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1、实施细则?上海地区病历质量考核 评价标准上海市病历质量管理质量控制中心二一年上海市病历质量管理质量控制中心二一年前 言 前 言 随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的重要价值日益凸显出来，病历档案不仅仅是病人的诊疗记录，而是科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。提高病历质量，加强病历档案管理是当前重要任务之一，为加强病历质量的控制，以专业角度来严格病历管理，上海市病历质量管理质量控制中心（以下简称“质控中心”）着手制定上海地区病历质量考核评价标准实施细则（以下简称质控标准）。质控标准是质量保证的基本，可
2、行性是执行标准的关键，为此“质控中心”在做好基础性工作的基础上，起草制定了质控标准，在标准的制定中坚持以法律法规为依据，以简便、统一和可操作性为准则，由此保证质控标准的贯彻、实施。2009 年 6 月起，“质控中心”对全市二甲以上医院发放问卷调查；邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈，就病历质量的状况、问题和改进广泛听取意见，并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查，收集病历质量一手资料，在完成了大量基础工作后，“质控中心”进行了病历质量现状分析，提出：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写的质控标准起草原则。“质控中心”组织了病历质量标准起草小组，起草小组由各级各类各条线医院的
3、临床专家和管理专家组成，包括瑞金医院；中山医院；长征医院；市六医院；市十医院；五官科医院；普陀区中心医院。在“质控中心”领导下起草质控标准，并征求市卫生局医政处；市卫生监督所；区卫生局医政科；各大学医管处；市、区医疗事故中心；市、区级法院和部分二甲以上医院意见，进行修改完善。2010 年 2 月卫生部病历书写规范出台，起草小组依据病历书写规范再次对质控标准进行修订，并征求了各方意见。经“质控中心”专家委员会审议，一致通过质控标准，报上海市卫生局审定，同意从 2010 年起试行一年，在试行过程中希望得到各位同行们的意见、建议，以便质控标准进一步完善，不断提高上海地区的病历质量和病历档案管理水平。
4、上海市病历质量管理质量控制中心 2010 年 3 月 说 明 说 明 1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。本病历质量考核评价标准总分 1000 分，其中门诊病历总分 100 分，急诊病历总分 100 分，急诊留观病历总分 200 分，住院运行病历及终末病历总分 600 分。2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。3.终末病历质量评价具体方法如下：（1）将终末病历分值换算为百分制。（2）甲级病历90 分，乙级病历 76-90 分，丙级病历75 分。4对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。5.
5、本版本为 2010 年试行版。目录 目录 1.门诊病历质量1 2.急诊病历质量4 3.急诊留观病历质量7 4.住院运行病历及终末病历质量(手术科室)9 住院运行病历及终末病历质量(非手术科室)22 5.病历排序指导性意见33 1考核标准 考核标准 一门诊病历质量（100 分）一门诊病历质量（100 分）编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺患者姓名；性别；出生年月日 1 分/项 缺药物过敏史 2 分 1 一般项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。缺就诊医院；日期；科别 1 分/项 缺主诉 10 分 主诉描述欠准确
6、2 分 不能导出第一诊断 2 分 2 主诉 10 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。用诊断代替主诉 2 分 无现病史 10 分 与主诉不相关、不相符 2 分 未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 2 分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 2 分 初诊 须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无所需的鉴别诊断内容 2 分 无现病史 10 分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2 分 未描述重要检查结果 2
7、 分 3 现病史（选一项）10 分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。不能明确诊断的无鉴别诊断内容 2 分 2编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺与本次疾病相关的既往史 5 分 缺重要药物过敏史 3 分 4 既往史 5 分 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史 1 分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征 10 分 5 查体（选一项）10 分 复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及
8、新的阳性体征 10 分 6 辅助检查 5 分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查 5 分 处理与诊断不相关 5 分 未记录所开各种辅助检查项目 3 分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 5 分 未记录向病人交代的重要注意事项 5 分 7 处理 20 分 处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。未按规定书写抢救记录 5 分 缺诊断
9、 15 分 8 诊断 15 分 诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。诊断不规范或不全 8 分 无医师签名 10 分 9 医师签名 10 分 医生须签全名并盖章。有医师签名但无法辨认 5 分 3编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 修改不规范 2 分 10 病历书写 5 分 字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹潦草，无法辨认 3 分 注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX 病（代）配药，目前病情稳
10、定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。4二急诊病历质量（100 分）二急诊病历质量（100 分）编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺患者姓名；性别；出生年月日 1 分/项 缺药物过敏史 2 分 缺就诊医院；科别 1 分/项 1 一般项目10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及就诊时间（24小时制，精确到分钟）；科别。时间（未精确到分钟）；3 分 缺主诉 10 分 主诉描述欠准确 2 分 不能导出第一诊断 2 分 2 主诉 10 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、
11、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。用诊断代替主诉 2 分 无现病史 10 分 与主诉不相关、不相符 2 分 未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 2 分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 2 分 初诊 须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无所需的鉴别诊断内容 2 分 无现病史 10 分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2 分 未描述重要检查结果 2 分 3 现病史（选一项）10 分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别
