《慢性功能性便秘中医证候诊断标准的量化研究.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性功能性便秘中医证候诊断标准的量化研究.pdf（86页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Q u a n t i t i v eS t u d yo nD i a g n o s i sC r i t e r i o nO fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n eS y n d r o m ei nC h r o n i cF u n c t i o n a lC o n s t i p a t i o nAD i s s e r t a t i o nS u b m i t t e df o rt h eD o c t o r a t eC a n d i d a t e：G U OR o n gA d v i s e
2、r：D I N GY i j i a n gN a n ji n gU n i v e r s i t yo fC h i n e s eM e d i c i n e，N a n ji n g，C h i n a一学号i2 0 0 8 3 0 3 2博士慢性功能诊断标作者姓名郭荣指导教师姓名丁义江学科专业中医外科学学习时问自2 0 0 8 年9 月论文提交日期2 0 11 年4 月学位授予单位南京中医药大学IllL原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。
3、对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者(需亲笔)签名蠢巨如怍月俨日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。l保密口，在年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密凹。(请在以上方框内打“4”)学位敝作者(需耥虢卞策如c f 年石月尸日一嘲卢力褂r 沙L南京中医药大学博
4、士学位论文目录中文摘要m英文摘要前言1正文第一部分便秘古今研究概述1 便秘古代文献研究21 1 对便秘病名及病因病机的认识21 2 对便秘病位的认识21 3 对便秘证候分型的认识31 4 便秘的中医证候研究现状42 现代医学研究概况92 1 排便的生理机制92 2 便秘的发病机制1 02 3 慢性功能性便秘诊断标准的发展1 33 慢性功能性便秘诊断中存在的问题1 8第二部分临床研究1 慢性功能性便秘症状的量化研究2 21 1 研究内容2 21 1 1 资料来源与方法000 00 00 2 21 1 2 技术路线图2 51 1 3 制定慢性便秘严重度评分表2 51 1 4 样本量的估算2 51
5、1 5 数据的录入与处理2 61 2 研究方法2 61 2 1 量表的信度分析2 61 2 2 量表的效度分析2 61 2 3 量表的准确度比较2 61 2 4 量表的灵敏度和特异度分析2 61 2 5 患者组和对照组的R O C 分析2 61 3 研究结果2 61 3 1 量表的信度评价结果2 71 3 2 量表的效度评价结果2 81 3 3 量表的准确度比较2 81 3 4 量表的灵敏度、特异度和R O C 分析结果比较2 91 4d、结3 3IIIIIIl l _ 卜L南京中医药大学博士学位论文1 5 讨论3 32 慢性功能性便秘中医证型的量化研究3 62 1 研究内容3 62 1 1
6、资料来源与方法3 62 1 2 中医辨证流程图3 72 1 3 四诊信息量表内容3 72 1 4 制定慢性功能性便秘中医四诊信息量表3 72 1 5 样本量的估算00 3 82 1 6 数据的录入与处理3 82 2 研究方法3 82 2 1 频数分析3 82 2 2 因子分析3 82 2 3K M O 检验和B a r t l e t t s 检验3 82 2 4 正态性检验3 82 3 研究结果3 82 3 1 频数分析3 82 3 2K M O 检验和B a r t l e t t S 检验3 92 3 3 因子分析4 02 3 4 公因子归纳合并4 l2 3 5 得出中医证型4 12 3
7、 6 四诊权重4 22 3 7 证候诊断阈值及证候分级4 32 4d、结4 32 5 讨论4 4结论4 8参考文献4 9附录5 01 慢性功能性便秘临床调查表6 02 慢性功能性便秘严重度评分量表6 13 慢性功能性便秘中医四诊信息量化表6 34 中医证侯诊断标准(虚证)6 65 中医病证诊断疗效标准(便秘)6 7攻读博士学位期间取得的研究成果6 8致谢6 9作者简介7 0南京中医药大学博士学位论文摘要目的：通过将慢性功能性便秘的各项指标客观量化，建立一个相对比较规范的慢性功能性便秘症状和证候的诊断标准及分型、分级标准，使之更加符合临床实际，更具有可操作性。方法：采用2 0 0 6 年发表的慢
