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1、提 纲邵院质量改进工作简介PDCA循环的理论基础与特点质量改进的步骤与方法：FOCUS-PDCA质量改进的工具与技术分析案例，应用FOCUS-PDCACQI模拟训练第1页/共66页第一部分邵院质量改进工作简介第2页/共66页什么是质量改进质量改进是通过采取各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量达到一个新的水平、新的高度持续质量改进（CQI，Continuous Quality Improvement）是质量管理的重要原则之一第3页/共66页 “如果你认为你在今后的十年中还能用过去10年所用的方法成功地经营你的公司，你一定昏了头。要想成功，我们必须打破现状。”罗伯特 戈祖埃
2、塔第4页/共66页邵院质量改进项目的开展情况1996年，邵逸夫医院向美国学习CQI的概念，管理层开始通过开展CQI项目来提高临床服务质量2003年，引入JCI标准，其核心章节为质量改进与病人安全，要求医院在重要的领域开展质量改进的活动，这使CQI活动得以更加全面和深入的开展2009年，全院完成CQI项目数百项第5页/共66页提高门诊预约率降低意外拔管率医嘱处理流程改进CQI护生操作的风险管理提高病人满意率提高病历书写质量第6页/共66页第7页/共66页JCI 评审对CQI的要求QPS.5.1 在医院领导所指定的重要领域，进行改进和安全活动QPS.5 ME1 医院使用一个统一的流程来计划和实施改
3、进 第8页/共66页CQI项目的管理督导全院每一个CQI项目的全程进展，立项-设计-实施-评价-报告协调跨部门项目提供培训与咨讯第9页/共66页质量改进的工作模式PLANDOCHECKACT计划执行检查处理第10页/共66页第二部分PDCA的理论基础和特点第11页/共66页 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被成为戴明环。第12页/共66页基础理念（一）组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。“世界上最大的空间，就是改进的空间！”第13页/共66页基础理念（二）绝大多数的问题及困境皆因管理
4、不当所造成，真正的品质管理必须由董事会做起。“瀑布效应”第14页/共66页基础理念（三）尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想。“控制式管理到支持性管理”“霍桑效应”第15页/共66页基础理念（四）数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。被动获得信息主动收集信息第16页/共66页基础理念（五）组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。“消除不同部门之间的壁垒”第17页/共66页第18页/共66页PDCA特点（一）四个阶段缺一不可第19页/共66页PDCA特点（二）大环套小环第20页/共66页PDCA特点（三）不断上升的循环第21页/共66页第三部分质量改进的方法与步骤FOCUS
5、-PDCA第22页/共66页F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程 P计划D实施C检查A处理第23页/共66页“F”阶段 发现问题Find a process to improve 选择有待改进的问题定义问题的范畴确定CQI是解决该问题的最佳途径明确该问题涉及哪些人员第24页/共66页“F”阶段 发现问题Find a process to improve 领导层指定的重要领域 XX年邵院改进目标：降低病人平均住院费用内/外部顾客的抱怨 “B超检查的等候时间太长了！”意外事件或近似错误第25页/共66页“F”阶段 发现问题Find
6、 a process to improve监控指标的不良趋势 某楼层 2006年满意度调查的趋势图 第26页/共66页“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标第27页/共66页“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the processCQI小组是临时性组织通常包括组长和成员，必要时设协调员改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告组长原因分析采取措施参与改进成员第28页/共66页“C
7、”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据第29页/共66页例：缩短发药时间前台获取领药单窗口核对电脑确认与电脑记录是否一致发药是否第30页/共66页FOC-PDCA 任何流程上的改变，都要进入 循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效的流程低效的流程 改进措施改进措施多余的环节 消除不清晰的环节 明确步骤错序 重排没有价值的
8、步骤 最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境 改变P PD DC CA A第31页/共66页“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距找出问题的关键过程变量（KPV,Key Process Variables）第32页/共66页“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process improvement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致，“
