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1、英文名称英文名称tardive dyskinesiatardive dyskinesia 第1页/共49页别名别名迟发性多动症；持续性运动障碍；动作缓慢第2页/共49页类别类别神经内科/运动障碍疾病第3页/共49页ICD号号G25.8第4页/共49页概述概述 迟发性运动障碍(tardive dyskinesia，TD)又称迟发性多动症、持续性运动障碍，由抗精神病药物诱发，为一种持久的刻板重复的不自主运动。Crane(1968)首先提出，是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应，发生率相当高。最常见者为由吩噻嗪类及丁酰苯类(butyrophenones)药物所引起。口服普通抗精神病药发
2、生率为20%40%，使用长效抗精神病药发生率约50%。第5页/共49页病因病因 多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体，或与之结合的抗精神病药，尤其吩噻嗪类如氯丙嗪、奋乃静，丁酰苯类如氟哌啶醇等，可引起TD。某些多巴胺药物如左旋多巴、美多巴、帕金宁，安定剂也可引起类似TD不自主运动。偶见于长期服用抗抑郁药、抗PD药、抗癫痫药和抗组胺药患者，减量或停药易发生。相关因素包括：年龄、性别因素：年老者易发生，不易恢复，女性多于男性；脑病变患者使用抗精神病药易发生，阴性症状精神分裂症患者TD发病年龄早，发生率高；药物因素：第6页/共49页病因病因药物剂量及治疗持续时间与TD发生有关，多见于治疗
3、早期发生Parkinson综合征患者。第7页/共49页发病机制发病机制 造成迟发性运动障碍的发病机制不清，中枢多巴胺能神经元受损是一种学说。也有报道提出GABA能系功能减退、自由基产生的神经毒性、抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。一般认为长期服用大剂量抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类等，可长期阻滞突触后多巴胺受体(DR)，使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增加，突触后DR对DA反应敏感性增强，产生DR超敏，处于去神经增敏状态(denervation hypersensitivity)，生理剂量的DA可引起运动障碍，与用左旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符，也支持利舍平可减轻
4、TD症状，氟哌啶醇可暂时掩盖症状，DA增效剂可使症状恶化等。第8页/共49页发病机制发病机制 病理改变：尸体解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。第9页/共49页临床表现临床表现 1.多发生于老年患者，尤其女性，伴脑器质性病变者居多，症状重，恢复慢。各种抗精神病药均可引起，氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病药常见，大多发生在服用抗精神病药12年以上，最短36个月可出现，最长者13年。临床主要表现节律性刻板重复的不自主运动，早期表现舌震颤或流涎，老年人口部运动具有特征性，年轻患者肢体受累常见。儿童口面部症状较突出，下面部肌肉最常受累，表现口-舌-颊三联症(BLM综合征)或颊、舌、咀
5、嚼综合征，表现口唇及舌重复的不能控制的运动，如不自主连续刻板咀嚼、吸吮、转舌、舔舌、撅嘴和鼓腮，歪颌和转颈，有时舌头不自主地突然伸出口外，称为捕蝇舌征(fly-catcher tongue)，严重时出现构音不清、吞咽障碍。第10页/共49页临床表现临床表现躯干肌受累表现身体摇晃，肢体远端受累表现弹钢琴指(趾)征，肢体近端很少受累，少数表现舞蹈样动作、无目的拍动、两腿不停跳跃、手足徐动、躯干扭转性运动及古怪姿势等。偶表现胃肠道型，突然停药后出现胃部不适、恶心及呕吐。情绪紧张、激动时症状加重，睡眠时消失。部分患者与迟发性静坐不能、迟发性肌张力障碍、药源性Parkinson综合征同时并存，症状易被掩
6、盖，减药或停药时暴露出来。2.抗精神病药可引起急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，多在用抗精神病药2天内发生，易发生在儿童及成年早期，表现戏剧性的肢体、躯干、颈部、舌和面肌等抽动或不舒适姿势。第11页/共49页临床表现临床表现 3.按运动障碍部位分为以下类型 眼肌运动异常：表现眨眼、睑痉挛等；面肌运动异常：面肌抽搐、抽搐和愁眉苦脸等；口部肌肉运动异常：撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下颌横向运动等；舌肌运动异常：伸舌、缩舌、蠕动和舔唇等；咽肌运动异常：腭部异常运动影响发音及吞咽；颈部运动异常：斜颈、颈后仰等；躯干运动异常：全身躯干运动不协调，呈古怪姿势，如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛，膈肌痉挛产生呼
