、生活不能自理的患者加强基础护理。按护理级别及时巡视病房，严防液体挂错、漏打或空气进入输液管的情况发生。加强患者的健康教育，包括生活、饮食调护、情 志等方面的指导，针对患者的不同病情、体质进行个性化的健康宣教。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 通过不断改进，抢救记录书写质量进一步提高，极大的提高了危急重患者抢救成功率，确保了优质的 医疗服务，达到
36、了病人满意的效果。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 交接班制度落实情况 督 查 反 馈 存在 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。只重视晨、夜间交班,不重视中午、下午交班;只交接新入、手术、危重、死亡病人病情和抢救治疗情况,而忽略其他医疗信息
37、。如对本班次内潜在的医患纠纷和安全隐患,有无病人欠费现象,或治疗暂时未执行，下一步如何处置等。2.病人病情的特殊性交接不详细：少数医师对危重病员未执行床头交班，特殊情况个别交班。夜班医师未查房，对病人病情不了解，本治疗组医师对其他治疗组病人病情不了解，对病人风险评估不足，没有做到交的清楚，接的明白。3.部分科室交班人员衣着不整洁，站姿站位紊乱，医生护士手姿势摆放不正确。4.患者的心理需要交接不到位：长期以来的交班局限于常规治疗、皮肤护理，而忽略患者的心理状态、情绪与期望。实施整体护理后，责任护士固定分管患者。由于责任护士和患者的长期接触，彼此间建立起相互信任的关系，患者易对责任护士产生心理依赖
38、，在责任护士轮休时表现出对带班护士强烈的不接纳。5.交接班记录缺项，字迹潦草，记录不及时。整 改意见 1.交班本记录内容要求重点突出，内容翔实，不流于形式，以凸显医护人员在这个环节上的高度责任感。2.“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况（病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数）；新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。3.危重病员床头交班，特殊情况个别交班。要求做到交的清楚，接的明白。医师交班必须按要求详细填写交班记录。4.交班人员衣着整洁，站姿站位有序，以表现科室的管理水平和精神风貌。5.责任护士轮休前与分
39、管患者进行适当的沟通，并向其介绍其他带班护士的情况，使其有足够的心理准备接受除责任护士外的其他护士的治疗和护理。6.强化交接班意识：职能部门不定期的抽查听取交班情况，并特 别重视检查除晨间交接班外的其他交接班情况，通过检查保证交接班的连续性。7.重视特殊对象交接：在进行特殊对象交接班时，应做到因人而异、因病而异。除常规交接外，特别注重对新患者、危重患者、特殊需求的患者、特殊社会关系患者的交接。交班时注意保护患者的隐私，患者的病情资料未得到患者同意，不得向他人透露。掌握沟通技巧，建立和谐的护患关系。8.规范交接班记录书写，科主任查房前检查交接班本，发现问题及时要求责任人整改，对屡教不改者按奖惩制
40、度处理。规范三级查房制度，提高医生对交接班内容熟悉度，上级医师带头二次查房，上行下效，提高交接班落实率。接班医生提前到岗，重点交接班，落实床旁查房，重点病人个性交接班。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：通过执行规范交接班，值班人员准确全面把值班时间内病情的情况及患者动态变化交给下一班，实现了患者观察、治疗、护理的连贯性，降低了医疗不良事件发生率，保证了患者治疗护理安全，医生、护士交接班遵从率提高，达到预期目的。科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部
41、门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 合理用药制度落实情况 督 查 反 馈 存在 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：个别医务人员抗菌药物使用不合理，临床没有抗生素使用指证的患者也使用抗生素，且抗生素应用档次过高，时间过长。整 改意见 根据医院相关文件规定，制定我科具体实施办法及奖惩制度，要进一步落实抗菌药物管理制度，保证制度的落实，提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。督查人员签字：科室负
42、责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 医疗新技术，新项目准入管理制度落实情况 督 查 反 馈 存在 问题 本次督查结果总体感觉良好。医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术。自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉医疗技术临床应用管理办法、康桥医院医疗技术分