12、诊断内容。不能明确诊断的无鉴别诊断内容 2 分 5编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺与本次疾病相关的既往史 5 分 缺重要药物过敏史 3 分 4 既往史 5 分 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史 1 分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。10 分 5 查体（选一项）10 分 复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况
13、。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征;缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。10 分 6 辅助检查5 分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查 5 分 处理与诊断不相关 4 分 未记录所开各种辅助检查项目 2 分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 4 分 未记录向病人交代的重要注意事项 5 分 7 处理 20 分 处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；抢救记录书写内容及要求按照住院
14、病历抢救记录书写内容及要求执行。未按规定书写抢救记录 5 分 缺诊断 15 分 8 诊断 15 分 诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断不规范或不全 8 分 6编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无医师签名 10 分 9 医师签名10 分 医生须签全名并盖章。有医师签名但无法辨认 5 分 修改不规范 2 分 10 病历书写5 分 字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹潦草，无法辨认 3 分 7三急诊留观病历质量（200 分）三急诊留观病历
15、质量（200 分）（注：急诊病房按急诊留观病历要求书写。）编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺一般项目 10 分 缺主诉 10 分 缺现病史 10 分 缺与本次疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史 既往史 4 分；余 2 分/项 缺体格检查、专科检查 10 分 缺实验室检查、特殊检查 10 分 缺初步诊断 10 分 1 留观记录80 分 须包括一般项目(姓名、性别、年龄、地址、电话、婚否、入院时间）、主诉、现病史、与疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、医师签名。缺医师签名 10 分 每次记录未精确到分钟 10 分（2
16、分/处）观察记录每 24 小时少于 1 次 10 分（2 分/处）急、危、重症未随时记录 10 分（2 分/处）会诊、转科、收入院、转院、自动出院等情况无病程记录（自动出院应有患者本人或受委托人签字）会诊 4 分/次；其余均 10 分 未反映病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；缺手术记录；缺上级医生查房记录；缺知情同意书 20 分（5 分/项）2 病程记录60 分 须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录；病
17、程记录每 24 小时不少于 1 次，急、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向病人交代的重要注意事项。按规定签署知情同意书，若患者(受委托人)拒绝诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)签字为证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。未按规定书写抢救记录 5 分 8编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无入观情况 6 分 无入观诊断 6 分 无诊疗经过 6 分 无出观情况 6 分 无出观诊断 6 分 3 出观记录40 分 须总结观察治疗期间的病情演变、诊疗经过、出院时情况、最后诊断及建议。无出观医嘱 6 分 不规
18、范修改 10 分（2 分/处）4 病历书写20 分 字迹清晰，病历整洁。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹无法辨认 10 分（2 分/处）9四住院运行病历及终末病历质量（600 分）手术科室 四住院运行病历及终末病历质量（600 分）手术科室 编号 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 首页医疗信息未填写 60 分 门（急）诊诊断 未填写 6 分；有缺陷 3 分 入院诊断 未填写 6 分；有缺陷 3 分 出院诊断 未填写 6 分；有缺陷 3 分 首页诊断与出院小结诊断不符合 3
19、分 出院情况栏未填写 6 分 医院感染栏未填写 3 分 药物过敏栏空白或填写错误 3 分 血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 未填写或书写错误 3 分 手术、操作名称未填或填写有缺陷 12 分 有病理报告，病理诊断未填写 3 分 缺主任、主治、住院医师签名 3 分/签名 1 病 案 首 页 60 分准确填写首页各项，不能空项。除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 1 分/项 10编号 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）120 分（1）要求入院 24 小时内完成。（2）一般项目齐全。入院记录未在 24 小时内完
20、成 80 分 无主诉 30 分（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20 字左右。主诉描述有缺陷 12 分 现病史与主诉不符 5 分（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。5 分/项 2 入院记录120 分（5）既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全。无既
21、往史/家族史/个人史/婚育史/月经史 既往史 6 分，余 3 分/项 11编号 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无体格检查 120 分（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。体格检查遗漏标志性的阳性体征；遗漏有意义的阴性体征 各 6 分（7）需要专科检查的病历有专科情况。（具体按照各专业质控要求。）需要专科检查的病历缺专科情况 12 分（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。无辅助检查记录 12 分 缺初步诊断 30 分（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较
22、大的诊断。初步诊断不规范、不全面 12 分 2 （10）书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期 缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期 签名各 3 分，日期 6 分 12 13编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 病程录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周二次）6 分/次 患者入院 48 小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录 各 30 分 首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 6 分/次 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断 12 分 首次主任（副）查房记录无分析讨论 12 分（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院 48
23、小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同 12 分/次 无疑难病例讨论 6 分（6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院 2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论
