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1、1McCullough等报道，在美国每年上百万接受放射性造影的患者中，约有15万人发生CIN；至少1%需要透析治疗；延长住院时间；增加了患者病死率。McCullough PA.Crit Care Clin.2005;21(2):261-280.第1页/共38页Rihal 等报道：（回顾性研究，7,586患者）CIN发生率3.3%；CIN vs 非CIN组住院死亡率（22%vs 1.4%）1年死亡率 （12.1%vs 3.7）5年死亡率 （44.6%vs 14.5%）Rihal CS,et al.Circulation 2002;105:22592264.McCullough 报道:（1,826
2、例行PCI治疗的患者)非CIN患者，住院死亡率1.1%；CIN非透析患者，住院死亡率7.1%；CIN透析患者，住院死亡率35.7%。McCullough PA,Wolyn R,Rocher L,et al.Am J Med 1997;103:368375.第2页/共38页3Weisbord报道：27608例接受冠脉造影的患者造影后3天内死亡风险Scr上升25-50%死亡风险增加1.4倍Scr上升51-100%死亡风险增加2.7倍Scr上升100%死亡风险增加3.6倍Weisbord SD,et al.JASN.2006;17:2871-2877.Levy 报道：16248例接受造影剂的患者并发
3、CIN后住院死亡率明显增高。Levy EM,et al.JAMA 1996;275:14891494第3页/共38页4CI-AKI的定义及诊断标准应用造影剂后发生的无其他原因可解释的急性肾功能损害造影后48-72小时内较基础水平Scr升高50%Scr升高0.3mg/dl(44.2mol/L)第4页/共38页2012 KDIGO2012 KDIGO指南指南血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见对CI-AKI进行定义和分级5分级分级血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基础值的1.5 1.9倍 或增加 0.3 mg/dl(26.5 mol/l)0.5 ml/kg/hr x 6 12 hrs2基础值的2.0 2.
4、9倍 0.5 ml/kg/hr x 12 hrs3基础值的3.0倍 或肌酐升高至 4.0 mg/dl(353.6 mol/l)或开始进行肾脏替代治疗 或年龄 18岁时，eGFR下降至 35 ml/min/1.73 m2 0.3 ml/kg/hr x 24 hrs 或 无尿 12 hrs第5页/共38页6造影剂类型分类分类造影剂造影剂渗透压渗透压(mosm/kg.H2O)离子型离子型高渗高渗泛影葡胺泛影葡胺1400-2000非离子型非离子型低渗低渗碘普胺、碘帕醇、碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇碘海醇、碘佛醇600-700等渗等渗碘曲仑、碘克沙醇碘曲仑、碘克沙醇290-320第6页/共38页第7页
5、/共38页CIN发病机制肾脏血流动力学异常改变对肾小管上皮细胞的直接毒性肾小管内管型形成和阻塞活性氧介导的损伤第8页/共38页CIN发病机制第9页/共38页10临床表现造影后2472h出现血清肌酐升高，35d达高峰；一过性蛋白尿、管型尿、酶尿、尿浓缩功能下降；710d尿量和血肌酐恢复至造影前水平。大多数亚临床型，预后相对较好；通常病人表现为非少尿型急性肾损伤；不可逆性肾损伤较少见；高危人群易发展为ESRD第10页/共38页11CI-AKI的评估 -2012KDIGO对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其对既往肾脏功能异常者对于CI-AKI高危患者，
6、应当考虑其他成像方法主要是高危人群的评估第11页/共38页12危险因素普通人群CIN发病率较低（2）；具有危险因素的人群CIN发病率明显升高；慢性肾脏病（eGFR75)脱水低血压低心输出量充血性心衰造影过程相关的危险因素短期多次接受造影剂 动脉注射造影剂大剂量造影剂 高渗离子型造影剂危险因素第13页/共38页14Davidson的前瞻性研究：（1144例心导管术）当Scr1.2 mg/d1时发生CIN的风险显著增加，与Scr升高成正比；当Scr为2.0 mg/d1时，CIN发生率为20%；而无危险因素者CIN发生率为3。慢性肾功能不全慢性肾功能不全是CIN的最重要的危险因素Davidson C
7、J,Hlatky M,Morris KG,et al.Ann Intern Med.1989 Jan 15;110(2):119-24.第14页/共38页15糖尿病无肾损害的糖尿病患者CIN发生率与非糖尿病患者相近；糖尿病合并肾损害较单纯肾损害发生CIN的危险性增加；Nikolsky报道：1575例PCI术后的糖尿病患者；造影后CIN发病率在肾功能正常的糖尿病患者为15；合并CKD的糖尿病患者为27。第15页/共38页高尿酸血症ParkPark等报道且伴有高尿酸血症患者PCIPCI治疗后AKIAKI发生率显著升高Park S,et al.Circulation Journal.2011,75(
8、3):692-7.第16页/共38页17肾毒性药物肾毒性药物可显著增加CIN的发生率：非甾体抗炎药；氨基糖苷类抗生素；顺铂等第17页/共38页Mehran et al.JACC 2004;44:1393-1399.不同危险评分的CIN患者的1年死亡率第18页/共38页19预防措施第19页/共38页20非药物预防措施 -2012 KDIGO对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量造影剂 （未分级）对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘造影剂 （1B）第20页/共38页21随机、双盲、前瞻、多中心研究观察碘克沙醇和碘海醇两组造影后0-3天内Scr上升峰值水平Aspelin P et al
