单病种质量控制表单.pdf

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1、单病种质量控制临床表单 一、急性心肌梗死 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参及临床药物及器械试验的病例；3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院；5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402；7.非 ST 抬高性心肌梗死 ICD-10 I21.403；8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 7-14 天 发病时间：年 月

2、 日 时 分 到达医院时间：年 月 日 时 分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间 1、30 分钟内 2、90 分钟内 3、1 天内 4、1 天以上 5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）。1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗；实施时间：1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5、未实施 2.到院 90 分钟内实施 PCI 治疗；实施时间：1、60min 2、90

3、min 3、24h 4、48h 5、未实施 3.需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时间：1、30min 2、60min 3、90min 4、未转院（四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 1、10min 2、30min 3、60min 4、90min 5、1d 6、1d 7、未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。1、阿司匹林 2、受体阻滞剂 3、ACEI 或 ARB 4、他汀类 5、未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司

4、匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。1、阿司匹林 2、受体阻滞剂 3、ACEI 或 ARB 4、他汀类 5、未使用（七）血脂评价及管理。1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。1、恢复期康复和锻炼 2、康复和二级预防宣教 3、预防宣教（九）患者住院天数及住院费用。二、心力衰竭 适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 I50）除外病例：1、外院诊疗后转入本院的病例 2、及临床药物及器械试验的病例 3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能级的病例 5、岁以下的病例

5、 6、疾病 30 日内重复入院 7、外科手术后或由于心脏假体的存在 I79.1 8、儿心力衰竭 P29.0 9、手术和操作 075.4 10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 7-14 天 发病时间：年 月 日 时 分 到达医院时间：年 月 日 时 分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间 1、30min 2、90min 3、1d 4、1d 5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min

6、5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（三）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（四）到达医院后使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂

7、、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。1、利尿剂 2、钾剂 3、ACEI 或 ARB 4、受体阻滞剂 5、醛固酮拮抗剂 6、未使用（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。1、利尿剂2、ACEI 或 ARB 3、受体阻滞剂 4、醛固酮受体阻滞剂 5、未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议 2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量 3、戒酒、戒酒 4、非物治疗前、后指导及教育（十）患者住院天数及住院费用。三、肺炎 适

8、用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）除外病例：1、院诊疗后转入本院 2、临床药物及器械试验 3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 4、医院获得性肺炎 HAP 5、呼吸机相关性肺炎 VAP 6、护理院相关性肺炎 HCAP 7、同一疾病 30 日内重复入院 8、肺 Ca、矽肺不能除外患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 7-14 天 发病时间：年 月 日 时 分 到达医院时间：年 月 日 时 分（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历 评估时间：1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5、24h 6、24h

9、 7、未评估（二）氧合评估。评估情况记录入病历 评估时间：1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5、24h 6、24h 7、未评估（三）病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；痰培养 血培养 痰培养+血培养 2.住院 24 小时以内，采集血、痰培养。痰培养 血培养 痰培养+血培养（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间 1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5、4h （五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他 2.非重症患者起始抗菌药物选择；1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他 3.目标抗感染药物的治疗选择

10、。1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他（六）初始治疗后评价及处理。病情评估情况记录入病历 病情评估时间 1、1-3 天 2、3-7 天 3、未评估 处理1、继续原有治疗 2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）。1、3 天 2、7 天 3、2 周 4、2 周（八）为患者提供戒烟咨询及肺炎的健康教育。1、提供戒烟戒酒咨询 2、肺炎的健康教育（九）符合出院标准及时出院（标准住院日 7-14 天）。若超过请说明原因 四、脑梗死 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参及临床药物及器械试验的病例 3、18 岁以下的病例 4、脑梗死后遗

11、症 I69.3 5、脑梗塞反复门诊治疗无效 6、同一疾病 30 日内重复入院 7、腔隙性脑梗死 8、小脑梗死 9、血性脑梗死（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；30min 60min60min 3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。评估情况记录入病历 1.实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；评估时间1、1h 2、2h 3、3h 4、6h 5、24h 6、24h 7、未评价 2.应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。评估时间1、1h 2

12、、2h 3、3h 4、6h 5、24h 6、24h 7、未评价（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。治疗时间1、6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历 首次评价时间 1、6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未评价（五）血脂评价及管理。评价时间1、24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未评价 管理 1、无管理 2、有管理 （六）住院 1 周内接受血管功能评价。评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价及实施。评价及实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询及脑梗死的健康教育。1、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健

13、康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（十二）患者住院天数及住院费用。五、髋、膝关节置换术 适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）第一诊断：ICD-10（三位码）：1、M16.0-16.9 髋关节病 2、T93.1 陈旧性股骨颈骨折 3、S72.0-3 股骨颈骨折 4、M17.0-17.9 膝关节病 5、T84.0 人工关节置换后（一）实施手术前的评估及术前准备。术前评估 1、Hss 评分 2、Harris 评分 术前准

14、备（二）预防性抗菌药物选择及应用时机。药物选择1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、头孢曲松 4、其他 术前用药1、30min 2、1h 3、2h 4、2h 5、未使用 术中追加原因1、手术时间3h 2、失血量1500ml 3、有追加原因未使用 4、无追加原因未使用 术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因。术后使用时间1、72h 2、120h 3、120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。若未进行预防请说明原因（四）单侧手术输血量小于 400ml。若400ml 请说明原因（五）术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六）内科原有疾病治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因（七）手术后并发症治疗。1、未出现 2、出现后及时发现、及时治疗 3、出现后治疗不及时 4、出现后为及时发现 5、未治疗未治疗请说明原因（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代谢紊乱(5）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。1、入院宣教2、术前一日3、术后 6h 内 4、术后 6-12h 5、术后一周内 6、术后一周后 7、出院前（九）切口/甲愈合。未达到请说明原因（十）住院 21 天内出院。超过 21 天请说明原因（十一）患者住院天数及住院费用。