43、级审批与管理制度，知道本科室医疗技术开展的情况。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.临床科室医开展新技术、新项目较少，医技科室开展较好。2.开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。3.大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组；4.部分科室无一、二、三类技术目录，也无新技术申报项目，检验科、影像科开展了新技术，未向医务科申报，无完整的档案资 料；5.检验科、影像科没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进。整 改意见 1.加强人员的培养，做好与医院相关部门的沟通，争取取得医院的支持，涉及伦理问题的要经过医院伦理委员会通过方可，在
44、技术上做到精益求精。2.新技术新项目准入前，各项目负责人分别从从开展该项目的临床应用意义，适应症（适宜性）、禁忌症，技术操作规范及流程，可预见的风险及处置预案（安全性），预期效果（有效性）及社会经济效益，保障条件（是否需要医院投入、经费大概预算）等方面进行了综合评估。新技术新项目准入后，项目负责科室要对每个开展的项目做好登记与效果评价，并定期上报项目阶段总结。医院相关职能部门也将对准入开展的每一项新技术新项目的实施全程进行监管、评价，实现动态追踪管理，保障医疗质量与安全。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价
45、通过实施准入管理，既确保实施效果，又确保了医院学科建设，提高了医院整体服务能力和经济效益，追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 死亡病例讨论制度落实情况 督 查 反 馈 存在 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观
46、原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。而要等到死亡讨论结束后再重新整理完善后归档。2.死亡原因和死亡诊断不确切。如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死，而未填写导致死亡的疾病名称。3.少数病历主要诊断选择错误：未将死亡疾病作为出院第一诊断，而是按照入院或初步诊断书写。抢救记录病情变化过程记录不规范，欠完整，直接写：患者突然出现呼吸困难等等。临终的直线心电图未标明日期和时间。4.抢救次数、成功与否，定议掌握不正确：有的医生、护士为了收抢救费，虽然患者病重，但生命体征平稳，也写抢救记录。另有 24
47、小时多次抢救，重复计算，影响病历首页抢救次数及抢救成功率统计。5.漏报医院感染，如：脑出血，脑梗塞，长期卧床，住院期间并发肺部感染及泌尿道感染，出院病历无医院感染诊断。6.年轻医护人员缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能 她们知识面狭窄，实践经验少，对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹，造成护理记录书写不连贯、不完整，不能反映患者病情的动态变化，甚至出现掉项、漏项等现象。7.做与写的分离：临床上医生、护士往往是做得多、说得多、写得少，少数人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查，而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录，甚至主观臆造，导致“做写分离”的现象。8.死亡
48、讨论流于形式：死亡讨论是很好的学习总结机会，一些科主任、主管医生认识不足，认为是耽误时间，很不重视，表现在讨论准备不认真，不充分，主管医生汇报病历未提前准备，汇报病历时结结巴巴，没有分析，没有自己的观点和意见，仅表示同 意其他医师意见，没有在总结经验的同时讨论学习国内外对该病的先进成果及经验。整 改意见 1.学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。2.加强业务学习，提高医护人员的专业素质，组织学习病历书写基本规范、护理文书书写规范及管理规定，强化医疗文书书写的标准化意识和质量意识，不断提高文字书写能力和医疗文书的内涵质量。
49、3.加强职业道德教育，提高护理人员的思想素质：医护人员必须忠于职守、爱岗敬业、热情诚实。对于病历书写要做到做了什么写什么、看到什么记什么，使病程记录成为患者病情、接受治疗和护理全过程的真实体现。4.死亡患者尽可能寻找直接死亡原因，尽可能不以临床死亡方式（如呼衰、心衰、多脏器功能衰竭等）替代直接死亡原因。5.死亡讨论应当从以下方面查找原因：诊断是否正确，有无误诊、漏诊。治疗是否恰当用药是否规范合理 抢救是否及时，抢救措施是否得当 死亡原因、诊断是否正确 病历书写是否全面、准确，是否及时完成。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落
50、实及追踪效果评价 通过改进，死亡病例讨论书写及时、内涵质量提高，但需要长期坚持下去，仍需全科医护人员共同努力。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 医患沟通制度落实情况 督 查 反 馈 存在 问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。