肝门部胆管癌的术前评估.pdf

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1、山西 医药杂志 2 0 1 4年 4月第 4 3卷第 8期 S h a n x i Me d J，Ap r i l 2 0 1 4，V o 1 4 3，No 8 a s s o c i a t e d wi t h QT p r o l o n g a t i o n：ECG a b no r ma l i t i e s i n p a t i e n t s wi t h a c u t e s t r o k e J C e r e b r o v a s c D i s，2 0 0 6，2 1：4 7 5 3 1 2 元小冬，王金枝，张爱君 脑血栓形 成的部位 与心电图改 变的 相关性

2、分 析 J 心电学杂志，1 9 9 4，1 3(1)：t 1 5 1 3 P i c k C G Ex t r a c t i o n c o mp l i c a t i o n o f s e v e r e h e a d i u r y J Ne u r 0 s ur g e r y，1 9 9 8，7 7(3)：9 0 1 1 4 曹明亮 脑卒中患者心 电图 QT离散度和血清心肌酶谱 的变 化及意义E J 中国血液流变学 杂志，2 0 0 6，1 6(4)：5 8 1 5 8 2 1 5 冯锡洪，邓素荣 急性脑卒 中 C T、心 电图改变及预后相关 性 研究 J 中外健康文摘，2 0

3、 1 1，8(9)：8 1-8 2 1 6 覃建科 脑卒 中患者心 电图改变的特征及分 析 J 中外健 康 文摘，2 0 1 1，8(3 0)：1 3 5 1 3 6 (收 稿 日期：2 O 1 3 1 O 一 0 9)肝 门部胆管癌的术前评估 陈 皓琦董勤 肝门部胆管癌(h i l a r c h o l a n g i o c a r c i n o ma，HC C A)是指累及胆囊管开 口及以上 1 3的肝外胆管，并常 扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，又称 中央型胆管癌、Kl a t s k i n肿瘤，占肝外胆管癌的 5 8 7 5 】，肝 门部 胆管 癌 由于 其解 剖位

4、 置的 特 殊性，一方 面容 易 侵犯 肝 门区 血管、神 经、淋 巴组 织 及临近肝组 织，向胆 管 腔 内生 长形 成 梗 阻性 黄 疸 导 致高胆红 素血 症，对 患 者 的肝 脏及 全 身 其他 器 官 造 成损害；另一方面肝门部解剖结构复杂多变，手 术 需要 的精 度 高、难 度 大，因此 一 直 是 肝 胆 外 科 领 域 最具挑战和备受关注 的疑难病症之一。随着 现代 影像学的发展，特别是 C T、磁共振成像(MRI)等大 型影像设备的出现，及手术技术 的提高，使得肝门 部胆管癌 的诊断及治疗都有 了突破性的进展，但如 何早 期诊 断及 治疗，仍 是肝 胆外 科 医生 所 面 临

5、 的严 峻 问题。做好 术前 可 切除性 的评估，减 少 不必 要 的 手术 探查 十 分重 要。根 据 文 献报 道 及 临 床 经 验 对 肝 门部 胆管 癌 的术 前评 估作 如下 综述。1 肝 门部 胆管癌 的 发病原 因及 病理 特点 胆管癌 并不 常见，约 占人类癌 症病例 总数 的 2 ，美 国每年有胆 管癌 7 5 0 0 例 报道，其 中肝 门部胆 管癌 占一半 以上，我 国肝 门部胆管癌 占肝外胆管癌 的 5 8 4 7 8 O l 2 ，是一 种 来 源于 肝 胆 管 系统 的 恶性肿瘤。其病 因尚不 明确，一些高危因素或疾病 诸如胆管 炎、胆 汁 性 肝硬 化、胆 石症

