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1、 三级综合医院 评审标准 条款评价要素与方法说明 （2011 年版）三级综合医院 评审标准 条款评价要素与方法说明 （2011 年版）二一一年八月二一一年八月 2 1目目 录录 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明.1 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性.4 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.4 二、医院内部管理机制科学规范.7 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.10 四、应急管理.14 五、临床医学教育.19 六、科研及其成果推广.22 第二章第二章 医院服务医院服务.26 一、预约诊疗服务.26 二、门诊流程管理.2
2、7 三、急诊绿色通道管理.29 四、住院、转诊、转科服务流程管理.42 五、基本医疗保障服务管理.45 六、患者的合法权益.47 七、投诉管理.49 八、就诊环境管理.52 第三章第三章 患者安全患者安全.55 一、确立查对制度，识别患者身份.55 附件 3-1.59 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.65 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.68 附件 3-2 手术安全核查表.70 附件 3-3 手术风险评估用表.71 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.72 五、加强特殊药物管理，提高用药安全.74 六、临床“危急值”报告制度.7
3、6 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.78 八、防范与减少患者压疮发生.79 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.81 十、患者参与医疗安全.83 2 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进.85 一、医疗质量管理组织.85 二、医疗质量管理与持续改进.95 三、医疗技术管理.106 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.116 五、住院诊疗管理与持续改进.124 七、麻醉管理与持续改进.158 八、重症医学科管理与持续改进.175 九、感染性疾病管理与持续改进.190 十、中医管理与持续改进.197 十一、康复治疗管理与持续改进.202 十二、疼痛治疗管
4、理与持续改进.207 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.214 十四、药事和药物使用管理与持续改进.219 十五、临床检验管理与持续改进.238 十六、病理管理与持续改进.255 十七、医学影像管理与持续改进.277 十八、输血管理与持续改进.284 十九、医院感染管理与持续改进.302 二十、介入诊疗管理与持续改进.320 二十一、血液净化管理与持续改进.329 二十二、临床营养管理与持续改进.341 二十三、医用氧舱管理与持续改进（可选）.345 二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）.353 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进.361 二十六、病历（案）管理与持续改进.367 附
5、件 4-1 住院病历质量评价用表.377 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进.383 一、确立护理管理组织体系.383 二、护理人力资源管理.388 三、临床护理质量管理与改进.392 四、护理安全管理.400 五、特殊护理单元质量管理与监测.402 第六章第六章 医院管理医院管理.411 3一、依法执业.411 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.415 四、人力资源管理.424 五、信息与图书管理.431 六、财务与价格管理.436 七、医德医风管理.442 八、后勤保障管理.445 九、医学装备管理.456 十、院务公开管理.465 十一、医院社会评价
6、.468 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价.471 第一节 医院运行基本监测指标.471 一、概 述.471 二、监测指标.471 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标.472 一、概 述.472 二、监测指标.473 第三节单病种质量指标.486 一、概 述.486 二、监测指标.487 附件 7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表.494 第四节 重症医学(ICU)质量监测指标.495 一、概 述.495 二、监测指标.495 第五节 合理用药监测指标.498 一、概 述.498 二、监测指标.498 第六节 医院感染控制质量监测指标.499 一、概 述.499 二、监测指
7、标.499 附件 7-2 手术风险评估.502 一、手术风险标准依据.502 二、手术风险分级的计算.503 附件 7-3 手术风险评估用表.505 4 1三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 一、本标准适用范围 一、本标准适用范围 三级综合医院评审标准（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置 7 章 72 节 391 条标准与监测指标。第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”与下划线标记的条款为“核心标准”，共 2
8、2 条。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价；在第三节中带“”与下划线标记的指标为特定（单）病种之“核心指标”，共 27 条。二、标准的项目分类 二、标准的项目分类 （一）基本标准项目 （一）基本标准项目 适用于所有三级医院。（二）核心标准项目 （二）核心标准项目 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。这些标准有标志。（三）激励标准项目 （三）激励标准项目 主要是目前卫生行政部门提出
9、，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一定的完善过程，鼓励积极运用的项目。（四）可选标准项目 （四）可选标准项目 可能因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要申报审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名 称 章节标准条款 其中重点 其中可选 第一章 坚持医院公益性 1632 2 第二章 医院服务 1833 3 第三章 患者安全 l1027 4 第四章 医疗质量管理与持续改进 l26167 9 4 第五章 护理管理与质量持续改进 1531 2 第六章
10、医院管理 11162 3 合 计 666354 23 4 2 三、评审结果表达的方式 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用五档的方式表达 （一）评审结果采用五档的方式表达 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。（二）标准条款的性质结果 （二）标准条款的性质结果 由于标准条款的性质不同，结果表达见表 2。表 2 标准条款的性质结果表达原则 表 2 标准条款的性质结果表达原则 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以
11、下 有持续性改进措施 有监管结果 能有效执行 有制度、规章、流程 第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达原则如下：A b c d 25 百分位之上 中位数之上 75 百分位之上 75 百分位之下 （三）评审结果判定原则 （三）评审结果判定原则 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。四、本标准评审方法是“追踪检查法”四、本标准评审方法是“追踪检查法”1用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务
12、整体的连贯性。3评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。3 4第一章 坚持医院公益性 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。【达到“C”级】【达到“C”级】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设
13、置标准，获得批 准等级至少正式执业五年以上。1)开放床位与卫生技术人员之比1：1.15。2)开放床位与病房护士之比1：0.4。3)护士占卫生技术人员总数50%。2上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门 批准文件。3无院中院。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：1临床科室主任具有正高职称 90%。2在岗护理人员中具有大专学历者 50%。3平均住院日14天(内科与外科总床位占开放总床位 60%)。4保持适宜的床位使用率84%93%。5 保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1：3(10%)。PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持
