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1、概述概述病因病因病机病机分型分型临床表现临床表现诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗预后康复预后康复症症 状状体体 征征影像学影像学中医中医西医西医第1页/共64页 腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。由于外力、劳损作用，腰椎间盘发生退核突出症。由于外力、劳损作用，腰椎间盘发生退变，纤维环破裂髓核突出，刺激或压迫神经根、血变，纤维环破裂髓核突出，刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织，引起腰痛并伴有坐骨神经放射痛管或脊髓等组织，引起腰痛并伴有坐骨神经放射痛为特征的一种临床病变。为特征的一种临床病变。第2页/共64页第3页/共64页腰腿痛病人约占
2、外科门诊病人的50，占骨科门诊病人的70左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20左右。以3555岁最多见。男性多于女性。约为4：1。第4页/共64页 夫腰痛有五：夫腰痛有五：一曰阳气不足，少阴肾衰足以腰痛；一曰阳气不足，少阴肾衰足以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。五曰寝卧湿地而痛。湿热湿热肾虚肾虚瘀血瘀血挫伤挫伤痰积痰积第5页/共64页第6页/共64页 椎间盘退变椎间盘退变 损伤和积累性劳损损伤和积累性劳损 腰骶椎先天性异常腰骶椎先天性异常 年年 龄龄性性 别别身身
3、 高高家家 族族 史史种种 族族妊娠哺育妊娠哺育吸吸 烟烟负负 重重持续震动持续震动腹压增加腹压增加腰姿不正腰姿不正突然负重突然负重腰部外伤腰部外伤第7页/共64页第8页/共64页第9页/共64页腰腰椎间盘椎间盘退变的形退变的形态学变化态学变化腰腰椎间盘椎间盘突出的组突出的组织学变化织学变化腰腰椎间盘椎间盘突出症病突出症病理生理变化理生理变化突出前期突出前期突出中期突出中期突出后期突出后期第10页/共64页第11页/共64页第12页/共64页第13页/共64页第14页/共64页外伤、劳损外伤、劳损继续刺激、压迫继续刺激、压迫治治疗疗各种诱因各种诱因第15页/共64页纤维环纤维环髓髓 核核软骨板
4、软骨板边缘边缘型纤型纤维环维环撕裂撕裂环状环状裂隙裂隙放射放射状裂状裂隙隙水分丢失；水分丢失；胶原纤维类型改变；胶原纤维类型改变；蛋白多糖减少；蛋白多糖减少；髓核内功能细胞减少髓核内功能细胞减少变薄、钙化、脱水；变薄、钙化、脱水；软骨细胞坏死；软骨细胞坏死；椎间隙变窄；椎间隙变窄；软骨下骨硬化；软骨下骨硬化；骨赘生成骨赘生成第16页/共64页第17页/共64页椎间盘突出物周围形成肉芽组织椎间盘突出物周围形成肉芽组织炎性细胞炎性细胞成纤维细胞成纤维细胞新生血管新生血管突出椎间盘组织中有脊索细胞残留突出椎间盘组织中有脊索细胞残留突出物被局部增生的血管组织包绕，局部充血、水肿突出物被局部增生的血管组
5、织包绕，局部充血、水肿第18页/共64页炎症刺激炎症刺激自身免疫自身免疫机械压迫机械压迫磷磷脂脂酶酶A A2 2一一氧氧化化氮氮细细胞胞因因子子前前列列腺腺素素第19页/共64页后纵韧带是否完整后纵韧带是否完整椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度突出物的炎症程度突出物的炎症程度白细胞介素白细胞介素11（IL_1IL_1）成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子（bFGFbFGF）化学激动因子（化学激动因子（ChemokineChemokine）基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMP)MMP)第20页/共64页典型典型LDHLDH非典型非典型LDHLDH可复性可复性
6、LDHLDH不可复性不可复性LDHLDH旁侧型旁侧型外侧型外侧型根根肩肩型型根根腋腋型型根根前前型型膨隆型膨隆型突出型突出型脱出型脱出型游离型游离型SchmorlSchmorl结节结节及经骨突出型及经骨突出型边缘性膨隆边缘性膨隆局限性膨隆局限性膨隆后外侧突出后外侧突出中央型突出中央型突出后纵韧带下型后纵韧带下型后纵韧带后型后纵韧带后型第21页/共64页第22页/共64页第23页/共64页第24页/共64页第25页/共64页国际腰椎研究会（国际腰椎研究会（ISSLSISSLS）及美国矫形外科学会）及美国矫形外科学会（AAOSAAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：）按病理将腰椎间盘突出症分为六
