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1、病历书写规范病历书写规范/01住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、体温单、医嘱单13项。住院病历书写住院病历书写1.主要诊断的选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。2.病案首页中的病历质量、质控日期，由质控人员对病历质控后手工填写等级、日期。3.不得出现空白行或空格。住院病历书写住院病历书写入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问
2、诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。住院病历书写住院病历书写（七）月经史 生育史（七）家族史（八）体格检查（专科情况）（九）实验室及器械检查（十）病历摘要 （完整病历）（十一）诊断 （一）一般项目（二）主诉（三）现病史（四）既往史 系统回顾（完整病历）（五）个人史（六）婚姻史住院病历书写住院病历书写一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。住院病历书写住院病历书写主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录围绕主要疾病描述，简明精练，字数
3、一般不超过20个字（包括标点符号）,能导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替主诉。住院病历书写住院病历书写现病史：1.疾病的发生：时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因2.症状特点：按先后顺序描述症状的部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素3.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现4.伴随症状：重要阴性症状也应反映5.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别6.病后一般情况变化：如精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。住院病历书写住院病历书写儿科病人的个人史1.生产史（母孕期情况，第几胎第几产，是否足月产，新旧法
4、接生，顺难产，出生体重，有无窒息，阿氏评分）；2.喂养史（母乳、人工、混合，何时断奶，断奶后食物种类）；3.生长发育史（体重、身高等增长情况，前囟关闭及乳牙萌出时间；何时抬头、会笑、独坐、站立及走路，何时会叫爸爸妈妈等，学龄儿童询问在校情况）住院病历书写住院病历书写1.父母、兄弟、姊妹及子女健康情况；2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病；3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。住院病历书写住院病历书写1.体格检查应当按照系统循序进行书写。2.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。3.辅助检查指入院前所作的与本
5、次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明检查时间、该机构名称。住院病历书写住院病历书写初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。待查病例应列出可能性较大的疾病诊断，最少2个，标上？住院病历书写住院病历书写首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。住院病历书写住院病历书写病例1：周xx，男，10岁，家属诉患儿8月时发现仍不能独坐，频繁发笑，易激惹，携患儿至
6、当地医就诊，完善头颅MRI考虑“脑瘫”可能，后转至昆明市儿童医院治疗，完善EEG后仍考虑脑瘫可能性大，建议行运动功能康复训练，但家属未重视，康复效果不佳，2岁6月时无明显诱因出现抽搐，表现为强直阵挛样发作，持续约2-3分钟后缓解，再次至儿童医院就诊，完善相关检查（具体不详），诊断癫痫，予丙戊酸2.5ml q8h口服1年后家属自觉患儿癫痫控制效果不佳，每月仍发作1-2次，至儿童医院随诊，予加用左乙拉西坦375mg q12h口服，用药后患儿癫痫发作控制良好，6月内无发作，家属遂自行停服丙戊酸，停药后患儿发作无加剧，每年仅发作1-2次。期间仍间断行康复治疗，效果不佳，2017年家属为行二胎遗传咨询，
7、至我院遗传诊断中心行相关基因检测，发现患儿为Angelman综合征（母源性缺失）。目前患儿10岁，仍不能独行，不会说话。住院病历书写住院病历书写病例1：查体：神清，一般可，心、肺、腹（-）神经系统查体：患儿神清，但与人无眼神交流，易激惹，易逗笑，流涎，吐舌，自主吞咽唾液差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，颅神经检查未见异常，双下肢膝反射（+），跟腱反射（+），病理征及脑膜刺激征（-），双上肢肌张力正常，双下肢肌张力稍低，肌力检查不配合。患儿可追声180，追光较差，双手对指功能可，能换手，但不能按指令完成任务，无法辨人，可独坐，可扶站、扶走，但不能独行。住院病历书写住院病历书写病例特点：应当在对病
8、史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求：高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。住院病历书写住院病历书写 1、患儿男，10岁，病程长。2、以“发育落后”为主要临床表现，病程中伴癫痫发作，目前口服左乙拉西坦癫痫控制良好。3、查体：心肺腹（-），无眼神交流，流涎，吐舌，易激惹，易逗笑，不能按指令完成任务，不会说话，可独站、扶走，不能独行，无阳性神经系统体征。4、辅助检查：高通量测序CNVs变异检测报告：样本中检出15号染色体部分缺失。del（15）
9、（q11.2-q13.1）为致病突变 15q11.2-12特异印记中心甲基化检测结果：送检样本15q11.2-13特异印记中心甲基化状态异常住院病历书写住院病历书写日常病程记录：病危患者，病情变化随时记录，每天至少1次，时间具体到分钟。病重患者，至少2天1次。病情稳定的患者，至少3天1次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天有记录。住院病历书写住院病历书写主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。病危患者应每天1次，病重者2-3天一次，一般患者应每周1-2次。*上级医师查房（主任/副主任）内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。每周至少一次。住院病历书写住院病历书写阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。住院病历书写住院病历书写出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、辅助检查、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。谢谢谢谢