14、适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应有：自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医 院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整 改成效。5 PWH.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】【达到“C”级】1医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑 难疾病诊疗的设施设
15、备、技术梯队与处置能力。2重症医学科床位占医院总床位的3%5%，符合危重评估标 准的患者40%。3在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。4能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。5医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：重症医学科床位占医院总床位的比例6%，符合危重评估标 准的患者50%。PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1重
16、症医学科床位占医院总床位的比例8%，符合危重评估 标准的患者60%。2危重病人诊疗比例在本地区排在前列。PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】【达到“C”级】1诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得 批准至少正式执业五年以上。2临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康
17、复科、预防保健科、疼痛科。3一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。PWH.1.3.1 保持适宜规模、临床 科室一、二级诊疗科 目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省 级卫生行政部门规定 的标准。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自定）。2设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。3冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有 唯一性。6 【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1设有卫生部批准
18、的临床重点科室或诊疗中心。2冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯性。【达到“C”级】【达到“C”级】1保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。2各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与 数量处于本省前列。2重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。3为省级临床质控中心单位。PWH.1.3.2 重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1在全国学术（行业）团体中拥有委员以
19、上席位。2为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。PWH.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】【达到“C”级】1医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部 门关于三级医院标准。2医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病 理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。3工程技术人员占卫生技术人员总数的
20、比例不低于1%。4临床营养师不少于2人。5设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。6达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源 共享。PWH.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等 医院全部技术项目（收费）。7【达到“C”级】【达到“C”级】1保持上周期评审诊疗
21、技术能力的全部项目。2各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。【达到“B”级一】【达到“B”级一】除达到“C”级的标准外，还应：1提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量 处于本省前列。2重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。3省级临床质控中心单位。PWH.1.4.2 医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1重点学科在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。2为国家级临床质控中心单位。二、医院内部管理机制科学规范 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH.2.1 坚持公立医院公
22、益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【达到“C”级】【达到“C”级】1在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医 院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审 前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2)完成边远地区医疗服务援助项目。3)有开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康 咨询、募捐等）。4)其他项目。PWH.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健
23、康 权益放在第一位。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。2评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。3有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。8 PWH.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【达到“C”级】【达到“C”级】1根据临床住院医师规范化培训试行办法，设计住院医 师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间
24、等支持细则。2课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训计划要求。3严格执行住院医师培训计划，并有定期评估方案。PWH.2.2.1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（详见 本 标 准 HM.4.3.2 标准）。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1针对住院医师培训计划的落实情况有定期的满意度调查。2有面向各级医院输送住院医师的单位，进行定期的满意度 调查。3针对住院医师培养过程中出现的问题有反馈、分析和持续 改进，并取得效果（列举事例）。4具备临床住院医师培训基地的资质。PWH.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质
25、量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【达到“C”级】【达到“C”级】1根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体 的实施方案和监督机制(MQI.4.1)。2根据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和 监督机制(MQI.4.2)。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并将检查结果有分析，及时反馈，并能提出整改建议(MQI.4.5)。PWH.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进
26、的重点项目（同MQI.4标准）。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意 见反馈(MQI.4.7)。2所有的管理行为有可追溯的记录。9 PWH.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【达到“C”级】【达到“C”级】1连续五年保持平均住院日持续下降趋势。2对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。3 针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。4医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体措施