7、型：退变型退变型（degenerationdegeneration）膨出型膨出型（bulgingbulging）3 3 突出型突出型（protrusionprotrusion）后纵韧带下型后纵韧带下型（subligamentous extrusionsubligamentous extrusion）后纵韧带后型后纵韧带后型（transligamentous extrusiontransligamentous extrusion）游离型游离型（degenerationdegeneration）第26页/共64页典型典型症状症状特殊特殊症状症状一般一般体征体征特殊特殊体征体征症状症状体征体征影像影
8、像检查检查实验室实验室检查检查第27页/共64页 马尾综合征马尾综合征 肌肉瘫痪肌肉瘫痪 肢体麻木发凉肢体麻木发凉 间歇性跛行间歇性跛行 下肢放射痛下肢放射痛 腰腰 痛痛 第28页/共64页以以腿腿痛痛为为主主要要表表现现以以足足下下垂垂为为主主要要表表现现以以臀臀部部痛痛为为主主要要表表现现下下腹腹痛痛和和大大腿腿前前内内侧侧痛痛外外周周圆圆锥锥综综合合征征患患肢肢发发凉凉小小腿腿足足部部水水肿肿第29页/共64页感觉障碍感觉障碍肌肉萎缩肌肉萎缩压痛叩痛压痛叩痛功能障碍功能障碍特殊步态特殊步态腰部畸形腰部畸形反射改变反射改变第30页/共64页 直直腿腿抬抬高高试试验验阳阳性性 屈屈颈颈试试验
9、验阳阳性性 闭闭气气挺挺腹腹试试验验阳阳性性股股神神经经牵牵拉拉试试验验阳阳性性健健侧侧直直腿腿抬抬高高试试验验阳阳性性直直腿腿抬抬高高加加强强试试验验阳阳性性第31页/共64页影影像像学学检检查查腰椎平片腰椎平片腰椎正位片腰椎正位片腰椎侧位片腰椎侧位片腰椎斜位片腰椎斜位片腰椎腰椎 C T核磁共振核磁共振特殊造影特殊造影第32页/共64页第33页/共64页第34页/共64页第35页/共64页第36页/共64页第37页/共64页第38页/共64页第39页/共64页第40页/共64页病病史史诊诊断断标标准准影影像像检检查查体体征征症症状状第41页/共64页目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：
10、目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：1.反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加剧。2.脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。3.脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。4.肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。5.影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄 后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据，必要时MRI和椎管内造影。1 14 4项中有两项以上异常，加项中有两项以上异常，加5 5即可确诊。即可确诊。第42页/共64页与外伤劳损性疾病鉴别与外伤劳损性疾病鉴别急性腰扭伤急性腰扭伤慢性腰部劳损慢性腰部劳损
11、棘上及棘间韧带劳损棘上及棘间韧带劳损小关节滑膜嵌顿症小关节滑膜嵌顿症第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征与退行性性疾病鉴别与退行性性疾病鉴别腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症腰椎骨质增生症腰椎骨质增生症强直性脊柱炎强直性脊柱炎腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症与骨病鉴别与骨病鉴别腰椎结核腰椎结核骨质疏松症骨质疏松症神经根或马尾肿瘤神经根或马尾肿瘤与神经系统疾病鉴别与神经系统疾病鉴别梨状肌综合征梨状肌综合征臀上皮神经炎臀上皮神经炎与其它疾病鉴别与其它疾病鉴别血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 盆腔内脏疾患盆腔内脏疾患第43页/共64页 保守保守疗法疗法 手术手术疗法疗法 准手术准手术疗法疗
12、法第44页/共64页保守疗法适应症：保守疗法适应症：1.1.初次发作，病程较短。初次发作，病程较短。2.2.病程虽长，但症状和体征较轻，休息后自行缓解者。病程虽长，但症状和体征较轻，休息后自行缓解者。3.3.椎间盘突出较小者。椎间盘突出较小者。4.4.椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者。椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者。5.5.年龄较大不能耐受手术者。年龄较大不能耐受手术者。6.6.症状、体征与影像学检查不符者。症状、体征与影像学检查不符者。7.7.不同意手术或由于其它疾病而不能手术者。不同意手术或由于其它疾病而不能手术者。第45页/共64页休休息息手手法法牵牵引引封封闭闭疗疗法法药药物物治