6、，甚 至 肥胖 及 甲 状腺功能亢 进均可导致 肝 门部胆管癌 的发生_ 2 。以往 认 为 肝 门 部 胆 管 癌 以高 分 化 腺 癌 为 主，作者单位：0 1 0 0 5 0呼和 浩特，内蒙古 医科 大学附属 医院 普外科 通信作者：董勤 生长 缓慢，局 部 胆 管 黏 膜 及 黏 膜下 层 浸 润 为 主 要 扩散方式，淋巴及远处转移率低。环形浸润较纵 向扩 散更 为 迅 速。较 晚 期 肝 门区 可 见 环形 的硬 化 病灶，但近年来 随着病例数 的累积分析，发现肝 门部 胆管 癌 的 病 理 特 征有 所 变化，与 以 往 相 比低 分 化腺癌 的 比例 明显 升 高，且 病 理

7、组 织 学 分 化 程 度越低，其淋 巴结转移率和肝转移侵犯率越高，周 宁新_ 3 报道 2 9 9例肝 门部胆管癌 中，高分化腺癌或 管状及乳突状腺癌仅 占 2 2 7 ，而 中分化及低分化 腺 癌各 占 2 7 1 和 3 0 8 ，淋 巴结 转 移 率 为 1 5 3 8 9 6。张宗利等l 4 报道 1 2 1例腺癌高、中、低分 化 分 别 占 2 4 0 (2 9 1 2 1)、3 5 5 (4 3 1 2 1)，4 0 5 (4 9 1 2 1)。高中分 化腺癌淋 巴结转 移率和 肝 转 移率 分 别 为 2 7 7 和 2 0 8 ，低 分 化 腺 癌 为 5 7 1 和 5 3

8、 1 低分化腺癌转移率明显高于高中 分 化腺 癌(P 0 0 5)。I ma i 等 _ 5 报 道 1 3 5 1 可见 淋 巴结 转移 或远 处转 移，此情 况 更加 趋 向 于消 化 道恶 性肿 瘤 的常见 病理特 征 蜘，病理 大体 分为 4 型：硬化性、结 节 性、乳 头 型、浸 润 型。其 中浸 润 性 切除 困难，预后 不佳。2 肝 门部胆 管癌 的分型 及分期 目前国际上有 3种肝 门部胆管癌 的分 型与分 期方法，美国肿瘤联合会的(A J C C)分期，法国 B i s mu t h C o r l e t t e分 型 及 Me mo r i a l S l o a n K

9、e t t e r i n g 癌症 中心提出的根据肿瘤部位及范 围，门静脉有无 受 累，有 无 肝 叶 萎 缩 的 T 分 期 法。B i s mu t h C o t l e t t e 分型 于 1 9 7 5年提 出I g 并 于 1 9 8 8年 作 出修 改，是 目前临床上最常用的分型方法，这一分型是以肝 外 胆管 癌多 数 沿 胆 管壁 自下 而上 浸 润 性 生 长 为特 征 的。B i s mu t h C o r l e t t e 分 型从解 剖 学 上 明确 了肿 瘤 的 定位，可 以直观地 决定 肿瘤 能 否 行手 术 切 除 以 山西 医药杂志 2 0 1 4年 4

10、月第 4 3卷第 8期 S h a n x i Me d J，Ap r i l 2 0 1 4，Vo 1 4 3，No 8 及手术切除的范 围和方 式。其不足之处在 于对 于 肿瘤浸润的程度、周围和远处组织的侵犯程度 以及 肿瘤的可切除性无法评估，并且只能在术中判断分 型，缺乏术前临床 的应用价值。此外，C h u n g等口 0 _ 指 出，B i s mu t h C o r l e t t e分型还受到胆道变异 的影 响，判断其分型时一定要考虑到可能的胆道变异。3术 前全 身评 估 评估 患者全 身情况，包括 营养 状况，水、电解 质、酸碱 平 衡 情 况；评 估 重 要 脏器 如 心、