8、性功能性便秘的罗马I 标准作为诊断标准；中医证候采用1 9 9 7 年中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分(G B T1 6 7 5 1 21 9 9 7)和1 9 9 4 年中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准便秘(Z Y T 1 9 9 4)作为诊断标准。(1)随机选取4 6 6 侈I J 慢性功能性便秘患者为研究对象，同时选取3 0 0 例健康人作为对照，进行自拟量表的问卷评分。将结果输入S P S S l 6 0 软件，建立数据库，计算克伦巴赫Q(C r o n b e c h SQ)系数及S p e a r m a n B r o w n 系数，进行验证性因子分
9、析和R O C 分析，评价自拟慢性功能性便秘量表的内在信度和分半信度、内容效度和结构效度、灵敏度和特异度，得出它的诊断阈值，及患者组和对照组平均得分，和患者组权重、出现频率最大的5 个症状。并将自拟量表与W e x n e r 量表和K E S S量表作比较。(2)在文献研究的基础上，收集4 6 6 例患者的症状、舌脉象共8 0 项并量化，进行频数分析，将出现频率超过1 0 的项目输入S P S S l 6 0 软件，建立数据库，进行探索性因子分析，将得到的1 5 个公因子进行因子旋转后得出5 个公因子，对公因子归纳分类后发现与某些中医证型相类似，根据证候诊断标准，结合中医的辨证理论分析，得出
10、慢性功能性便秘的中医辨证分型。根据各指标的因子载荷系数，客观评价四诊信息对该证候的贡献度，找出主要症状与次要症状。对各证型进行正态性检验，发现各证型均不符合正态分布，符合偏态分布。故采用百分位数法计算各分位数，以百分位数法第5 分位数(P 5)为中医证候诊断参考阈值。根据百分位数，将证候轻、中、重度分级评分标准定为：总分介于P 5 P 2 5 者，诊断为轻度；总分介于P 2 5 0 4，说明自拟量表具有较好的结构效度。自拟量表的灵敏度为0 9 3 2，特异度为0 9 4 5，诊断阈值为1 1 分。说明白拟量表的灵敏度和I I IL南京中医药大学博士学位论文特异度均较好。患者组自拟量表平均得分为
11、1 9 5 分，对照组的平均得分为4 3 分。患者组权重最大的5 项依次为：排便费力 排便不尽感 每次如厕时间 粪便硬度 排便频率。患者组出现频率最大的5 项为：排便费力 排便不尽感 解干硬便 经常服用泻药 每次解大便时间(2 0 分钟)。(2)采用因子分析将慢性功能性便秘分为5 型：脾肺气虚型，肝气郁结型，肝肾阴虚型，脾肾阳虚型和其他型。各型的辨证标准、主要症状、次要症状及分级标准如下：脾肺气虚型：临床表现：包括四肢无力，少气懒言，神疲乏力，胃脘胀闷，气短，形体消瘦，口唇色淡，食欲减退，头昏，面色无华等。辨证标准主要症状有：四肢无力，少气懒言，神疲乏力，胃脘胀闷，气短等。次要症状有：形体消瘦
12、，口唇色淡，食欲减退，头昏，面色无华等。分级标准为：轻度(1 2 8 -0 7 3)，中度(0 7 3 一-0 6 4)，重度(0 6 4)。肝气郁结型临床表现：包括情志不畅，善叹息，咽部有异物感，失眠多梦，乳房胀痛，胃脘胀闷，胸胁胀痛，口苦，形体消瘦，脉弦等。辨证标准主要症状有：情志不畅，善叹息，咽部有异物感，失眠多梦等。次要症状有：乳房胀痛，胃脘胀闷，胸胁胀痛，口苦，形体消瘦，脉弦等。分级标准为：轻度(-1 5 6 -0 9 4)，中度(-0 9 4 R -0 8 7)，重度(O 6 4)。肝肾阴虚型临床表现：包括五心烦热，耳鸣，腰膝酸软，咽燥，盗汗，失眠多梦，食欲减退，形体消瘦，舌红，苔
13、少或无苔等。辨证标准主要症状有：五心烦热，耳鸣，腰膝酸软，咽燥，盗汗等。次要症状有：失眠多梦，食欲减退，形体消瘦，舌红，苔少或无苔等。分级标准为：轻度(一1 4 5 0 7 6)，中度(-0 7 6 0 7 2)，重度(0 7 2)。脾肾阳虚型临床表现：包括畏寒肢冷，手足不温，腹中冷痛，形体消瘦，少气懒言，苔白等。辨证标准主要症状有：畏寒肢冷，手足不温，腹中冷痛等。I V南京中医药大学博士学位论文次要症状有：形体消瘦，少气懒言，苔白等。分级标准为：轻度(-1 3 4 一-,0 7 3)，中度(0 7 3 0 4 s e n s i t i v i t yi s0 9 3 2a n ds p e
14、 c i f i c i t yi s0 9 4 5，w h i c hs h o w st h er e l i a b i l i t ya n dt h ev a l i d i t ya n ds e n s i t i v i t ya n dt h es p e c i f i c i t yo ft h eq u a n t i t a t i v es c a l ei sa sg o o da st h eo t h e r s O nt h eb a s i so fR O Ca n a l y s i s，W ef o u n dt h a tc h r o n i cf
