外科科室质控管理记录本.pdf

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1、精品文档 喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：_ 年度：_ 精品文档 科室质量与安全管理小组 一、人员组成:各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担 任组长，副主任、护士长任副组长。姓名 职称/职务 组长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员 住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员（手术 科室）医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 精品文档 二、职责（一）科室质量与

2、安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护 理质量实时监测。2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总 结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检 查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的 落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作 人员的奖惩，实现科室质量持续

3、改进。4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方 法与工具进行科室质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保 障医疗安全。6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总 精品文档 各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全 管理，分析探讨科室质量

4、管理状况，存在问题，提出改进措施。有完 整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在科室质量与安全管理 小组工作记录本中。8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等 相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责 任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按 照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与 安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责 1、病历质控员：协助组长负责全科病

5、历质量监控与评价工作，根据病历书写基本规范，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录 在科室质量与安全管理小组工作记录本中。2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开 展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 计、分析、评价、并记录在科室质量与安全管理小组工作记录本 中。精品文档 3、住院超过 30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均 住院日的因素，对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，分析 原因，每个月记录在科室质量与安全管理小组工

6、作记录本中。4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室 手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因 素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手 术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室 手术治疗能力与水平，每个月记录在 科室质量与安全管理小组工作 记录本中。5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路 径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率 等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因 分析，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。6、医院感染质控医师：工作职责和工

7、作流程参见感控科要求。7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监 控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达 95%以上；协助组长对抗菌 药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药 物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记 录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。精品文档 10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均

8、住院 日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统 计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估 本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在 科室质量与安全管理 小组工作记录本中。11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协 助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在科 室质量与安全管理小组工作记录本 中，负责定期对本科室医护人员 进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件 监管、调查工作。12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的 监管，每个月分析、汇总，记录在科室质量与安全管理小组工作记 录本中，

9、负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危 急值项目的培训。13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本 科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室 设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设 备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常 保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室 特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常 待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手 册随设备存放。定期对本科室医护人员进精

10、品文档 行消防及安全知识的教育和 培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消 防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织 一次本科室消防火灾应急疏散演练。14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论 活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科 室质量与安全小组例会上进行汇报。15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组 织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，

11、及 时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例 会上进行汇报。三、科室质量与安全管理小组会议 1由组长或副组长主持，每月定期至少召开 1 次；时间为每月 的 10 号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知 召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参 加一次会议。2会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符 合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均 住院费用、排名精品文档 前 10

12、位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管 过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有 无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染 控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院 超过 30 天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗 留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措 施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质

13、量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定 对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能 参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施精品文档 科室质量与安全管理持续改进记录填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质 控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字 迹清晰，及时记录。3、每年度科室要制订年度质量控制计划。4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。5、各相

14、关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。6、每月 10 号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并 做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效 果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质 量控制情况进行总结。精品文档 科室质量与安全管理督查重点内容 一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外（一）医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每 月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过 30 天 病例，非计划再入院、再手术病例，

15、危重患者病例及特殊手术为必须 查病例，督查临床诊疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）3.住院超过 30 天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病 例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评 价表”，每月抽查 5 份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，对评定后存在精品文档 的

16、问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留 存。5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输 血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及 病程记录中记录情况等内容进行督查。6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三 级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理 人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各 科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及 质量）7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8.临床路径与单病种管理（实施

17、临床路径及单病种的科室）（每 月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全 核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意 外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊 药品管理），危急值制度等。（第 12内容中在第 1至 10部分每月必查 项目中未涉及的内容可每季度督查一次）二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤 的管精品文档 理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防 控，职业防控情

18、况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服 务流程，应急管理，医德医风等落实情况。（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科 室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次 本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。精品文档 2017 年科室质量与安全管理工作计划 精品文档 医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出

19、院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 1

20、月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患

21、者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录

22、主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者

23、例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每

24、个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血

25、率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪

26、、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌

27、合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：

28、精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时

29、间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期

30、分析科室质量与安全管理相精品文档 关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 上半年工作总结：精品文档 医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使

31、用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 精品文档 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析

32、科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 8月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率

33、 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 8月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一

34、次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 9月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手

35、术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 9月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量

36、指标质控工作记录 10月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染

37、率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 10月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 11月份医疗工作总结 门诊人

38、次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切

39、口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 11月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 医疗质量指标质控工作记录 12月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药

40、品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率 入出院诊断符合 率 3 日确诊率 危重患者例数 危重患者护理合 格率 急诊危重病人抢救 成功率 死亡患者例数 抢救次数 住院危重病人抢救 成功率 成份输血率 急救物品完好率 院内感染率 医疗器械消毒火 菌合格率 住院抗菌药物使 用率 预防使用抗菌药物 时间 抗菌药物使用强 度 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 手术安全核查率 一类切口抗菌药 物预防使用率 手术例数 手术前后诊断符合 率 无菌手术切口感 染率 手术合并症发生 率 非计划再手术例 清洁切口甲级愈 合率 医疗事故发生数 住院超 30 天例数 住院病理诊断符 合率 法疋传染病报告 率 精品文档 指标分析（与上月或上年同期比对）：精品文档 12月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：精品文档 二、组长总结:三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相精品文档 关指标与数 据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。精品文档 全年工作总结：