11、肺、肾功 能 及肝功能代偿情况；患者 的凝血功能。例如，血浆 白蛋 白 1 7 1 t L mo l L和直接 胆 红 素(Db i l)8 5 5 1 t L mo l I 者列 为危 重病 例。4确定 肿瘤 的大 体范 围 主 要依靠 影像 学检 查 术前影像学结果 的准确评判是选择合理治疗 方法 的关 键 环 节。影 像 检 查 的筛 选 程 序 一 般 是 B 超一 C T 一 经皮 肝穿 刺 胆 管造 影(P TC)一 经 内镜 逆 行性 胰 胆 管 造 影(E R C P)或 磁 共 振 胰 胆 管 造 影(MR c P)一选择 性血 管造 影。B超 检 查 简便、易 行、重复 性

12、好，对 肝 门部 胆 管 癌 术 前评 估 具 有 重要 参 考价 值。超声 显像 具有 很 高 的软 组织 分 辨 力，可 进行多切面 的适时扫描，肝 门部 胆管癌位 置较 高，与 中下段胆管癌相 比，不易 受肠道气体干扰，前方 的肝组 织 为 良好 的超 声 窗，可 以很好 地 显示 肝 门部 肿 物，B超检 查还 能发 现 肝 内胆 管 扩 张 而肝 外 胆 管 不扩张、胆囊空虚 等非特异性声像。陈永标 等口 对 经 病理、手 术 确诊 的 4 5例 肝 门部 胆 管 癌 超 声 声 像 图进行 回顾 性分 析。结果 显示：按 B i s mu t h分 型 判 断 胆管 受 累范 围，

13、3 4例 中 2 9例(8 5 3 )与 术 中 分型 相符。超 声对 门静 脉、肝动 脉 侵袭 和 肝脏 转 移 诊断符合率分别 为 8 0 、4 O 、5 0 。认为超声对 肝门部胆管癌进行术前评估是可行的，指导临床制 定 手 术方 案具 有 重 要 的应 月 价 值。但 由于 超 声 对 肝动 脉浸 润 的特异 性及 肝 内转 移 敏感 性 不高，同时 超声可受肥胖、肋骨遮盖、肠道气体、操作者经验等 多种 因素 影 响，所 以还 需 联 合 C T、MR I、P TC、E R C P等其他影像方法，才能更全 面准确地对肝 门部 胆管 癌进 行术 前评 估。C T是 目前诊 断肝 门部 胆

14、管 癌最 成熟、最 常用 的 影像学检查方法。C T早期诊断胆管癌主要是通过间 接征象，即肝内外胆管扩张的程度、范围、胆囊的大小 及肝门淋巴结等来确定胆管病变的部位和性质L 1。螺旋 C T进一步提高 了对肝 门部 胆管癌诊 断 的准确率。其 3期增强扫描(肝动脉期、门静脉期、延迟期)是肝胆疾病标准 的 C T检查程序，动 脉期 及 静脉 期 扫描 可 准 确 显 示 肝 动 脉 及 门静 脉有 无 受 累。薄层高分辨率螺旋增强 C T可准确判断肝癌 的位置及其 对肝 内胆 管、肝 实质和肝 门血管 的侵 犯，主要指标包括血管侵犯、肿瘤侵入 2级胆管、淋 巴结转 移等，阴性 预测值 达 9 2

15、 ，阳性预 测值 达 8 5 9 5；对能手术切除者评估敏感度为 9 4 ，对不能 手术切除者评估特异度为 7 9 1 。L e e等 1 5 也 报道 螺旋 C T 对 判 断 门静 脉 浸 润 和 胆 管 浸 润 的 准 确率分别为 8 6 和 8 4 ，对判 断肝动脉浸润和淋 巴结转移 的准确率达 9 3 和 8 4 ，显示螺旋 C T对 于肝 门部胆管癌的分 期、手术方式 的选择、预后 的 判断都有很高的价值。P TC能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明 确肿 瘤 的部 位，肿 瘤 累及 肝 管 的 范 围，肿瘤 与 肝 管 汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起 出 血、胆漏、胆