13、治疗疗针针灸灸疗疗法法固固定定疗疗法法物物理理疗疗法法练练功功疗疗法法第46页/共64页休息、固定休息、固定1.1.卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力。卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力。2.2.制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压。制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压。3.3.利于髓核回纳和增加椎间盘的营养，减轻对神经根的压迫。利于髓核回纳和增加椎间盘的营养，减轻对神经根的压迫。4.4.利于静脉回流，改善神经血供，去除水肿，消退炎症。利于静脉回流，改善神经血供，去除水肿，消退炎症。第47页/共64页手法治疗手法治疗准备手法治疗手法结束手法卧位揉摩卧位揉摩卧位按压卧位按压卧
14、位滚法卧位滚法牵引按压牵引按压俯卧扳腿俯卧扳腿俯卧扳肩俯卧扳肩推腰拉腿推腰拉腿滚摇伸腿滚摇伸腿牵牵 抖抖 法法拍拍 法法第48页/共64页手法治疗腰突症的机理：手法治疗腰突症的机理：1.调节脊柱顺应性，缓解肌痉挛。调节脊柱顺应性，缓解肌痉挛。2.改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫。改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫。3.矫正小关节错位及滑膜嵌顿。矫正小关节错位及滑膜嵌顿。4.松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收。松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收。5.改善血液循环，促进损伤修复。改善血液循环，促进损伤修复。6.镇痛及提高痛阈。镇痛及提高痛阈。7.促进突出椎间盘的自然吸收。促进突出
15、椎间盘的自然吸收。8.可使部分突出髓核回纳。可使部分突出髓核回纳。9.可能挤破高张力的突出髓核，变成低张力的髓核碎块，解除对神经可能挤破高张力的突出髓核，变成低张力的髓核碎块，解除对神经根的压迫。根的压迫。第49页/共64页牵引疗法手手法法牵牵引引骨骨盆盆牵牵引引机机械械牵牵引引悬悬吊吊牵牵引引三三维维牵牵引引第50页/共64页第51页/共64页1.缓解肌痉挛，解痉止痛；2.解除腰后关节载荷，舒展皱褶的关节囊和滑膜，解除神 经根压迫；3.减轻椎间盘压力，促使突出髓核不同程度回纳；4.增宽变窄的椎间隙，恢复脊柱平衡；5.调节和改善微循环，促进炎症消退；6.提高髓核的PH和免疫机制；第52页/共6
16、4页封封闭闭疗疗法法压 痛 点 封 闭硬 膜 外 封 闭骶 管 内 封 闭椎间小关节封闭神 经 根 封 闭第53页/共64页1.对神经系统的保护作用；2.消炎和镇痛作用；3.分离神经粘连，产生松解作用。严格无菌操作，注意适应症和禁忌症。第54页/共64页药物疗法中中 药药中成药中成药西西 药药内服药内服药外用药外用药辨证施治风寒证风寒证血瘀证血瘀证肾虚证肾虚证湿热证湿热证腰痛宁胶囊、腰腿痛丸、茯桂止痛胶囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。非非 甾甾 体体 抗抗 炎炎 药药糖糖 皮皮 质质 激激 素素 药药神神 经经 营营 养养 药药脱脱 水水 药药液体疗法液体疗法第55页/共64页1.1.疏通经络作
17、用；疏通经络作用；2.2.神经系统的镇痛作用；神经系统的镇痛作用；3.3.中枢神经递质和体液因素作用；中枢神经递质和体液因素作用；第56页/共64页物物理理疗疗法法作用方法消 炎 作 用镇 痛 作 用松解粘连，软化瘢痕兴奋神经、肌肉作用药物离子导入法 低 频 电 疗 法中 频 电 疗 法高 频 电 疗 法第57页/共64页第58页/共64页 髓髓核化核化学溶学溶解疗解疗法法 经经皮椎皮椎间盘间盘切除切除术术经皮经皮自动自动椎间椎间盘切盘切除术除术激光激光经皮经皮椎间椎间盘减盘减压术压术内镜内镜纤维纤维椎间椎间盘切盘切除术除术椎间椎间盘镜盘镜下髓下髓核切核切除术除术第59页/共64页第60页/共
18、64页经前路腰椎间盘切除术经前路腰椎间盘切除术经后路腰椎间盘切除术经后路腰椎间盘切除术 腰椎椎板截骨再植术腰椎椎板截骨再植术 腰椎间植骨融合术腰椎间植骨融合术 腰椎间盘假体置换术腰椎间盘假体置换术 第61页/共64页手术适应症手术适应症1.诊断明确，首次发病症状严重，疼痛难忍，影响工作和生活者。诊断明确，首次发病症状严重，疼痛难忍，影响工作和生活者。2.经严格正规非手术治疗经严格正规非手术治疗36月无效或症状加重。月无效或症状加重。3.症状反复发作。症状反复发作。4.导致马尾神经损害综合征或单侧神经麻痹（如足下垂）是急诊手术导致马尾神经损害综合征或单侧神经麻痹（如足下垂）是急诊手术 指针。指针。5.伴有严重的神经源性间歇性跛行，影像学证实合并椎管狭窄症。伴有严重的神经源性间歇性跛行，影像学证实合并椎管狭窄症。第62页/共64页第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页