7、噜声及呼吸困难，有时全身左右摇摆、躯干反复屈伸、前后扭动，称身体摇晃征(body-rocking)；四肢运动异常：第12页/共49页临床表现临床表现肢体远端连续屈伸，称为弹钢琴指(趾)征，近端很少受累，少数表现舞蹈样指划动作、投掷运动、手足徐动样动作、双手反复高举或两腿不停跳跃等；肌张力低下-麻痹型运动障碍：累及头、颈和腰部，如颈软不能抬头，腰软不能直起和凸腹，行走不能迈步和抬腿，足拖地而行。4.TD的亚型 急性戒断综合征：突然停用抗精神病药发生不自主的飘忽性非重复舞蹈动作，与小舞蹈病或Hontington病相似，多见于儿童，可自愈；逐渐减量可使舞蹈动作逐渐消失；迟发性肌张力障碍：第13页/共
8、49页临床表现临床表现儿童及成人皆可发生，不自主运动表现类似扭转性肌张力障碍或扭转痉挛，持续存在，不表现快速重复的刻板运动。第14页/共49页并发症并发症 可有舌咬伤、口腔黏膜糜烂、不能佩带义齿、食物从嘴里流出、吞咽困难及呼吸困难，体重减轻或骨折等。第15页/共49页实验室检查实验室检查 血电解质、药物、微量元素及生化检查，有助于病因诊断及分类。第16页/共49页其他辅助检查其他辅助检查 1.CT或MRI检查，对鉴别诊断有意义。2.正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)可显示脑部某些生化代谢情况，对诊断颇有意义。第17页/共49页诊断诊断 根据患者服用抗精神病药或长期服
9、用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫痫药或抗组胺药史，服药过程中或停药后3个月内发生运动障碍，表现节律性刻板重复持久的不自主运动。第18页/共49页鉴别诊断鉴别诊断 本病须注意与以下疾病鉴别：1.药源性Parkinson综合征 因DR被抗精神病药占据或阻滞，内源性DA不能与DR结合，虽亦有服抗精神病药史，但不自主运动表现肌强直、运动减少及动眼危象等。2.Huntington病 根据遗传史，舞蹈症及痴呆等三主征，与TD不难鉴别，HD患者亦常用抗精神病药，若出现静坐不能或重复刻板不自主运动提示并发TD。3.Meige综合征 是常见的口部运动障碍，完全型除口、下颌肌张力障碍，尚有眼睑痉挛；非完全型只有口面、
10、舌、咽和下颌肌张力障碍，或仅有原发性眼睑痉挛；无服抗精神病药史。第19页/共49页鉴别诊断鉴别诊断 4.扭转痉挛 表现快速、刻板重复的不自主运动，无服用抗精神病药史。第20页/共49页治疗治疗 1.本病重点在于预防，服用抗精神病药应有明确适应证。长期用药应进行监测，采用周期性药物假日(drug holidays)可暴露最初的运动障碍，逐渐停药后数月或12年运动障碍逐渐缓解消退。需继续治疗可换用锥体外系副作用小的药物，如氯氮平、利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzepine)、奎硫平(喹迪平)等。2.药物治疗 目前尚无治疗TD的有效药物。有人报道73%的患者用普萘洛尔(心得安)可
11、以见效；氯硝西泮治疗迟发性运动障碍中有41%患者有效。第21页/共49页治疗治疗氯氮平可以使40%的迟发性运动障碍症状有所减轻。(1)严重运动障碍可试用DA耗竭剂如利舍平(利血平)，有短期效果，从小剂量0.25mg开始，13次/d，逐渐增量，亦可试用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，须注意这些药物本身亦有副作用。(2)抗胆碱能药物如苯海索(安坦)、东莨菪碱等可加重TD症状，有报道胆碱能药地阿诺(二甲基氨基乙醇或典那)100500mg/d，分3次服，连用2周可减轻症状。(3)抗组胺药如异丙嗪2550mg，23次/d，或每天肌注1次，连续2周，可使超敏的DR逐渐减敏。第2
12、2页/共49页治疗治疗 (4)可短期使用DR阻滞剂如小剂量氯氮平(clozapine)100200mg/d。(5)小剂量碳酸锂0.25g，13次/d，可降低儿茶酚胺系统功能，降低DR敏感性。(6)作用于-氨酪酸(-氨基丁酸)药物：认为TD与-氨酪酸(GABA)功能低下有关，-氨酪酸(GABA)增效剂如丙戊酸钠、卡马西平等可能有效。(7)地西泮(安定)2.55mg，23次/d；普萘洛尔(心得安)1020mg，23次/d，可稳定患者情绪，减轻症状。(8)可试用脑代谢药及维生素E，促进大脑功能恢复。第23页/共49页治疗治疗 3.急性神经综合征即急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，用抗组胺药如苯海