16、道感染和气胸的可能，其并发症发生率 为 1 7 。同时 P T C只能 显示 梗阻 上方 扩张 的 胆道，对 型肝门部胆管癌必须分别行左右叶穿刺 造 影，方 能 全 面 显示 扩 张 的胆 管 及 梗 阻部 位，而 且 这更加大了并发症的风险，并且放置经皮肝穿刺胆 管 引 流(P TC D)减 少 黄疸 也 是 有争 议 的措施，还 有 经此管引起癌转移的风险。E RC P能显 示 肿 瘤 的下 界 及 梗 阻 以下 的胆 道 情 况，如 同 时行 P T C 和 E RC P，则 可 以相 互 补 充，完整 地 显 示 肿瘤 上 下 缘，对 判 断 肿 瘤 大 小、范 围 和 决定 手术 方

17、案具 有 重要 意义。有 B超、C T、MR I 和 MRC P都不能比拟 的准确和清晰显像，是可靠实用 的检查方 法。E R C P最致命的并发症是造影 可引 起上行性感染诱发急性胆管炎、感染中毒性休克或 多发性肝脓肿，给治疗带来困难，甚 至失去手术的 时机。随着 C T、MR I、MR C P和超声 技术 的发 展及 普及，现 在 已基 本 不 用 P T C或 P TC D，E RC P也 因 其致 命 的并发 症很 少被 使用。MR C P具 有无 创 性、无放 射 性、可任 意 断 层 扫 描、高软组织分辨率、血管显像 能力 好等优点。为 一种利用水成像进行胆管的三维重建，可直观显示

18、 胆管肿块组织影及其累及的胆管范围，是 目前理想 的影像 学检查手段，有 望取 代 P TC或 E R C P。肝 门部胆管癌 MR C P主要表现为软组织块影或胆管 壁增厚、管腔不规则狭窄，在 了解周围组织浸润和 淋巴结转 移方面更有价值。Ye h等 _】报道 了 4 O 8 8 8 山西 医药杂志 2 0 1 4年 4月第 4 3卷第 8期 S h a n x i Me d J，Ap r i l 2 0 1 4，Vo 1 4 3，No 8 例肝 门部梗阻的病例行 MR C P与 E RC P对照，前 者优于后者，使用无创技术确定梗阻的范围和原因 的成功率高。汤志刚等l_】报道 7 8例肝

19、门部 胆管 癌患者，认为应用 磁共振(MR)多种显像技术对肝 门部胆管细胞癌的定位及定性诊断率高，并能较准 确地评价肝门部胆管细胞癌的手术可切除性。L e e 等口 胡对 9 9例 经 病 理 证 实 的 肝 门部 胆 管 癌 进 行 对 比分 析，认 为 MRC P在 判 断 肿 瘤 浸 润 长 度 范 围完 全可以取代 P TC，两者的总体一致率是 8 7 9 ，但 对 息 肉型和 弥散硬 化 型胆管癌，后 者可 更精 确。Ot t o等r 1 发现，与 E R C P或 MR C P比较，P TC对 胆管包括肝 门部显示最 清楚。在预测肿瘤 的范 围 方 面，E RC P、MRC P和

20、P TC 的 正 确 性 分 别 是 2 9 9 6、3 6 9 6 和 5 3 。估计 过 高的 比率分 别是 4 2 、4 1 和 3 1 ，估计过低、错估、未确定的比率分别是 3 1 、2 3 和 1 6 9 6。但 其也 有 不 足 之 处，体 内尤 其 是胆管内或周围金属异物可产生伪影，无法显示肿 瘤组 织对 周 围侵犯，对 2级 以上 胆 管是 否受侵 显 示 不清，对肝动脉是否受侵准确性不太高。5 结 语 B超的无创性、可重复性、简单、经济等特点成 为 首选 检查 方法，C T 较 清 晰，且 不 受 肥 胖、肠 道 气 体、操作 者 主观 因素 的影 响，能客 观 地 显 示

