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1、解剖 椎骨分为椎体、椎弓、椎弓根第1页/共64页解剖结构结构七个突起一个椎孔第2页/共64页解剖概要脊柱分前中后三柱中柱损伤易伤及脊髓前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、棘上和棘间韧带第3页/共64页支持人体、传导负荷、运动、维持稳定、保护脊髓的功能六个自由度的灵活运动脊柱功能左右侧弯屈伸运动左右旋转第4页/共64页腰椎l椎体-L1-L5 体积递增l椎弓根 椭圆形l棘突 水平，方形l横突 比胸椎小l椎孔 大得能够容纳马尾和神经根l椎间孔 大，但神经根受压风险增加第5页/共64页腰椎第6页/共64页连接第7页/共64页解剖胸腰
2、段一般指胸12-腰1或胸11-腰1，也有指胸11-腰2，胸腰段是脊柱的转换点，胸椎前凸，腰椎后凸，胸腰段是受力的转折点，是两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折。此处是胸腰椎损伤中发病率最高的部位。自胸椎到腰椎椎体逐渐增大，椎体大小与其负重量成正比。腰椎间关节面呈矢状位，极易引起外伤性脱位，腰椎横突常因肌肉突然收缩而骨折。第8页/共64页2/23/20239胸腰椎骨折 以胸腰椎局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，运动障碍等为主要表现，发生在胸腰椎部的骨折。第9页/共64页2/23/202310肌肉拉伤间接暴力病理性损伤损伤损伤原因原因直接暴力第10页/共64页腰椎骨
3、折分类腰椎骨折分类压缩性骨折根据骨折形态第11页/共64页爆裂性骨折髓核突入椎体 第12页/共64页2/23/202313Chance骨折 骨折线呈水平走行 第13页/共64页正常I度滑脱II度滑脱III度滑脱IIII度滑脱腰椎滑脱分度示意图腰椎滑脱 第14页/共64页腰椎骨折分类根据骨折的稳定程度 稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3 不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位第15页/共64页2/23/202316 腰椎骨折的临床表现腰椎骨折的临床表现1、严重伤病史。2、局部疼痛程度剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感
4、疼痛剧增。3、骨折部位均有明显压痛及叩击痛。4、腰背部活动受限，肌肉痉挛。5、腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。6、神经症状，腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。第16页/共64页检查和诊断检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤影像学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿第17页/共64页脊髓损伤评
5、估脊髓损伤受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。脊髓圆椎损伤第一腰椎骨折造成。会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便失禁，性功能障碍马尾神经损伤第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤，受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。第18页/共64页2/23/202319第19页/共64页2/23/202320第20页/共64页急救搬运担架、门板搬运滚动法或平托法，轴线翻身第21页/共64页治疗：-22-保守治疗手术治疗卧床休息手法复位、过伸牵引、垫枕练功、石膏或支具固定、充气复位椎管减压加钉棒内固定治疗。第22页/共64页保守治疗的护理2/23/202323第23页/共64页心理护理心理护理:帮助患者适应患者
6、角色，耐心倾听患者主诉，减少恐惧心理，解除其顾虑，教会患者如何分散注意力，使患者对医院和医护人员产生信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，与医护人员积极配合。饮食护理饮食护理：食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，忌辛辣、烟酒及刺激性食物。2/23/202324第24页/共64页2/23/202325生活护理：生活护理：1、单纯压缩性骨折患者应平卧硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。2、在患者受伤椎体下垫一适当高度的软垫，以维持腰部正常生理曲度，最佳垫枕高度为10-15cm。3、始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形
7、。4、在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理。第25页/共64页2/23/202326生活护理：生活护理：5 5、翻身时给予正确指导并协助，嘱患者挺胸直、翻身时给予正确指导并协助，嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。用被褥或枕垫等物夹持。6 6、仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，、仰卧排便时适当加高垫枕同
8、时妥善放置便器，避免加重病情。避免加重病情。7 7、保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱、保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶，有污染潮湿时及时更换。褶，有污染潮湿时及时更换。第26页/共64页2/23/202327呼吸训练呼吸训练1 1、指导病人进行深呼吸训练。、指导病人进行深呼吸训练。2 2、指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强、指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强病人的呼吸功能和肺活量。病人的呼吸功能和肺活量。3 3、向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术、向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准备。做好充分准备。第27页/共64页并发症的预防及护理并发症的预防及护理2