27、能 落实到位。PWH.2.4.1 提高工作绩效，优化 医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1有相关的部门和人员针对医院住院病人的住院日，进行系 统的分析，提出解决方案和优先解决的具体方案和时间表。2定期将问题和解决进展情况进行通报。3基于上述系统调研、分析和解决，取得管理成效。PWH.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为。确保基本药物的优先合理使用。按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为。确保基本药物的
28、优先合理使用。【达到“C”级】【达到“C”级】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集的规定、计划、具体实施方案及监督体系。2有优先使用国家基本药物的管理规定，并有具体的执行方案。3对享有基本医疗服务对象所使用的临床药品（门诊及病房）各前20种中国家基本药物所占的比例符合省卫生行部门的规定。4库存药物中国家基本药物所占比例。PWH.2.5.1 按照 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用（同MQI.14标准）。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1有专门人员定期对医师处
29、方是否优先合理使用基本药物进 行督查、分析及反馈。2定期对国家基本药物使用情况进行定期总结、调整，满足 基本医疗服务需要，并有可追溯的调整记录。10三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【达到“C”
30、级】【达到“C”级】1将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中，有计划和具体实施方案。2 各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。3医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。4对受援医院的需求（技术指导、人才培养及管理协助 等），至少内、外、妇科的二级专业中选择 23 个重点。5制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人才培养、设备 应用管理等方面进行重点扶持。6上述所有管理行为应有详细目标、科学排序计划和时间表。PWH.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【达
31、到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应可查询的 执行文件。PWH.2.6 控制公立医院特需服务规模。控制公立医院特需服务规模。【达到“C”级】【达到“C”级】1控制公立医院特需服务规模有措施。2特需专家门诊总量占总体专家门诊量10%。3住院特需床位数量占总体编制床位数量10%。4特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：1。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1特需专家门诊总量占总体专家门诊量7%。2住院特需床位数量占总体编制床位数量7%。3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：1.5。P
32、WH.2.6.1 控制公立医院特需服务规模。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1特需专家门诊总量占总体专家门诊量5%。2住院特需床位数量占总体编制床位数量5%。3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：2。4在普通门诊的服务高峰期，应有动态调整特需服务人力资源转向普通门诊服务的管理机制。11 2对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执行 文件。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：1)80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。2)80%的医技科室达到同级医院技术服务的能
33、力。3)根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专 科，能够在三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的 能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。PWH.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并具体措施予以保障。承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并具体措施予以保障。【达到“C”级】【达到“C”级】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有具体计划和保 障措施。2有明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村 累计服务一年”，且相关医师均能知晓。3有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数/符合晋升条件
34、人数之比例）。4 提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。5各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相关资料。6培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：有定期对受援医院协助情况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等方面，进 行全面帮扶与持续改进活动，并有具体措施予以保障。PWH.3.2.1 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1受
35、援医院服务的满意度结果在该地区同级医院中名列前茅。2所分配指令性项目获得满意的结果，如各级政府所给予的 评价，如通报表扬、奖励等。12 PWH.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【达到“C”级】【达到“C”级】1有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作（同MQI.9.3）。）。2依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病原携带者、
36、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施（同（同MQL9.5）。）。3依照法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录（同（同MQI.9.2）。）。4有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患 者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊（同（同MQI.9.2）。）。5 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录。（同（同MQI.9.5）6根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，并有完整记录(同同MQI.9.5)。PWH.3.3.1 根据中华人民共和国 传染病防治法和突 发
37、公共卫生事件应急条 例等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（同MQI.9标准）【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、意见反馈及持续质量改进，其结果有可查询记录。PWH.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。PWH.3.4.1 建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效 衔接的工作流程（同HS.3.4标准）。【达到“C”级】【达到“C”级】1医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工 作流程。2针对急诊“绿色
38、通道”，相关各医疗与医技部门职责明确。3有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程。4医务处、护理部有监管与协调体制。5有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具 体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患 者的工作流程：1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3)群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。6医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制 度、规范患者转接及工作记录。13【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结