21、肿 瘤 的 部 位及 大小，和周 围组 织结 构 的 关 系。螺旋 C T可 获得连续的图像信息，可代替血管造影了解 门静脉 受累情况。MRI 有不 同的扫描序列，且 对软组织 分辨率较高，更优于 C T。尤其是 MR C P，其作用可 代替 E R C P，但 由于肝 门区复杂 的解剖结构、胆管 癌沿胆管表面扩散和易侵犯周围组织的特点，单纯 一种 影像 学方 法 有 时较 难 准 确 评 估 血 管 和 胆 管 潜 在受 侵 的范 围，常导 致低 估 肿瘤 浸 润 的程 度。因此 各 种影像 学 方法应 该互 为 补充，对 肝 门部 胆 管癌 的 术前 评估 才 能更客 观 和全 面。术前

22、充 分、准确 的评 估 对肝 门部 胆 管 癌 的诊 治及 预后 都 有 着 重 要 的指 导作用及临床意义。参 考 文 献 1 Kl a t s k i n G A d e n o c a r c i n o ma o f t h e h e p a t i c d u c t a t i t s b i f u r c a 一 t i o n wi t h i n t h e p o r t a h e pa t i s：a n u nu s u a l t u mo r wi t h d i s t i n c t i r e c l i n i c a l a n d p a t h

23、o l o g i c a l f e a t u r e s J 1 Am J Me d，1 9 6 5，3 8：2 4l 2 5 6 2 黄志强 肝门部胆管癌的外科治疗 J 中华外科 杂志，1 9 9 0，2 8(8)：5 2 2 5 2 3 3 周宁新 肝门部胆管癌的外科治疗新 进展 J 中国医师进修 杂志，2 0 0 6，2 9(4)：6-7 r 4 张宗利，柴杰，马德 民，等 肝门部胆管癌 病理组织学 特征 与 预后 的临床研究 J 中国现代 普通外 科进展，2 0 0 8，1 1(4)：2 9 0 2 9 2 5 I ma i M，Ho s h i T，O g a wa K K r

24、 a s c o d o n 1 2 mu t a t i o n s b i l i a r y t r a c t t u mo r s d e t e c t e d b y p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n de n a t u r i n g g r a d i e n t g e l e l e c t r o p h o r e s i s J C a n c e r，l 9 9 4，7 3(1 1)：2 7 2 7 2 7 3 3 6 2 Ko n d o S，Hi r a n o S，Amb o Y，e t a 1 F

25、 o r t y c o n s e c u t i v e r e s e c t i o ns o f h i l a r c h o l a n g i o c a r c i n o ma wi t h n o po s t o pe r a t i v e mo r t a l i t y a n d n o p o s i t i v e d u c t a l ma r g i n s：r e s u l t s o f p r o s p e c t i v e s t u d y J An n S u r g，2 0 0 4，2 4 0(1)：9 5 1 0 1 7 S t

26、e i n DE，He r o n DE，Ro s a t o E L，e t a 1 P o s i t i v e mi c r o s c o p i c ma r g i n s a l t e r o ut c o m e i n l y mp h n o d e-n e g a t i v e c h o l a n g i o c a r c i n o ma wh e n r e s e c t i o n i s c o mb i n e d wit h a d j u v a n t r a d i o t h e r a p y J Am J C l in On c o

27、l，2 0 0 5。2 8(1)：2 l 一 2 3 8 J a n g J Y，Kim S W，P a r k D J，e t a 1 Ac t u a l l o n g t e r m o u t c o me o f e x t r a h e p a t i c b i l e d u c t c a n c e r a f t e r s u r g i c a l r e s e c t i o n_ J An n S ur g，2 0 05，2 41(1)：7 7 8 4 9 B i s mu t h H，C o r l e t t e MB I n t r a h e p a