15、 u n c t i o n a lc o n s t i p a t i o nt e s t i n gt h r e s h o l dw a s11p o i n t s T h ea v e r a g es c o r ei nt h ep a t i e n tg r o u pa n dt h ec o n t r o lg r o u pw e r er e s p e c t i v e l y19 5p o i n t sa n d4 3p o i n t s F i v el a r g e s tw e i g h ts y m p t o m sw e r e：E
16、x e r t i o nd e g r e eo fd e f e c a t i o n t h ee n d l e s sf e e l i n go fd e f e c a t i o n d e f e c a t i n gt i m e d e f e c a t i n gf r e q u e n c y f e c e sh a r d n e s s a b d o m i n a ld i s t e n s i o nd e g r e e F i v ef r e q u e n ts y m p t o m si np a t i e n t sg r o u
17、 pW e r e：E x e r t i o nd e g r e eo fd e f e c a t i o n t h ee n d l e s sf e e l i n go f d e f e c a t i o n f e c e sh a r d n e s s f r e q u e n t l yt a k ec a t a r r h e c t i c d e f e c a t i n gt i m e(2)B a s e do nt h ef a c t o ra n a l y s i s，c h r o n i cf u n c t i o n a lc o n
18、s t i p a t i o nc o u l db ed i v i d e di n t of i v et y p e：t h et y p eo fd e f i c i e n c yo fs p l e n i ca n dp u l m o n a r yQ i，t h et y p eo fs t a g n a t i o no fV 南京中医药大学博士学位论文h e p a t i cQ i，t h et y p eo fd e f i c i e n c yo fh e p a t i ca n dr e n a lY i n，t h et y p eo fd e f
19、i c i e n c yo fs p l e n i ca n dr e n a lY a n g，a n do t h e rt y p e T h ed i a l e c t i c a lc r i t e r i a，m a i ns y m p t o r e s，s e c o n d a r ys y m p t o m sa n dg r a d i n gc r i t e r i ao fe a c ht y p ea r ea sf o l l o w s：T h et y p eo fd e f i c i e n c yo fs p l e n i ca n dp
20、 u l m o n a r yQ i：C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n si n c l u d e：m y a s t h e n i ao fl i m b s，a s t h e n i aq ia n dd i s t i n c l i n a t i o nt ot a l k，s p i r i t l e s s n e s sa n dw e a k n e s s，d i s t e n t i o na n ds t u f f i n e s si ng a s t r i cc a v i t y，s h o r t
21、n e s so fb r e a t h，e m a c i a t i o n，p a l el i p，a n o r e x i a，d i z z i n e s s，p a l ef a c i a le x p r e s s i o n e t c D i a l e c t i c a lc r i t e r i aT h em a i ns y m p t o m s：m y a s t h e n i ao fl i m b s，a s t h e n i aq ia n dd i s t i n c l i n a t i o nt ot a l k，s p i r
22、i t l e s s n e s sa n dw e a k n e s s，d i s t e n t i o na n ds t u f f i n e s si ng a s t r i cc a v i t y,s h o r t n e s so fb r e a t h e t c S e c o n d a r ys y m p t o m s：e m a c i a t i o n，p a l el i p，a n o r e x i a，d i z z i n e s s，p a l ef a c i a le x p r e s s i o n e r e G r a d
