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1、 护理安全简报 第 1 期（总第 4 期）康桥医院护理部主办 二 O 一八年四月三日 2018 年一季度护理不良事件总结分析 一、护理不良事件上报和发生情况：2018 年一季度科室主动上报护理不良事件共 18 例；事件类型 例 数 百分比 跌倒/坠床 6 33.3%压 疮 2 11.1%管道滑脱 9 50%烫 伤 1 5.55%合 计 18 如表 1 所示：二、各科室主动上报不良事件上报例数对比情况 2018 年一季度共有 5 个科室主动上报护理不良事件。其中监护室 4 例、老年病科 6 例、内二科 5 例、内三科 1 例，内一科 2 例；手术室、血透科、康复科、外科均无上报。01234567
2、8910跌倒/坠床压疮管道滑脱烫伤例 数例 数 如表 2 所示：科室 跌倒/坠床 压疮 管道滑脱 烫伤 内一科 1 1 0 0 内二科 1 1 3 0 内三科 0 0 0 1 监护室 0 0 4 0 老年病科 4 0 2 0 如表 3 所示：三、不良事件发生的原因分析：1、护理人员对发生不良事件的程度和后果重视不够；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规0%33%11%50%6%事件类型跌倒/坠床压疮管道滑脱烫伤00.511.522.533.54内一科内二科内三科监护室老年病科跌倒/坠床压疮管道滑脱烫伤 定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后
3、果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，执行环节未落实，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士较多，护理工作平凡琐碎，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。四、不良事件管理存在问题：1、护理不良事件对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
4、，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；健康宣教未具体化，导致跌倒坠床的发生。五、改进措施 1、加强不良事件分析、整改：召开不良事件分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，及时追踪整改落实情况；解决不良事件控制的根本流程，防止类似事件发生，及时防止环节错误，护士长和质量控制人员必须高度重视，认真分析存在隐患，制定切实可行措施，确保每个人员和每个环节安全，积极开展质控活动，修改工作流程，减少或杜绝发生不良事件。请各科室针对科室不良事件管理进行梳理，护士长须建立对科室所有不良事件的规范管理资料，包括具体问题、原因分析、改进情况等，同类事件的再次发生和整改跟踪等，只有严格管理才能确保患者及科室安全；2、持续加强患者安全管理：压疮小组领导成员每月不定期组织抽查，了解全院压疮防控情况。责任护士加强压疮高风险预防措施，降低院内压疮发生率。规范危重患者风险评估，加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。不断强化护理人员质量管理安全意识、危险意识，使其自觉控制护理质量 安全，严格把关每个细小环节。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性：增加宣教的次数，让患者及陪护充分掌握与疾病有关的知识。积极召开公休会，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。护理部