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1、23主要内容个案护理总结1疾病概况疾病概况第1页/共22页肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎重症肺炎-定义定义第2页/共22页3COPD等病因通气障碍换气障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊乱的综合征或或呼吸衰竭呼吸衰竭-定义型呼衰系肺泡通气不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO260mmHg、PaCO250mmHg。第3页/共22页 病因病因 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼
2、吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。第4页/共22页病理生理病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。第5页/共22页诊断标准1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，
3、也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音 第6页/共22页个案介绍患者，男性，81岁，因9年余前静息状态下反复诉头晕，呈头部昏沉感，头颅MR提示额叶深部、半卵圆中心多发梗塞，给予改善脑循环治疗后，患者症状好转并于省中医长期接受康复理疗，于2010年10月初，家属发现患者意识突发转差，呼之能应，肢体乏力无加重，无肢体麻木，无头晕、头痛，无喷射性呕吐、晕厥跌倒等，遂到
4、省中医医院急诊治疗，急查头颅CT提示“右基底节腔隙性脑梗塞”，经治疗后症状缓解，继而坚持康复理疗，但反复诉右侧肢体乏力明显，现为进一步诊治收入综合病科五病区。患者长期卧床，反复肺部感染。2周前患者再次出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴气促，无畏寒、发热，2017-6-19出现少尿，指尖血氧度下降，血气提示II型呼吸衰竭，予加强利尿及扩冠治疗。复查血象示白细胞总数 11.30109/L、中性粒细胞百分比 90.80%，予加用美罗培南抗感染治疗。2017-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右，与家属交代病情后，患者家属同意转ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通
5、气，并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，继续予美罗培南抗感染。2017-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔积液。第7页/共22页病情介绍-基本资料姓名：邱耕俭性别：男年龄：81岁住院号：D840469入院类型：转入入院方式：车床转入时间：2017-06-22职业：离休干部过敏史：无既往史：多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功能级，高血压3级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾脏病3期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前列腺增生症第8页/共22页1双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢有不自主震颤，右侧手掌大小鱼际萎缩
6、，呈爪型，右侧上肢感觉减退，无杵状指（趾），无肌肉压痛，未见下肢静脉曲张，双足背动脉搏动减弱。四肢肌张力稍高、肌力+级，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。2全身体查：体温：37，脉搏：80次/分，呼吸：24次/分，血压：125/60mmHg,持续呼吸机辅助通气，指尖血氧100%，咪达唑仑镇静状态，卧位，发育正常，营养较差，检查不能合作。病情介绍病情介绍-体格检查体格检查 第9页/共22页辅助检查：2017-6-22胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展，建议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主动脉硬化。2017-6-25 B超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双房左室扩大，
7、主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退。2017-7-10床边超声示双下肢动脉闭塞症3级。2017-7-11胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑双侧胸腔积液较前稍吸收。2017-7-12B超：双侧胸腔少量积液。第10页/共22页实验室检查血常规：6-236-266-286-307-37-4WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.052.902.80HGB697271716766PLT134125110109103105第11页/共22页电解质：6-246-266-286-3