23、 i n gc r i t e r i a：m i l d(-1 2 8 -0 7 3)，m o d e s t(-0 7 3 一-0 6 4)，s e v e r e(0 6 4)T h et y p eo fs t a g n a t i o no fh e p a t i cQ i：C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n si n c l u d e：e m o t i o n a lf r u s t r a t i o n，f r e q u e n t l ys i g h，p h a r y n g e a lf o r e i g nb
24、 o d ys e n s a t i o n，i n s o m n i aa n dd r e a m i n e s s，d i s t e n d i n gp a i no fb r e a s t s，d i s t e n t i o na n ds t u f f i n e s si ng a s t r i cc a v i t y，d i s t e n t i o na n dp a i ni nt h ec h e ga n dh y p o c h o n d r i a cr e g i o n，b i t t e rt a s t eo fm o u t h，e
25、 m a c i a t i o n，s t r i n g yp u l s e，e r e D i a l e c t i c a lc r i t e r i aT h em a i ns y m p t o m s：e m o t i o n a lf r u s t r a t i o n，f r e q u e n t l ys i g h，p h a r y n g e a lf o r e i g nb o d ys e n s a t i o n，i n s o m n i aa n dd r e a m i n e s s，e r e S e c o n d a r ys
26、y m p t o m s：d i s t e n d i n gp a i no fb r e a s t s，d i s t e n t i o na n ds t u f f i n e s si ng a s t r i cc a v i t y，d i s t e n t i o na n dp a i ni nt h ec h e s ta n dh y p o c h o n d r i a cr e g i o n，b i t t e rt a s t eo fm o u t h，e m a c i a t i o n，s t r i n g yp u l s e e t c
27、G r a d i n gc r i t e r i a：m i l d(一1 5 6 一0 9 4)，m o d e s t(一0 9 4-0 8 7)，s e v e r e(0 8 7)T h et y p eo fd e f i c i e n c yo fh e p a t i ca n dr e n a lY i nC l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n si n c l u d e：d y s p h o r i aw i t hf e v e r i s hs e n s a t i o ni nc h e s t,p a l m sa
28、 n ds o l e s，t i n n i t u s，a c h ea n dw e a k n e s so ft h el u m b u sa n dk n e e s，p h a r y n xd r y n e s s，n i g h ts w e a t s，i n s o m n i aa n dd r e a m i n e s s，a n o r e x i a，e m a c i a t i o n，r e dt o n g u e，w i t hl i t t l ef u r D i a l e c t i c a lc r i t e r i aT h em a
29、 i ns y m p t o m s：d y s p h o r i aw i t hf e v e r i s hs e n s a t i o ni nc h e s t，p a l m sa n ds o l e s，t i n n i t u s，a c h ea n dw e a k n e s so ft h eh m b u sa n dk n e e s，p h a r y n xd r y n e s s，n i g h ts w e a t s e t c S e c o n d a r ys y m p t o m s：i n s o m n i aa n dd r e