28、 t；,e e h o l a n g o e n t e r i c a ri a s t o mo s i s i n c a r c i n o ma o f t h e h i l u s o f t h e l i v e r J S u r g G y n e c o l Ob s t e t，1 9 7 5，1 4 0(2)：1 7 0 1 7 8 1 o Ch u n g YE，K i m MJ，P a r k YN，e t a 1 S t a g i n g o f e x t r a h e p a t i c c h o l a n g i o c a r e i n o

29、 ma J E u r Ra d i o l，2 0 0 8，l 8(1 0)：2 1 8 2 2 1 9 5 1 1 陈永标，罗晓莉，张 绍庚，等 超 声在肝 门部 胆管癌 术前评估 中的价值 J 实用医学杂志，2 0 0 6，2 2(2 0)：2 4 1 3 2 4 1 4 1 2 石景森 普通外科肿瘤学 M 北京：人 民军 医出版社，2 0 0 5：3 41 3 4 3 1 3 An d e r s o n C D，P i n s o n C W，B e r l i n J，e t a 1 Di a g n o s i s a n d t r e a t me n t o f c h o

30、 l a n g i o c a r c i n o ma J O n c o l o g i s t，2 0 0 4，9(1)：4 3 5 7 I t 4 Al o i a TA，C h a ms a n g a v e j c，F a r i a S，e t a 1 Hi g h-r e s o l u t i o n c o m p u t e d t o m o g r a p hy a c c u r a t e l y p r e d i c t s r e a e c t a b i l i t y i n h i l a r c h o l a n g i o c a r c

31、i n o ma J Am J S u r g，2 0 0 7，1 9 3(6)：7 0 2 7 0 6 1 5 L e e HY，Ki m S H L e e J M，e t a 1 P r e o p e r a t i v e a s s e s s me n t o f r e s e c t a b i l i t y o f he p a t i c h i l a r c h o l a n g i o c a r c i n o ma：c o mbi n e d C T a n d c h。1 a n g i o g r a p h y wit h r e v i s e d

32、c r i t e r i a J Ra d i o l o g y，2 0 0 6，2 3 9(1)：1 1 3 1 2 1 1 6 1 7 1 8 1 9 Ye h TS，J a n YY，Ts e n g J H，e t a 1 Ma l i g n a n t pe r i h i l a r h i l i l a r y o b s t r u c t i o n：ma g n e t i c r e s o n a n c e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h i c f i n d i n g s J Am G a s

33、t r o e n t e r o l，2 0 0 0，9 5(2)：4 3 2 4 4 0 汤志 刚，王春友，熊炯昕，等 磁共振 多种显像在 肝门部胆 管 癌术前肿 瘤 切 除 可 行性 的评 估 J 中 国普 通 外 科 杂 志，2 0 0 4，1 3(7)：4 8 1 4 8 4 I e e S S，Ki m M H，Le e S K，e t a 1 M R c h o l a ng i 0 g r a p hy v e r s u s c h 0 l a n g i。s c o p y f o r e v a l u a t i o n o f l o n g i t u d i n

34、a l e x t e n t i o n o f h i l a r c h o l a n g i o c a r c i n o ma J Ga s t r o in t e s t E n d o s c，2 0 0 2，5 6(1)：2 5 3 2 Ot t o G，Ro m a n e e hs e n B，Bi t t i n g e r F，e t a 1 P r e o p e r a t i v e im a g i n g o f h i l a r c h o l a n g i o c a r c i n o ma：s ur g i c a l e v a l u a t i o n o f s t a n d a r d p r a c t i s e s J Z Ga s t r o e n t e r o l，2 0 0 4，4 2(1)：9 1 4 (收 稿 日期：2 O 1 4 0 卜2 3)