24、意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论有缺项 2 分/项 3（7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。疑难病例主任查房讨论意见无“两点”2 分/项 14编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无交接班记录 30 分（8）交（接）班记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交接班记录有缺项 3 分/项
25、 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录 各 30 分（9）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出、转入记录有缺项 3 分/项 无阶段小结(每月一次，最长不超过 31 天)15 分/次 3（10）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情
26、况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。阶段小结有缺项 1.5 分/项 15编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致 30 分 抢救记录不完整 12 分 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 30 分（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。）死亡病历缺死亡前抢救记录或未在 6 小时内补记抢救记录 30 分 缺有创性操作记录（如胸
27、腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）60 分/次（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写。）有创诊疗操作记录有缺项 6 分/项 无会诊单（会诊请求记录）6 分/次 会诊单（会诊请求记录）有部分项目未填写 3 分/次 急会诊未精确记录会诊时间到分钟 3 分/次 会诊结束后未即刻完成会诊记录 3 分/次（13）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及
28、诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（会诊记录应另页书写。）病程记录未反映会诊意见及执行情况 3 分/次 无术前小结 30 分/项 3（14）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前小结有缺项 4 分/项 16编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 中等以上择期手术无术前讨论记录 60 分（15）术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案
29、、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录有缺项 7 分/项 无术前麻醉访视 30 分（16）麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(麻醉术前访视可另立单页)术前麻醉访视有缺项 3 分/项 无麻醉记录 60 分（17）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束
30、时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（麻醉记录应当另页书写。）麻醉记录有缺项 5 分/项 无手术记录或未在术后 24 小时内完成 30 分 3（18）手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。）手术记录有缺项 3 分/项 17编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 麻醉实施前无手术安全核查
31、记录 10 分 手术开始前无手术安全核查记录 10 分 病人离室前无手术安全核查记录 10 分（19）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。手术安全核查记录有缺项 2 分/项 无术后首次病程录 18 分（20）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（应由参加手术的医师在患者术后即时
32、完成的病程记录。）术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日）12 分 无术后麻醉访视 30 分（21）麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（麻醉术后访视可另立单页。）麻醉术后访视记录有缺项 3 分/项 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 6 分 3（22）死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师
33、以上专业技术职务任职资格的医师主持）死亡讨论记录有缺项 3 分 18编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 危重病例无副主任以上职称医师查房记录 30 分（缺一天则不得分）（23）危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（告病危后需连续 3 天，第 1 天主任（副）查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）查房可无需反映以上“两点”。）危重病例主任（副）查房记录未反应“两点”15 分（24）使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)须写明指征。使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征 3
34、分/次（25）病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容。病程录中未体现抗生素合理使用的相关内容 3 分/次（26）植入体内的人工材料条形码粘帖在病历中 植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中 12 分（27）输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应 输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应 3 分/次 患者入院不足 24 小时出院的，未按要求书写24 小时内出入院记录 120 分（28）患者入院不足 24 小时出院（死亡）的，须按要求书写 24 小时内出入院（死亡）记录。患者入院不足 24 小时死亡的，未按要求书
35、写24 小时内入院死亡记录 120 分（29）自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程录中反映。自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映 18 分 3（30）出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录。缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录 3 分 19编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 60 分 出院（死亡）记录缺项 6 分/项 无出院医嘱 30 分 4 出院（死亡）记录 60 分 出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、
36、医师签名等。（应当在患者出院后24 小时内完成。）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（应当在患者死亡后 24 小时内完成。）出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）3 分/签名 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查 6 分 辅助检查有医嘱、缺报告 6 分 重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一 6 分 缺病理报告单（出院 1 月内病理报告未取回除外，出院超过 1 月均需提供病理报告）6 分 5 辅 助 检 查 30 分 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录