9、给您真诚、信心和爱”一些措施可能需要获得批准后才能执行第33页/共66页第34页/共66页“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集第35页/共66页“D”阶段 实施阶段Do the improvement,data collection,and analysis实施改进措施收集数据第36页/共66页“C”阶段 检查阶段Check and study the results检验数据收集
10、是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论第37页/共66页“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受制度化继续监控，确保系统稳定运行预实验推广放弃分析原因持续寻找进一步改进空间PDCA第38页/共66页第四部分质量改进的工具与技术第39页/共66页质量管理七工具传统七工具鱼骨图检查表排列图散点图趋势图控制图分层法新的七工具关联图矩阵图亲和图树图矩阵数据分析法过程决策程序图箭头图第40页/共66页质量管理工具组过程工具头脑风暴法流程图亲和图优先矩阵鱼骨图力场
11、分析法甘特图历程图统计工具检查表控制图直方图排列图趋势图散点图第41页/共66页工具一 头脑风暴法 采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。第42页/共66页头脑风暴法的应用准备阶段准备会场，安排时间确定会议组织者，明确会议议题和目的准备必要用具引发和产生创造思维的阶段平等依次发言相互补充，但不能批驳鼓励奔放无羁的创意记录、重复整理阶段评价、论证、归纳第43页/共66页工具二 检查表 是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。2007年意外拔管数据收集表年意外
12、拔管数据收集表月份月份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计1月104052月215173月207094月305085月20417统计栏记录栏第44页/共66页工具三 鱼骨图 是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。静脉输注液浪费方法机器材料人员发药错误冰箱故障改为口服药药物拼用静脉条件差医嘱改变未及时退药有效期短缺乏产品说明第45页/共66页鱼骨图使用的注意事项集思广益一张因果图只解决一个质量问题原因细分，直到能采取措施为止第46页/共66页工具四 甘特图 是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间
13、。第47页/共66页第48页/共66页工具五 排列图 是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托80/20法则：“80%的财富聚集在20%的人手中”朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”关键的少数 次要的多数第49页/共66页排列图的构成 由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组成的图。第50页/共66页排列图应用的注意事项分类方法不同，得到的排列图不同关键的少数080%：A类因素8090%：B类因素90100%：C类因素把发生率高的项目减低一半比完全消除发生问题的项目更为容易第51页/共66页工具六 趋势图 用来表示时间与数量
14、的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。月份月份比例比例07.Sep 07.Oct 07.Nov 07.Dec 08.Jan 08.Feb0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%意外拔管事件发生率第52页/共66页工具七 标杆分析法 Benchmarking 是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较。平均住院日百佳医院百佳医院标准标准第53页/共66页工具八 柱形图表 显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比
15、较。神志状况0510152025302513清（合作）不清（烦躁）第54页/共66页工具九 散点图 表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。第55页/共66页工具十 流程图 是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向开始/结束文件联系离页连接符第56页/共66页第57页/共66页第五部分分析案例，应用FOCUS-PDCA如何降低肾内科口.ppt第58页/共66页 第六部分 CQI模拟训练第59页/共66页训练要求 基于下面的案例，运用各种工具完成改进项目，并按照FOCUS-PDCA的步骤进行汇报，报告内容的要素为：p 确定改进目标p 列出改进小组成员p 选择哪些测
16、量指标p 如何收集数据p 进行原因分析p 制定改进计划p 比较改进前后的资料p 说明如何保持改进的成果并寻求进一步的改进空间第60页/共66页案例一 提高实习生对带教老师的满意度提高实习生对带教老师的满意度 某医院护理部发现实习生对带教老师的满意度偏低，平均分89分。第61页/共66页案例二 加强备用药管理加强备用药管理某医院对病区进行备用药管理专项检查，结果发现：病区备用药数量严重偏离基准值，总体超量86%病区备用药检查结果瓶（袋）1020040060080010001200140016001800856739多余数备存数第62页/共66页案例三 提高医护人员洗手依从性提高医护人员洗手依从性第63页/共66页案例四 入院宣教的持续改进入院宣教的持续改进统计发现某病区新病人平均每日7.68个，周转快护士化大量的时间做入院宣教，护士感觉耗时长，而效果一般思考:有没有改进的方法及空间?第64页/共66页第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页