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1、第1页/共32页大循环大循环小循环小循环富氧区富氧区乏氧区乏氧区第2页/共32页抗高脂蛋白血症药抗高脂蛋白血症药药物药物作用特点作用特点强心药强心药抗心绞痛药抗心绞痛药抗心率失常药抗心率失常药抗血栓药抗血栓药抗高血压药抗高血压药心血管药物心血管药物第3页/共32页强心药强心药 Cardiotonic agents （正性肌力药（正性肌力药 Inotropic agents）第4页/共32页 慢性心功能不全,也称为充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF)是一种多原因多表现的是一种多原因多表现的“超负荷心肌病超负荷心肌病”。通常充血性心。通常充血性心力衰竭时力衰
2、竭时心肌收缩性减弱，心率加快心肌收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，前后负荷增高，氧氧耗量增加。耗量增加。充血性心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度致泵功能不充血性心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全，心排血量降低，不能满足机体代谢需要而出现一系列全，心排血量降低，不能满足机体代谢需要而出现一系列临床症状和体征的全身病理状态，是一常见而严重的综合临床症状和体征的全身病理状态，是一常见而严重的综合征。征。第5页/共32页 发病机理心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心脏负荷增加：前负荷增加：即心脏收缩前所承受的负荷增加，
3、当超过一定限度时即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。常见于输液速度过快、房间隔缺损和心肌收缩力下降以至心排血量降低。常见于输液速度过快、房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病，及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病，及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等。等。后负荷增加：即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺动脉瓣狭窄、即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加肺动脉高压等加重右心室后负荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷。重左室后负荷。左室舒张期
4、顺应性减退：即左室舒张充盈时的扩张能力减退。见于即左室舒张充盈时的扩张能力减退。见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。心室充盈致心力衰竭。第6页/共32页诱发因素诱发因素很多，主要包括过度劳累、情绪激动或钠盐摄入诱发因素很多，主要包括过度劳累、情绪激动或钠盐摄入过多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多见；严重的心律失常；过多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多见；严重的心律失常；贫血和出血；大量或快速输液；电解质平衡失调；有些药物可贫血和出血；大量或快速输液；电解质平衡失调；有些药物可影响
5、心脏功能诱发心衰竭，如保泰松、影响心脏功能诱发心衰竭，如保泰松、受体阻滞剂、双异丙吡受体阻滞剂、双异丙吡胺等。胺等。第7页/共32页治疗CHF的药物正性肌力药物强心苷类强心苷类 受体激动药受体激动药磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂钙敏化剂钙敏化剂利尿药扩血管药血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂硝基扩血管药硝基扩血管药 P-339第8页/共32页I.强心苷类强心苷类(cardiac glycosides)作用机理作用机理构效关系构效关系代表药物代表药物结构特征结构特征第9页/共32页正性肌力药强心苷类苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖组成的。是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖
6、组成的。常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花、羊角常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花、羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花以及万年青等。拗、黄花夹竹桃、冰凉花以及万年青等。强心苷有一级、二级之分。植物中原有的为一级心苷，有一级、二级之分。植物中原有的为一级心苷，如毛花苷丙（又称西地兰）；提取过程中经水解而得到如毛花苷丙（又称西地兰）；提取过程中经水解而得到的是二级心苷，如地高辛、洋地黄毒苷、铃兰毒苷等。的是二级心苷，如地高辛、洋地黄毒苷、铃兰毒苷等。第10页/共32页结构特征结构特征由糖苷基与配糖基两部分组成由糖苷基与配糖基两部分组成 配糖基（强心苷的基本结构）配糖基（强心苷的基本结构）P