30、 a m i n e s s，a n o r e x i a，e m a c i a t i o n，r e dt o n g u e，I I南京中医药大学博士学位论文w i t hl i t t l ef u r e t c G r a d i n gc r i t e r i a：m i l d(一1 4 5 0 7 6)，m o d e s t(0 7 6 一-0 7 2)T h et y p eo fd e f i c i e n c yo fs p l e n i ca n dr e n a lY a n gC l i n i c a lm a n i f e s t a t i o
31、 n si n c l u d e：c h i l l ys e n s a t i o na n dt h ec o l dl i m b s，c o l de x t r e m i t i e s，c h i l l i n e s sa n dp a i no ft h ea b d o m e n，e m a c i a t i o n，a s t h e n i aq ia n dd i s t i n c l i n a t i o nt ot a l k,w h i t et o n g u ef u r e t c D i a l e c t i c a lc r i t e
32、 r i aT h em a i ns y m p t o m s：c h i l l ys e n s a t i o na n dt h ec o l dl i m b s，c o l de x t r e m i t i e s，c h i l l i n e s sa n dp a i no ft h ea b d o m e n e r e S e c o n d a r ys y m p t o m s：e m a c i a t i o n，a s t h e n i aq ia n dd i s t i n c l i n a t i o nt ot a l k，w h i t
33、 et o n g u ef u r e t c G r a d i n gc r i t e r i a：m i l d(一1 3 4 一0 7 3)，m o d e m(一0 7 3 0 6 8)，s e v e r e(O 6 8)T h et y p eo fo t h e rC l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n si n c l u d e：d i z z i n e s s，t h i na n dw e a kp u l s e，d a r k l yp u r p l i s ht o n g u ew i t hp e t e c
34、h i a，h e a v ya n dl a t ep u l s e，r e dt o n g u e e t c I tc a n td i v i d e di n t oa n yt y p e C o n c l u s i o n：T h ea i mo ft h i ss t u d yw a st oe x p l o r et h eq u a n t i f i c a t i o no fT C Ms y n d r o m ea n dd i a g n o s i si nc h r o n i cf u n c t i o n a lc o n s t i p a
35、 t i o n R e f e r e n c et e s t i n gt h r e s h o l da n dl i g h t，m o d e s t，h e a v yd e g r e er a t i n gc d t e f i ao fe a c hs y n d r o m et y p ew i l lp r o v i d er e l a t i v es t a n d a r df o rq u a n t i f i c a t i o no fT C Md i a g n o s i s，g r o u p i n ga n dt h e r a p e
36、 u t i ce v a l u a t i o ni nf u t u r e K e y w o r d s：c h r o n i cf u n c t i o n a lc o n s t i p a t i o n；q u a n t i t i v ed i a g n o s i s；t e s t i n gt h r e s h o l d；T C Ms y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n s；R O Ca n a l y s i s；f a c t o ra n a l y s i sI X南京中医药大学博士学位论文刖舌便