13、拉明50mg静脉注射；抗胆碱能药如苯甲托品甲磺酸盐2mg肌内注射；或地西泮(安定)57.5mg肌内注射，可迅速控制症状。4.本病发生与长期服用抗精神病药关系密切，应在医生指导下合理、慎重使用。小量或短程用药、药物假日对预防TD有一定意义，避免合用2种或2种以上抗精神病药，尽量少用或不用抗PD药物，停用或更换抗精神病药时应逐渐减量，不要骤然停药；年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最小剂量，非必要时不用或少用抗胆碱能药。第24页/共49页预后预后 迟发性运动障碍的治疗，一般说来相当困难，效果都不太理想。第25页/共49页预防预防 首要的是避免危险因素。临床医生应该坚持以下原则：只有确实需要应用抗精神
14、病药的患者(例如精神分裂症)，才可服用。绝对不应该用抗精神病药来治疗神经症或忧郁症，更不应该把抗精神病药当作安眠药来治疗失眠。因为迟发性运动障碍的发生与药物剂量的大小没有关系，即使小量也会产生。如果是精神分裂症患者发生了迟发性运动障碍，则应权衡轻重，不可贸然停药。第26页/共49页名词解释名词解释通常在长期的抗精神病药物治疗后，表现舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动。以口周运动障碍最常见，包括转舌及伸舌运动、颌部咀嚼运动及撅嘴等。第27页/共49页简介简介 迟发性运动障碍(tardivedyskinesiaTD)又称迟发性多动症持续性运动障碍，由抗精神病药物
15、诱发，为一种迟发性运动障碍持久的刻板重复的不自主运动健康搜索Crane(1968)首先提出，是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应发生率相当高。最常见者为由吩噻嗪类及丁酰苯类(butyrophenones)药物所引起。口服普通抗精神病药发生率为20%40%，使用长效抗精神病药发生率约50%。第28页/共49页疾病分类疾病分类 神经内科 第29页/共49页疾病别名疾病别名 迟发性多动症 第30页/共49页疾病概述疾病概述 迟发性运动障碍tardive dyskinesia 迟发性运动障碍通常在长期的抗精神病药物治疗后，表现舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动
16、症样运动。以口周运动障碍最常见，包括转舌及伸舌运动、颌部咀嚼运动及撅嘴等。迟发性运动障碍是由于长期服用较大剂量抗精神病药引起一组肌群不自主的节律性重复运动。发生率因药物种类、剂量、服药期和个体差异而不同。停用抗精神病药可使迟发性运动障碍更为明显，而加大抗精神病药量可使迟发性运动障碍暂时减轻。第31页/共49页疾病概述疾病概述迟发性运动障碍的主要临床表现是某一肌群的不自主的节律性重复运动。常见的有：（1）口-舌-颊三联症：（2）肢体不自主的重复运动或抽动：（3）躯干肌运动不协调：（4）其它：可累及身体任一肌群。迟发性运动障碍多为不可逆性损害，而且治疗较为困难，预防它的发生十分重要；为此，不宜长期
17、大剂量服用传统抗精神病药。第32页/共49页流行病学流行病学 国内目前尚无相关流行病学的调查资料有文献报道为5%57%，Casey等认为13.9%。Kane发现患病率与服药时间的长短有关。他首先调查患病率为5%，而在5年后，同一组病人的患病率上升到了10%。第33页/共49页疾病描述疾病描述 迟发性运动障碍又称迟发性多动症，常见于长期（1年以上）系统抗精神病药（多巴胺受体拮抗剂）治疗的精神病患者，减量或停服后最易发生，发病风险似乎随年龄增加。由Crane（1968）首先报道。第34页/共49页症状体征症状体征 本病以异常的舞蹈手足不自主运动为特征，在服用致病药物数月或数年后起病，通常成年人面部
18、和口周最显著，儿童以肢体更明显。本病与Huntington病及特发性扭转性肌张力障碍难以鉴别，除非获知病人曾有用药史。第35页/共49页疾病病因疾病病因 多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体，或与之结合的抗精神病药尤其吩噻嗪类如氯丙嗪奋乃静，丁酰苯类如氟哌啶醇等可引起TD某些多巴胺药物如左旋多巴、美多巴、帕金宁安定剂也可引起类似TD迟发性运动障碍健康搜索不自主运动偶见于长期服用抗抑郁药、抗PD药抗癫痫药和抗组胺药患者减量或停药易发生.相关因素包括：年龄性别因素：年老者易发生健康搜索，不易恢复女性多于男性；脑病变患者使用抗精神病药易发生，阴性症状精神分裂症患者TD发病年龄早发生率高；
19、药物因素健康搜索：药物剂量及治疗持续时间与TD发生有关多见于治疗早期发生Parkinson综合征患者.。第36页/共49页疾病病因疾病病因 发病机制：造成迟发性运动障碍的发病机制不清中枢多巴胺能神经元受损是一种学说。也有报道提出GABA能系功能减退、自由基产生的神经毒性抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。一般认为长期服用大剂量抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类等可长期阻滞突触后多巴胺受体(DR)健康搜索使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增加，突触后DR对DA反应敏感性增强，产生DR超敏，处于去神经增敏状态(denervationhypersensitivity)生理剂量的DA可引起运动障碍与