8、07-3钾离子3.383.444.554.624.45钠离子147.3142.4145.7147.3149.9钙离子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.36-236-287-3白蛋白26.127.424前白蛋白0.1140.1470.182第12页/共22页血气分析：6-236-307-4PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.82017-6-30痰培养示多重耐药铜绿假
9、单胞菌。2017-7-4痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌。第13页/共22页诊疗过程2017-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右，转ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，予雾化解痉及甲强龙治疗，继续予美罗培南抗感染。2017-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左侧胸腔积液。2017-6-28拔除左侧胸腔引流管。2017-6-29行右侧胸腔引流术。继续哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加强祛痰、解痉、护胃、抗心衰、营养支持等对症治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。2017-7-13暂停呼吸机辅助通气，拔除气管插管。2017
10、-7-17患者转科。第14页/共22页护理评估护理评估1234管道：胃管、尿管、PICC、气管插管压疮评分24分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红一般情况：神志咪达唑仑镇静状态，体型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，长期卧床，二便畅心理社会支持：良好第15页/共22页护理评估护理评估67生活自理程度：不能自理，ADL评分0分尿量开始少，经托拉塞米治疗，抗心衰，抗感染后，尿液恢复，50ml/h5营养：持续胃管内进食无明显储留，营养较差第16页/共22页相关因素护理预期目标评价气体交换受损气体交换受损呼吸道的分泌物过多肺部感染CO2潴留与肺功能减弱，双肺胸腔积液有关病人呼吸道通畅脉氧90%以上保持病室空气
11、清新、温湿度适宜保持病室空气清新、温湿度适宜协助病人排痰协助病人排痰氧疗氧疗/呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸病情观察病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗遵医嘱抗炎祛痰治疗给予机械排痰给予机械排痰病人呼吸道通畅，SPO290%。第17页/共22页提出护理问题及措施护理问题护理问题2 2有有感感染染的的危危险险：与与留留置置引引流流管管、PICCPICC、尿尿管管，上上呼呼吸吸机机致致肺肺部部感感染染有关有关护理目标未发生感染护理干预1.加强手卫生，在接触导管时注意无菌原则，做好床旁隔离，防交叉感染。2.保持引流管固定通畅，不可随意抬高引流袋高度，正确衔接妥善固定引流管 将留有足够长度的引流管固定在床缘上，引
12、流管长度要适宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60100 cm，以免因翻身、牵拉等而发生疼痛或引流管脱出，以免引起引流液回流造成逆行感染。3.更换引流袋时应严格遵守无菌操作原则，夹闭胸腔引流管，维持好引流系统的密封 引流瓶口应旋紧，所有接头处应紧密连接，要防止气体进入胸腔造成气胸和肺膨胀不全。4.监测体温，发热及时对症处理。5.摇高床头30-45，及时清倒呼吸机管路积水，吸痰操作时无菌操作，每周更换呼吸机管道，做好口腔护理，棉球不要过湿，防止气管吸入氯化钠注射液而发生吸 入性肺炎。评价患者7-4至7-5T37-37.5，痰培养多重耐药菌，WBC正常。第18页/共22页护理问题3 营养失调：低于机体需
13、要量护理目标维持出入量平衡，维持机体需要量护理干预1.正确评估患者营养筛查风险评估单，必要时请营养科会诊。2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml4.监测血糖，控制血糖在正常范围内。5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块的原则，摇高床头防误吸，观察有无腹泻、腹胀等胃肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便情况。6.定期监测患者生化全套，观察营养评估指标。评价患者出入量基本平衡，无明显消瘦，无呕吐误吸，但是白蛋白数值未提高。提出护理问题及措施提出护理问题及措施第19页/共22页护理问题4潜在并发症：皮肤完整性受
14、损、深静脉血栓护理目标保持皮肤完整性，防止发生双下肢深静脉血栓。护理干预1.按时翻身，受压部位皮肤予润肤油和塞肤润外涂，保持床单位平整，会阴部保持干爽，及时清理大便2.观察D-二聚体、四肢彩超结果，观察患者足背动脉搏动。3.遵医嘱使用那曲肝素钙，观察患者粘膜，皮肤有无瘀斑、出血点，口腔黏膜有无出血。评价患者无失禁性皮炎、无发生压疮，未发生双下肢深静脉血栓。提出护理问题及措施提出护理问题及措施第20页/共22页总结病人是重症肺炎并型呼吸衰竭，继发胸腔积液，基础疾病多，在护理过程中按照护理常规去做，观察病人病情变化，学习到很多知识，在此个案护理中，采用“从头到脚”护理评估的方法对病人进行系统评估，用护理程序的工作方法确定护理问题，执行护理干预，及时评价，对病人实施全程护理。积累了疾病的护理经验，对今后的临床工作具有指导意义。第21页/共22页感谢您的观看！第22页/共22页