37、秘，既可以作为一个独立的疾病单独出现，也可以作为一个症状，继发于其他疾病的过程中，是许多疾病的常见伴随症状之一。慢性便秘与多种因素有关，如性别，年龄，职业，受教育程度，饮食结构，精神心理，经济状况，种族等。据文献报道及流行病学调查显示，随着社会的发展，饮食结构的改变及人们社会压力的增大，慢性便秘的发病率正逐年上升，影响人数越来越多，对人们的生活质量造成严重影响。在美国，慢性便秘的发病率约1 4 8 n 1，每年泻剂的处方量多达3 0 0 万张，而非处方泻剂的费用更高达8 0 亿美元。在我国北京，天津，西安等地进行的流行病学调查显示，慢性便秘在我国的发病率约3 7-1 4 堙，女性与男性患者比例
38、约为3 5：1，6 0 岁以上老人的发病率约为1 5 2 0 b 1。在我国便秘患者滥用泻剂的情况较为普遍，约占慢性便秘患者的7 0 以上H 1，因此实际的发病率可能更高。滥用泻剂还会导致泻剂依赖和很多不良反应如结肠无力、结肠黑变病等，造成医疗费用的上涨和医疗资源的浪费。引起慢性便秘的原因很多，总体上可以分为功能性和器质性两类。常见的器质性因素悔1 包括：(1)肠道的器质性疾病如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；(2)内分泌及代谢性疾病如糖尿病、硬皮病、甲状腺或甲状旁腺疾病、垂体功能低下、妊娠等；(3)神经系统疾病如帕金森病、多发性硬化症、中风、脊髓病变或损伤等；(4)肠道动力或神经元
39、疾病如肠麻痹、肠梗阻、肠易激综合征、先天性巨结肠症等。(5)药物因素，常见的药物有阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂、抗胆碱能药、抗组胺药、滥用泻药等。(6)精神心理因素如焦虑症、抑郁症、厌食症等，都可导致结肠平滑肌功能失调，使肠道内容物不能及时排出肠外，而出现慢性便秘症状。第一部分便秘古今研究概述第一部分便秘古今研究概述1 便秘古代文献研究1 1 对便秘病名及病因病机的认识祖国医学对便秘的认识相当丰富深刻，对它的病名、病因、病机等都有详细描述。素问五脏别论田1 云：“魄门亦为五脏使。”这是最早对于五脏病变可能导致便秘的论述。肝、脾、肺、肾等五脏功能失调，气机郁滞，津液不足使
40、大肠传导功能失职，糟粕内停，魄门启动异常就可导致便秘的发生。内经H 1 称便秘为“后不利”、“大便难、“闭”。汉代张仲景的伤寒论哺1 称其为“不大便”，金匮要略砷1 中有“便难、“大便坚”、“闭”、“脾约”及“谷气不行”之称，并日：“大便则坚，其为脾约。认为胃热偏胜则脾传输津液的功能受约束，大肠津亏则大便干结难解。隋代巢元方的诸病源候论n 们专列“大便难候、“大便不通候”，指出病因有寒热，病位在大肠，发病与五脏阴阳虚实有关。唐代孙思邈备急千金要方n u 提到根据便秘病情轻重程度不同，有两种称呼“大便难”、“大便不通”。宋代朱肱的类证活人书n 2 3 称其为“大便秘”。宋圣济总录n 踟提出了便秘
41、的五种病因：“风气壅滞，肠胃干涩、“胃蕴客热、“下焦虚冷”、“肾虚津耗”、“中有宿食”，与现代认识较为接近。金代李东垣兰室秘藏大便结燥门n 羽日：“若饥饱失节，劳役过度，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。提出饮食、劳逸等内因可导致便秘，对后世影响很大。金代张从正认为“邪热壅结”致秘结不通。元代朱丹溪丹溪心法n 鄙称其为“燥结”，认为便秘的病机是阴虚肠燥。明代龚廷贤在济世全书大便秘n 6 1 中指出：“气秘者，气滞后重，烦闷胀满，大便结燥而不通也。”将因气机不畅导致的便秘单独命名为“气秘”。明代王肯堂杂病证治准绳大便不通n 刀中指出：“气秘，由气不升降，谷气不行，大便秘塞。气顺则便自通”，提出气秘
42、的病机及治法。明代虞抟医学正传秘结论n 羽日：“肾虚则津液竭，而大便燥结。指出肾虚可导致便秘。明代张景岳的景岳全书秘结n 们说：“凡下焦阳虚则阳气不行，阴凝于下，此阳虚而阴结也。”提出便秘的病机为“阳虚而秘。清代沈金鳌杂病源流犀烛啪1 最早称之为“便秘”，并延用至今。明代李梃医学入门幢u 中对便秘的时间作了明确限定，提出“一日一便为顺，三四日不便为秘”。明代张景岳景岳全书秘结乜2 1 对便秘的感觉进行了详细描述，指出“连日或旬日欲解不解，或解些须而不能通畅，及其既解，则仍无干硬聊者仍为便秘。归纳以上文献认识，便秘的病因病机为以下几条：热结津亏，气机郁结，阳虚阴寒，气血阴阳亏虚等。1 2 对便秘
43、病位的认识祖国医学认为本病的病位在大肠，与肺、脾胃、肝、肾功能都密切相关。1 2 1“脾肺虚损 论：宋代太平圣惠方口3 1 日：“夫虚劳之人。脾肺损弱。谷食减少。气血阻隔。阴阳不和。胃气壅滞。上焦虚热。流注大肠。故令秘涩也”，提2南京中医药大学博士学位论文出因“虚劳一导致的“脾肺损弱”则可引起便秘的观点。1 2 2“肺与大肠相表里”论：宋代张锐鸡峰普济方乜盯认为“风搏肺经，传于大肠，肠中受风，津液燥少，提出风邪袭肺可致便秘的观点。元代危亦林世医得效方口别日：“虚人忧怒伤肺，肺与大肠为传送，致令秘涩”，从肺与大肠相表里来解释便秘。盖肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，上焦肺气下行于大肠，则下焦肠液充足