20、用左旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符也支持利舍平可减轻TD症状氟哌啶醇可暂时掩盖症状，DA增效剂可使症状恶化等。第37页/共49页疾病病因疾病病因 病理改变：尸体解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。第38页/共49页治疗方案治疗方案 1.本病重点在于预防，服用抗精神病药应有明确适应证。长期用药应进行监测健康搜索采用周期性药物假日(drugholidays)可暴露最初的运动障碍逐渐停药后数月或12年运动障碍逐渐缓解消退需继续治疗可换用锥体外系副作用小的药物如氯氮平、利培酮(risperidone)奥氮平(olanzepine)奎硫平(喹迪平)等。2.药物治疗目前尚无治疗TD的
21、有效药物有人报道73%的患者用普萘洛尔(心得安)可以见效；氯硝西泮治疗迟发性运动障碍中有41%患者有效氯氮平可以使40%的迟发性运动障碍症状有所减轻。第39页/共49页治疗方案治疗方案 严重运动障碍可试用DA耗竭剂如利舍平(利血平)有短期效果，从小剂量0.25mg开始13次/d逐渐增量健康搜索，亦可试用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，须注意这些药物本身亦有副作用；抗胆迟发性运动障碍碱能药物如苯海索(安坦)东莨菪碱等可加重TD症状有报道胆碱能药地阿诺(二甲基氨基乙醇或典那)100500mg/d分3次服，连用2周可减轻症状。抗组胺药如异丙嗪2550mg23次/d或每天肌
22、注1次健康搜索连续2周可使超敏的DR逐渐减敏。第40页/共49页治疗方案治疗方案 可短期使用DR阻滞剂如小剂量氯氮平(clozapine)100200mg/d。小剂量碳酸锂0.25g健康搜索13次/d，可降低儿茶酚胺系统功能，降低DR敏感性。作用于-氨酪酸(-氨基丁酸)药物：认为TD与-氨酪酸(GABA)功能低下有关，-氨酪酸(GABA)增效剂如丙戊酸钠、卡马西平等可能有效。地西泮(安定)2.55mg23次/d；普萘洛尔(心得安)1020mg，23次/d，可稳定患者情绪减轻症状。可试用脑代谢药及维生素E健康搜索促进大脑功能恢复。第41页/共49页治疗方案治疗方案 3.急性神经综合征即急性特异质
23、性肌张力障碍或急性静坐不能，用抗组胺药如苯海拉明50mg静脉注射；抗胆碱能药如苯甲托品甲磺酸盐2mg肌内注射；或地西泮(安定)57.5mg肌内注射，可迅速控制症状。4.本病发生与长期服用抗精神病药关系密切，应在医生指导下合理、慎重使用。小量或短程用药药物假日对预防TD有一定意义避免合用2种或2种以上抗精神病药，尽量少用或不用抗PD药物停用或更换抗精神病药时应逐渐减量健康搜索不要骤然停药；年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最小剂量非必要时不用或少用抗胆碱能药。第42页/共49页治疗方案治疗方案 手术治疗 人体生理功能的实现由锥体系和锥体外系两个系统共同完成，它们不断发出有规律的电信号，一个管运动，
24、一个管协调，锥体系电信号过强出现慢波，临床上就会出现癫痫发作，椎体外系，电信号过强出现慢波，临床就会发生迟发性运动障碍、肌张力障碍、共济失调等表现。脑起搏器通过控制椎体系和锥体外系的异常电流，从而治疗迟发性运动障碍。第43页/共49页用药安全用药安全 此病多发生于老年，特别是女性，尤其以老年伴有脑器质性病变者较多，且往往症状较重，恢复也较慢，情感障碍者也易发生。各种抗精神病药均可引起，而以氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素的抗精神病药更为常见，大多服用抗精神病药12年以上，出现时间最短者3个月，最长者13年。1、尽可能缓慢加药，尽量避免长期或大剂量应用抗精神病药；2、避免两种或两种以上抗精
25、神病药的联合应用；3、尽量少用或不用抗帕金森症的药物；停用或更换抗精神病药时，应逐渐减量，而不要骤然停药；第44页/共49页用药安全用药安全 4、年老体弱或伴有脑器质性病变者，应给予最低剂量；非必要时不用或少用抗胆碱能药；5、早期发现早期治疗，一旦出现症状应将抗精神病药减量或换用其它药，必要时停药。第45页/共49页谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生第46页/共49页人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第47页/共49页第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页