9、,Aspelin P et al,NEJM NEJM,2003;348:491-499,2003;348:491-499接受血管造影的患者（接受血管造影的患者（DMDM伴伴Scr 1.5-3.5 mg/dlScr 1.5-3.5 mg/dl）等渗造影剂 碘克沙醇（iodixanol）N=64N=64低渗造影剂 碘海醇（iohexol）N=65N=65The NEPHRIC Study第21页/共38页22碘克沙醇和碘海醇两组造影后0-3天内Scr上升峰值水平碘克沙醇和碘海醇两组造影后0-3天内Scr上升0.5mg/dl和1mg/dl的病人数第22页/共38页23Jo et al.JACC 20
10、06;48:924-30前瞻性前瞻性,随机对照实验随机对照实验N=300CCr 60 ml/min碘克酸（ioxaglate）N=149碘克沙醇（iodixanol）N=151初级终点：CIN发生率SCr上升 25%or 0.5 mg/dlRECOVER 研究第23页/共38页24RECOVER TrialJo et al.JACC 2006;48:924-30碘克沙醇和碘克酸两组造影后CIN发病率第24页/共38页25有危险因素的患者，严格掌握使用造影剂的适应症；造影前纠正脱水等危险因素；Cigarroa等提出造影剂限制剂量公式：超过该限制量的人群中CIN发生率为21%（6/29）未超过限制
11、量的人群中仅为2%(2/86)。造影剂限制量=5 m1体重(kg)/血肌酐(mg/d1)；其中5 m1体重(kg)不得超过300 ml第25页/共38页26目前公认有效的预防CIN的常规方法；造影前静脉补液可纠正亚临床脱水；降低造影剂在血液中的浓度；减少缩血管物质生成，减缓肾血管收缩；增加尿量减轻肾小管阻塞。水化治疗第26页/共38页27减少氧自由基的生成，减轻肾小管损伤；近年来有几项研究比较了碳酸氢钠与等渗盐水的作用，尽管其对照组（等渗盐水组）CIN发生率的差异较大（9.9%-34.5%），但这几项结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好（其CIN发生率在1.74.5%）。碳酸氢钠（S
12、odium Bicarbonate）第27页/共38页碳酸氢钠可减少氧自由基的生成，减轻肾小管损伤；几项研究结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate）第28页/共38页29N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC为抗氧化剂；可抑制内皮细胞黏附因子和核因子-kb的活性；直接扩张肾内血管；减少氧自由基，减轻血管内皮损伤；目前对CIN的临床疗效尚有争议。第29页/共38页APART研究单中心、前瞻、随机对照、双盲研究患者Scr 1.4 mg/dl或Ccr 50 ml/minCIN定义：较基础值Scr上升 0.5 mg/dL 或 25%NAC组（n=25)，
13、对照组（n=29)结果：发现NAC可减少CIN的发生率第30页/共38页RAPPID 研究80例接受心脏导管介入术的患者，术后静脉给予NAC 150mg/kg分为静脉NAC+水化组和单纯水化组；结果：NAC vs 对照组:CIN发生率为4.9%vs 20.5%;造影后96h对照组Scr上升8 umol/L，而NAC组则下降了7.1 umol/L。结论：静脉给予NAC降低RCIN高危患者患病风险第31页/共38页NAC联合碳酸氢钠治疗RENO 研究前瞻性、随机、对照、单中心方法：111例行急诊PCI治疗的患者造影前至造影后12h内，A组，n=56，碳酸氢钠静滴B组，n=55，常规NS水化第2d开
14、始两组均口服NAC结论：造影前予碳酸氢钠NAC水化较传统的NS+NAC 更安全有效地预防CIN发生。Recio-MA,Chaparro M,Prado B,et al.Am Coll Cardiol.2007;49(12):1283-1288.第32页/共38页-葡聚糖具有抗氧化及免疫调节作用减轻肾脏缺血-再灌注损伤可预防CIN的发生，效果类似于NACKoc E,et al.Clin Exp Nephrol.2011,Apr 26.第33页/共38页非诺多泮CONTRAST研究Stone报道：大型随机对照实验分组：非诺多泮+水化组和单纯水化组；结果：对照组CIN发生率为30.1%，而非诺多泮组
15、为33.6%，二者并无统计学差异。结论：未能证实非诺多泮较NAC预防CIN更优越。Stone GW,McCullough PA,Tumlin JA,et al.JAMA 2003;290:228491.因此目前不建议应用非诺多泮作为预防措施。第34页/共38页35利尿剂近年大规模研究未能证实甘露醇和呋塞米可预防CIN；有研究表明甘露醇和呋塞米可增加CIN的发生率；利尿剂可能造成循环血量不足，从而加重肾缺血；目前不主张使用。第35页/共38页2012 KDIGO2012 KDIGO指南指南CI-AKI的药物预防措施推荐CI-AKI的高风险患者静脉使用等渗的氯化钠或碳酸氢钠注射液进行扩容不推荐CI-AKI的高风险患者只通过口服液进行扩容第36页/共38页建议CI-AKI的高风险患者口服NAC的同时静脉使用等渗晶体液不建议使用茶碱预防CI-AKI不推荐使用菲诺多泮预防CI-AKI2012 KDIGO指南CI-AKI的药物预防措施第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页