44、，润滑糟粕下行。I 2 3“脾胃不和”论：晋代王叔和脉经啪1 日“病先发于脾，闭塞不通”，认为脾胃病变不论虚实均可导致便秘。张仲景金匾要略消渴小便淋漓病脉证并治口7 1 日：“胃中热，即消谷引食，大便必坚。”金代李东垣在兰室秘藏大便结燥门中说：“饥饱失节，劳役过度及“食辛热味厚之物”损伤脾胃，导致中气亏虚，阴虚火旺燔津灼液，津液亏少导致大便秘结难解。因脾升胃降之功能受损使糟粕不能下行排出。1 2 4“肝郁肝虚 论：清代黄元御在四圣心源例中说：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。“肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木。”肝
45、主疏泄调情志，使脾胃升清降浊功能正常，则大肠传导功能正常，大便得以排出。1 2 5“肾虚津亏”论：清代沈金鳌在杂病源流犀烛大便秘结源流啪1 中说：“大便秘结，肾病也。经日：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖以肾主津液，津液盛则大便调和。若为饥饱劳役所损，或素嗜辛辣厚味，致火邪留滞血中，耗散真阴，津液亏少，故成便秘之症。”肾的精气温煦濡养其他脏腑而司二便，从而使大肠传导功能正常，大便顺畅。倘若过食辛辣炙博厚味，大肠积热；或情志郁结，腑气不通；或阳虚阴盛，阴寒凝聚，腑气遏阻；或病后、产后、劳倦内伤，运化失调，粪便难下，使大肠传导功能失常导致便秘。1 3 对便秘证候分型的认识祖国医学关于便秘分型的记
46、载也很多。张仲景伤寒论辨脉法眵记载有“阳结”“阴结”二种分类方法。张景岳景岳全书秘结恤1 也指出：“有火者便是阳结，无火者便是阴结。”“知斯二者，即知秘结之纲领矣。”也将便秘分为“阳结、阴结两种。严用和在严氏济生方秘结论治眵3 1 提出五种分类：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”张元素在医学启源六气方治m 1 提出：“有虚秘，有实秘。”明确提出虚实两种分类的方法。程国彭医学心悟大便不通汹1 分为四类：“有实闭、虚闭、热秘、冷秘之不同。沈金鳌在沈氏尊生书啪1 中分为五类：“有热燥，有风燥，有阳结，有阴结。又有年老气虚，津液不足而燥结者。”归纳以上古代文献便秘分类，见下表I-I。表I
47、-i 古代文献便秘分型第一部分便秘古今研究概述1 4 便秘的中医证候研究现状1 4 1 中医证候研究现状“证”的概念和分类较为混乱，多是在文献的基础上结合医生自己的临床经验，个人主观性较大，缺乏客观、统一的标准。因为这些辨证方法是各个医家在不同的年代、用不同思维方式、为不同目的建立的。造成混乱的原因有以下3 个：首先，同名概念在不同的辨证方法中含义不一致。其次，各种辨证方法的抽象程度不一样。第三，各种辨证方法的使用范围不一样。但对范围的区分却并不严格，存在重叠现象，内容也有交叉。这样就使掌握与使用存在一定的难度，较大地影响了医生的辨证治疗水平，更不利于辨证论治的规范化、统一化。中医诊断的核心是
48、辨“证”论治，而中医的“证”包括了症状、体征、舌脉等多个信息，而且大都是一些模糊定性的描述。由于各种因素的影响和制约，使证的概念和本质笼统而不确定。伤寒论中对“证 的含义就有两种认识，例如宋版伤寒论第1 6 条中的“观其脉证，知犯何逆，随证治之，前一个“证 即“症，指疾病的临床表现，后一个“证”是指诊断的结论阱1。朱颜、秦伯未、任应秋三位医家在5 0 年代均倡导过辨“证”论治，但对“证的确切理解也不相同。朱颜啪1 认为“证是整个外在症状的总和，相当于症候群。秦伯未1 认为“证是证据，是现象”。任应秋m 1 认为“证是施治用药的标准。而中医基础理论五版教材H 订中“证”的概念是：“证，是机体在疾
49、病发展过程中的某一阶段的病理概括，包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。1 4 2 中医证候标准化的必要性使中医学从“描述科学”向“精密科学”过渡，已成为中医界努力的目标，从定性诊断到定量诊断的研究方法便成为中医诊断研究的必经之路。辨证论治是中医理论的核心，是中医临床医学的精髓。证候是辨证的结果和诊治的依据，是中医辨证论治的基础，但是证候概念的长期不统一与证候诊断的长期不规范，已经成为制约中医临床疗效客观评价及中医走向世界的软肋。为此有必要对其辨证标准进行规范化和统一化。1 4 3 中医证候标准化的方法一量化诊断若要实现中医诊断的规范化，“证的
50、统一化、标准化是一个亟待解决的问题。证候的规范化，不能简单地认为是定性地确定对证候有诊断意义的症状的集合。一个4南京中医药大学博士学位论文“证的确认，往往需要多个症状，而一个症状又常常对多个证候有诊断意义。正是由于证候与症状之间这种“多对多”的关系，决定了证候所对应的症状群，并不能唯一地认定该证型。所以一个病的证型分类常常多至6-7 种。仅靠定性的描述而不具体量化每个症状对确定该证候的诊断意义，这些由症状组成的证型就不可能明确。因此，中医证候诊断标准其实是一个“多指标联合”的判定标准。如果仅根据症状体征信息来做“中医证候诊断金标准体系”的话，方法就只有一个1：假设区分不同的证候需要n 个症状体