37、。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章。输血病例中缺输血前相关检查 6 分 缺入院告知委托书 15 分 委托人变化未及时变更 15 分 6 告 知 委 托 书 15 分 告知委托书需项目齐全，委托人变化需及时变更。入院告知委托书填写不全 5 分 20编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 缺各类知情同意书（包括有创检查、有创治疗、手术、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、放疗、新技术等）30 分/份 各类知情同意书缺患者（受委托人）签名 30 分/份 各类知情同意书未写明医疗风险；未写明替代医疗方案；未取得患者（受委托人）书
38、面同意 10 分/项/份 各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名）18 分/份 各类知情同意书有缺项 3 分/项 有医嘱，缺病危（重）通知书 10 分 无医嘱，有病危（重）通知书 5 分 7 知 情 同 意 书 45 分 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）。知情同意书具体要求参见病历书写规范。病危（重）通知书内容包括患者姓名、
39、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按规定书写病危（重）通知书 5 分 缺医嘱时间 3 分/次 医嘱缺有资质医师签名 12 分 医嘱冒签名 3 分/次 8 医 嘱 12 分 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱未按规定修改 3 分/次 21编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 有涂改 1 分/处 有大量修改（一页修改应不超过三处，并不超过 20 个字符）1 分/页 缺整页病历记录造成病历不完整 6 分/页 打印
40、字迹不清，难以辨认；手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写 3 分 字迹潦草难认或一页中有 3 处以上错别字 1 分/页 修改处缺修改日期及修改人签名 1 分/次 涂改/拷贝病历造成原则性错误 6 分/处 病历楣栏填写不完整 3 分 病历中模仿他人或代替他人签名 6 分/处 非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名 6 分/处 签名潦草不能辨认 1 分/次 9 病 历 书 写 要 求 18 分 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按
41、照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24 小时制）1 分/次 22 非手术
42、科室 非手术科室 编号 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 首页医疗信息未填写 60 分 门（急）诊诊断 未填写 6 分；有缺陷 3 分 入院诊断 未填写 6 分；有缺陷 3 分 出院诊断 未填写 6 分；有缺陷 3 分 首页诊断与出院小结诊断不符合 3 分 出院情况栏未填写 6 分 医院感染栏未填写 3 分 药物过敏栏空白或填写错误 3 分 血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 未填写或书写错误 3 分 操作名称未填或填写有缺陷 12 分 有病理报告，病理诊断未填写 3 分 缺主任、主治、住院医师签名 3 分/签名 1 病 案 首 页 60 分准确填写首页各项，不能空项。除上述
43、所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 1 分/项 23编号 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）120 分（1）要求入院 24 小时内完成。（2）一般项目齐全。入院记录未在 24 小时内完成 80 分 无主诉 30 分（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20 字左右。主诉描述有缺陷 12 分 现病史与主诉不符 5 分 2 入院记录120 分（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要
44、求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。5 分/项 24编号 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准（5）既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全。无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史 既往史 6 分，余 3 分/项 无体格检查 120 分（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。体格检查遗漏标志性的阳性体征；遗漏有意义的阴性体征 各 6 分（7）需要专科检查的病历有专科情况。（具体按照各专业质控要求。）需要专科检查的病历
45、缺专科情况 12 分（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。无辅助检查记录 12 分 缺初步诊断 30 分（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断不规范、不全面 12 分 2 （10）书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期 缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期 签名各 3 分，日期 6 分 25 26编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 病程录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周二次）12 分/次 患者入院 48 小时内无主治医
46、师、一周内无主任（副）首次查房记录 各 60 分 首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 12 分/次 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断 24 分 首次主任（副）查房记录无分析讨论 24 分（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充
47、的病史和体征、分析讨论等。首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同 24 分/次 无疑难病例讨论 6 分（6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院 2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论有缺项 2 分/项 3（7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。疑难病例主任查房讨论意见无“两点”2 分/项 27编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 无交接班记录 30 分（8）交（接）班记录交班记录应当在交班前由交班
48、医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交接班记录有缺项 3 分/项 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录 各 30 分（9）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目
49、前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出、转入记录有缺项 3 分/项 无阶段小结(每月一次，最长不超过 31 天)15 分/次 3（10）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。阶段小结有缺项 1.5 分/项 28编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致 30 分 抢救记录不完整 12 分 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 30 分（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、
50、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。）死亡病历缺死亡前抢救记录或未在 6 小时内补记抢救记录 30 分 缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）60 分/次（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写。）有创诊疗操作记录有缺项 6 分/项 无会诊单（会诊