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1、 附件：1、北京市中医类别医师定期考核机构登记表 2、北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表 3、北京市中医类别医师定期考核表 4、中医类别医师定期考核表（中医药特色部分)5、北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表 6、北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表 7、北京市中医类别医师定期考核汇总表 附件 1、北京市中医类别医师定期考核考核机构登记表 机构名称 通讯地址 邮编:机构类别 综合医院 是否设置中医科 中医科床位数：中医医院 民族医医院 其他 机构法人 联系电话 手机 医师人数 床位数 机构登记号 机构等级 机构性质 提交申请材料（附后)1、医疗机构执业许可证或社会团体
2、法人登记证书副本复印件；2、定期考核委员会组成人员名单;3、定期考核工作制度；申请机构意见 法人签章 机构公章 年 月 日 北京市中医管理局、区县卫生局中医管理局审批意见 公章 年 月 日 注：请在选定的划，此表一式二份，委托单位和考核机构各留存一份.填表人:E-mail:联系电话：传真：附件 2、北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表 区县卫生局盖章 填表人：联系电话:年 月 日 机构名称 地址 机构类别 机构性质 医师数 床位数 综合医院是否设置中医科及设置床位数 考核的单位 自身 其他单位 注:机构类别为综合医院的，填写设置中医科级床位情况；机构性质为营利和非营利附件 3、
3、北京市中医类别医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 年龄 工作单位 专业 执业情况 在职 返聘 现任技术职称 获得时间 年 月 最高学历 获得时间 年 月 医师资格证书号码 获得时间 年 月 医师执业证书号码 执业注册所在机构 注册时间 年 月 执业类别 职业级别 执 业 注 册 机 构 意 见 职业道德评定：(包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等）执业注册机构（公章）年 月 日 工作成绩测评：（包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况）执业注册
4、机构（公章）年 月 日 注：1、请在选定的划,此表一式二份,执业机构和考核机构各留存一份.2、考核不合格原因、考核结果有异议的处理情况及其他需说明的问题记入备注栏。填表日期：北京市中医管理局制 考 核 信 息 考核周期：年 月至 年 月 执行简易程序:是 理由:考核机构名称：考核完成时间：年 月 日 考 核 机构 意 见 业务水平测评 免试 理由 通过住院医师/专科医师培训考试考核 通过晋升上一级专业技术职务考试 考核办公室（公章）年 月 日 考 核 结 果 考核结论:合 格 不合格 考核机构（公章)年 月 日 备 注 提交申请材料（附后）1、医师资格证书、执业证书、职称证书复印件;2、参加简
5、易程序考核提交证明文件；3、业务水平测评免试的提交证明文件 附件 4、中医类别医师定期考核表（中医药特色部分)考核年度：姓名 性别 出生年月 年 月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 级别 执业医师 执业助理医师 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业范围 考 核 意 见 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 1中医特色指标考核 辨证论治优良率 合格 不合格 中成药辨证使用率 合格 不合格 中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格 不合格 非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格 不合格 2中医病历质量考核 合格 不合格 执业机构评定意见:
6、合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意 不同意 职业 道德 评定 中医诊疗行为规范考核 合格 不合格 中医言语仪表规范考核 合格 不合格 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意 不同意 业 务 水 平 测 评 1。继续教育考核 合格 不合格 2.法律法规考核 合格 不合格 3.基础知识考核 中医基础理论考核 合格 不合格 经典理论考核 合格 不合格 常用方剂考核 合格 不合格 中医诊疗考核 合格 不合格 4。中医非药物疗法考核 基本技术考核 合格 不合格 专科技术考核 合格 不合格 5。医学人文考核 合格 不合格 结论 合格 不
7、合格 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1。在选定的内打“”.2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏.附件 5、北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表 医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话:传真：年 月 日 序号 姓名 性 别 医师执业证书编号 级别 专业 考核结果 职业道德 工作成绩 附件 6、北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表 医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话:传真:年 月 日 序号 姓名 性别 医师执业证书编号 级别 专业 申请简易考核程序的理由 注:申请简易程序的理由需描述清楚,如获奖要注明何种奖项何种奖励等。附件 7、（医疗机构不需填写)北京市中医类别医师定期考核汇总表（执业医师 助理执业医师）考核机构名称（盖章）:填表人：区县卫生局、中医局(盖章）：联系电话:传真：年 月 日 序号 考核医师姓名 性别 医生执业证书编号 专业 考核结果 合格 不合格 注：执业医师，助理执业医师分别填写考核汇总表。