7、-400第11页/共32页常见糖苷基常见糖苷基P-401第12页/共32页临床常用强心苷类临床常用强心苷类P-401第13页/共32页构效关系构效关系糖苷基糖苷基 C3位多以位多以-1,4-糖苷键与配糖基连接糖苷键与配糖基连接 糖基本身并无活性，失糖后，配糖基糖基本身并无活性，失糖后，配糖基3-OH迅速转为迅速转为3-OH而失活而失活P-402第14页/共32页配糖基配糖基 甾核立体构象：甾核立体构象：顺反顺反顺顺 17 位位：,-不饱和内不饱和内酯环酯环内酯环内酯环变为变为17 位，则活位，则活性降低性降低双键被饱和，或内酯环打双键被饱和，或内酯环打开，活性均显著降低或消开，活性均显著降低或
8、消失；失；,不饱和氰基取代，不饱和氰基取代，保留活性保留活性P-402第15页/共32页羟基取代羟基取代 通常通常3 位有位有OH，与糖苷基连接，转为，与糖苷基连接，转为 构型构型则失活则失活 14-OH非必需，只要该位置保持非必需，只要该位置保持sp3杂化及杂化及CD环顺式稠合就能保持活性；若脱水成双键环顺式稠合就能保持活性；若脱水成双键（8,14 or14,15）则失活。）则失活。P-402第16页/共32页角甲基角甲基通常通常10，13 有两个甲基，称有两个甲基，称19-CH3和和18-CH319-CH3氧化为氧化为19-CH2OH或或19-CHO，活性升高；，活性升高；若氧化为若氧化为
9、19-COOH，则活性大大降低，则活性大大降低19-CH3脱除，活性大大降低脱除，活性大大降低P-402第17页/共32页 引入双键引入双键5,6 和和16,17 保留作用保留作用8,9 丧失强心作用丧失强心作用P-402第18页/共32页作用机理作用机理心肌属横纹肌，含有由粗、细肌丝构成的肌原纤维，当胞心肌属横纹肌，含有由粗、细肌丝构成的肌原纤维，当胞内内Ca+浓度升高时，浓度升高时，Ca+和肌钙蛋白结合，触发粗肌丝上的和肌钙蛋白结合，触发粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动，使心肌收缩。横桥和细肌丝结合并发生摆动，使心肌收缩。抑制心肌细胞膜结合的抑制心肌细胞膜结合的Na+,K+-腺苷三磷酸
10、酶，使钠泵失灵，腺苷三磷酸酶，使钠泵失灵，细胞内细胞内Na+增多，然后通过增多，然后通过Na+-Ca2+双向交换机理，增加双向交换机理，增加细胞内细胞内Ca2+量，使心肌收缩加强。量，使心肌收缩加强。P-401第19页/共32页心肌细胞膜电位与离子转运零电位阈电位静息电位动作电位细胞膜第20页/共32页代表药物代表药物地高辛地高辛 digoxin 用于充血性心力衰竭及心房纤颤、房扑。P-399第21页/共32页强心苷衍生物氨糖洋苷（4-Aminocardenolide）作用比地高辛强3倍，但疗效与毒性分离不理想。甲基地高辛（Methyldigoxin）活性没有改变，但毒性大为降低 第22页/共
11、32页钙敏化剂钙敏化剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 1 1受体激动剂受体激动剂II.非苷类强心药非苷类强心药第23页/共32页磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）抑制剂）抑制剂强心作用：PDE-III作为作为cAMP和和cGMP的降解酶，其活性被抑的降解酶，其活性被抑制将增加胞内制将增加胞内cAMP的量，高浓度的的量，高浓度的cAMP激活多种蛋白激酶，激活多种蛋白激酶，使心肌膜上钙通道开放，促使心肌膜上钙通道开放，促Ca2+内流，经过一系列生理效应而内流，经过一系列生理效应而引起心肌纤维收缩，发挥正性肌力作用和血管舒张作用，达到引起心肌纤维收缩，发挥正性肌力作用和血管舒张作用，达到强心的目的。
12、强心的目的。cAMP（环磷酸腺苷）和（环磷酸腺苷）和cGMP（环磷酸鸟苷）都为第二信使物质。（环磷酸鸟苷）都为第二信使物质。Surtherland提出的第二信使学说，获得提出的第二信使学说，获得1971年的诺贝尔生理学或医学年的诺贝尔生理学或医学奖。胞外信号（如递质、激素称为第一信使）作用于膜受体后，产生胞奖。胞外信号（如递质、激素称为第一信使）作用于膜受体后，产生胞内的信号分子（如内的信号分子（如cAMP称为第二信使）及胞内的信号传递过程，由此称为第二信使）及胞内的信号传递过程，由此诱发细胞的各种反应。诱发细胞的各种反应。P-320、403第24页/共32页代表药物代表药物米力农（米力农（m
13、ilrinone）1,6-二氢-2-甲基-6-氧代-（3，4-联吡啶）-5-腈P-403第25页/共32页收缩蛋白CaCa+敏感性增强剂 能够增强肌纤维丝对能够增强肌纤维丝对CaCa+的敏感性，在不增加细胞内钙的敏感性，在不增加细胞内钙离子浓度的情况下提高心肌收缩力。离子浓度的情况下提高心肌收缩力。钙敏化剂钙敏化剂P-404第26页/共32页代表药物代表药物P-404第27页/共32页 1 1受体激动剂受体激动剂 1 1受体兴奋时，激活腺苷酸环化酶，催化受体兴奋时，激活腺苷酸环化酶，催化ATP转化为转化为cAMP,提升细胞内提升细胞内cAMP的水平，使心肌膜上钙离子通道开放，的水平，使心肌膜上
14、钙离子通道开放，Ca+内内流，心肌收缩力增强，心律增快。但多数流，心肌收缩力增强，心律增快。但多数 1受体激动剂也兴奋受体激动剂也兴奋1和和2受体，不宜用于治疗心衰。受体，不宜用于治疗心衰。用于临床的用于临床的 1 1受体激动剂主要是多巴胺及其衍生物。受体激动剂主要是多巴胺及其衍生物。P-320、331第28页/共32页 1受体激动剂类强心药多巴胺 Dopamine加快心律副作用多巴酚丁胺 Dobutamine口服无效P-331、405第29页/共32页异波帕胺 Ibopamine地诺帕明 Denopamine口服有效P-405第30页/共32页扎莫特罗 Xamoterol普瑞特罗 Prenalterol双重作用，不适用于重症CHF选择性 1受体激动剂第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页