39、果分析及问题反馈。【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情 况有总结、分析及问题反馈。2急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反应性、便捷性、连 续性等综合评价位居该地区医院前五位。PWH.3.5 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【达到“C”级】【达到“C”级】1有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨 询、救济性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案。2医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与 人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况。3医
40、院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会 影响等效果。4医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制。5医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门 等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查。PWH.3.5.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有 定期的效果评价，满意度调查。2获得无烟医院称号。3针对各种活动开展的效果评价及满意度结果进行有效的分 析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。4医院在所在地区开展的健康教育、健康咨询等咨询活动，社会影响在所
41、在地区名列前五位。PWH.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。PWH.3.6.1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【达到“C”级】【达到“C”级】1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医 院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。2提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务数量等信息。14四、应急管理 四、应急管理 PWH.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担
42、突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。评审标准与要点 评价要素与方法 PWH.4.1.1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容，明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。【达到“C”级】【达到“C”级】1医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案，并开展应急准备。2有主管的职能部门监管。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】【达到“B
43、”级】除达到“C”级的标准外，还应：1管理部门有针对双向转诊方案落实结果的定期检查、意见 分析及结果反馈。2对双向转诊服务流程有定期分析、不断优化，并有可追溯 的记录。3转诊单位间有定期的联席会制度，并对双向转诊工作能够 做到持续改进，并取得效果。PWH.3.7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【达到“C”级】【达到“C”级】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，相关人员
44、知晓并执行。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，相关人员 知晓并执行。3有对报送虚假数据与其他信息问责制，相关人员知晓规定 的内容。PWH.3.7.1 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量，有质量监 控，并有监管记录。2对报送流程中出现的问题能够进行有效改进。3当地卫生行政或统计部门提供信息显示：1)近三年内未发生统计数据上报信息错误。2)近五年内未出现过瞒报或报送虚假数据现象。15【达到“B”级】
45、【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1有职能部门监管记录（问题与缺陷）。2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行 追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。【达到“C”级】【达到“C”级】1完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。2未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。3“有主管的职能部门监管。4随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.1.2 按照政府和卫生行政部门的要求完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、院内感染等不良事件。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。2
46、及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有事 例说明，并有完整的档案记录。3对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际 工作中有改善。4职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行 追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。【达到“C”级】【达到“C”级】1执行报告与信息发布制度。2完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.1.3 严格按照政府和卫生行政部门规定，制订应急预案，进行应急备，执行报告与信息发布制度，开展医疗救治和现场医疗救援工作，无违规行为。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应
47、：1有职能部门监管记录（问题与缺陷）。2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行 追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。PWH.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制 PWH.4.2.1 建立健全医院应急管 理组织，对医院应急 管理工作进行管理和 指导。【达到“C”级】【达到“C”级】1院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。2医院领导团队负责制订医院应急管理工作的计划、规章制 度、启动程序与响应机制。3建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织
48、相关活动。4主管的职能部门及专人负责日常应急管理工作。5科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项 工作。6随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。16【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1根据工作计划开展应急管理相关准备工作。2院长及主管院领导对应急管理工作目标完成情况，并履行 监管的责任，有记录，并有必要的资金保障。3主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。4有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。PWH.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（明确医院需要
49、应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（重点）重点）【达到”C”级】【达到”C”级】1组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行 风险评估和分类排序，明确应对的重点。2有主管的职能部门监管。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。PWH.4.3.1 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）【达到“A”级】【达到“A”级】除达到“B”级的
50、标准外，还应：1定期对脆弱性分析结果加以回顾，应对的重点进行调整，并予修订。并开展再培训与教育。2主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。【达到“C”级】【达到“C”级】1有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。2有主管的职能部门监管。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.3.2 建立医院的应急指挥系统。（重点）【达到“B”级】【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急 反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。2与其他医疗机构和公共服务机构建立