9、/23/2023281.保护皮肤、防止压疮保护皮肤、防止压疮：预防压疮要做到七勤，：预防压疮要做到七勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待、勤观察。勤交待、勤观察。2.预防呼吸系统并发症：预防呼吸系统并发症：注意保暖，避免着凉注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染，协助患者翻身扣背，经常而诱发呼吸道感染，协助患者翻身扣背，经常改变体位，鼓励患者深呼吸及进行有效咳嗽和改变体位，鼓励患者深呼吸及进行有效咳嗽和做扩胸运动，必要时用祛痰药或雾化吸入。做扩胸运动，必要时用祛痰药或雾化吸入。第28页/共64页2/23/2023293.3.泌尿系感染的预防
10、泌尿系感染的预防：嘱患者多饮水，经常变：嘱患者多饮水，经常变换体位，做好会阴部的护理。对留置尿管的患换体位，做好会阴部的护理。对留置尿管的患者要保持尿管通畅，会阴擦洗者要保持尿管通畅，会阴擦洗2 2次次日，每日更日，每日更换引流袋，尿袋不能高于耻骨联合。换引流袋，尿袋不能高于耻骨联合。4.4.胃肠道功能障碍的护理胃肠道功能障碍的护理：腰椎骨折易形成腹：腰椎骨折易形成腹膜后血肿，引起反射性肠麻痹，导致腹胀便秘，膜后血肿，引起反射性肠麻痹，导致腹胀便秘，应告知患者建立合理膳食，多饮水，多食蔬菜、应告知患者建立合理膳食，多饮水，多食蔬菜、水果及含粗纤维食物，少吃牛奶、甜食等产气水果及含粗纤维食物，少
11、吃牛奶、甜食等产气食物，每日沿结肠走向自上而下按摩腹部，促食物，每日沿结肠走向自上而下按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯，必要时用开进肠蠕动，养成定时排便的习惯，必要时用开塞露或肥皂水灌肠。塞露或肥皂水灌肠。第29页/共64页2/23/202330功能锻炼：功能锻炼：鼓励患者床上活动上下肢，同时要积极进行挺胸、背伸等练习。康复期的锻炼主要为腰背肌及双侧股四头肌收缩和肢体关节的锻炼，防止关节强直和肌肉萎缩。第30页/共64页手术治疗的护理手术治疗的护理2/23/202331术前一般护理：术前一般护理：术前术前8 8小时禁食，小时禁食，4 4小时禁饮小时禁饮备皮，清洁术野区皮肤备皮，清洁术野
12、区皮肤教会床上大小便，必要时留置导尿教会床上大小便，必要时留置导尿根据医嘱备血，做药物敏感试验根据医嘱备血，做药物敏感试验讲解术后各引流管的注意事项讲解术后各引流管的注意事项制定功能锻炼的计划，于术前教会病人制定功能锻炼的计划，于术前教会病人第31页/共64页术后常见护理问题常见护理问题2/23/202332疼痛疼痛焦虑焦虑躯体移动障碍躯体移动障碍自理缺陷自理缺陷知识缺乏知识缺乏潜在并发症：脑脊液漏潜在并发症：脑脊液漏潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：腹胀、便秘潜在并发症：腹胀、便秘潜在并发症：压疮、肺炎、泌尿系感染潜在并发症：压疮、肺炎、泌尿系感染潜在并发症：肌肉萎缩、
13、关节僵硬潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬第32页/共64页2/23/202333术后护理：术后护理：1.1.按硬膜外麻醉或腰麻后护理按硬膜外麻醉或腰麻后护理2.2.严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征。征。3.3.去枕平卧去枕平卧6 6小时，手术当日尽量减少翻动病人，小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血，翻身时要轴位翻身，保持肩以利于压迫止血，翻身时要轴位翻身，保持肩腰臀在一条直线上。腰臀在一条直线上。第33页/共64页4.患者麻醉清醒后可进食少量流质，以后逐步过度到普食。早期应防腹胀，可嘱咐患者适当控制饮食，以进食高热量、高蛋白、高维生素、粗
14、纤维素食物为主，忌食辛辣、油腻及易产气食物。5.术后麻醉清醒后即鼓励患者作深呼吸、有效咳嗽及扩胸运动，痰液粘稠不易咳出时可遵医嘱做超声雾化吸入或应用祛痰剂，稀释痰液以利于咳出。术后护理：第34页/共64页6.切口负压引流护理：常规放置引流管，外接负压引流球（袋）进行持续引流，以防伤口内积血。防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，保持引流管通畅。每日观察引流液的量、色、性质，引流量一般为80200ML，引流液早期为陈旧性血液，24小时后血清样液体。若引流液色泽鲜红或量增多应考虑为伤口术野出血，须立即报告医生给予止血处理；若引流液为血清样液体且每日量较多，应考虑有脑脊液漏，宜取平卧或头低足高位，尽早拔
15、除引流管以闭合伤口，及时更换敷料，加强抗生素的使用，预防头痛及感染。7.注意观察伤口局部的渗血、渗液情况:术后24小时内要特别注意伤口局部出血情况，短时间内出血量大并伴有生命体征改变者，应及时报告医生处理。术后护理：第35页/共64页伤口引流的观察 严密观察引流是否通畅，以及引流的颜色、性状和量。第36页/共64页伤口引流液的计量第37页/共64页2/23/2023388.疼痛的观察：疼痛的观察：术前教会疼痛评分，术后进行术前教会疼痛评分，术后进行评估，并遵医嘱用药。评估，并遵医嘱用药。9.观察肢体感觉、运功及括约肌功能障碍：观察肢体感觉、运功及括约肌功能障碍：脊脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓
16、，可出现血肿椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。一般来说，术后功能障碍。一般来说，术后24小时内为血肿形小时内为血肿形成期，术后成期，术后48小时为水肿高峰期。小时为水肿高峰期。故等患者麻故等患者麻醉消失后应详细检查患者双下肢感觉，运动及醉消失后应详细检查患者双下肢感觉，运动及腱反射情况，注意与术前记录作比较，并及时腱反射情况，注意与术前记录作比较，并及时记录。当出现肢体麻木、肌力减弱时，应立即记录。当出现肢体麻木、肌力减弱时，应立即报告医生做脱水、营养神经等治疗，必要时行报告医生做脱水、营养神经等治
17、疗，必要时行探查及血肿清除探查及血肿清除术。术。第38页/共64页10.导尿管护理：防止导尿管扭曲、受压、松动及脱出，保持导尿管通畅。每日观察尿液的量、色、性状，并及时记录；每日2次会阴护理；定时夹放导尿管，34夹放1次，嘱患者每日饮水量2000-3000，平均每小时尿量50，遇有尿管堵塞时及时更换。长期留置导尿管者，应每周更换尿袋2次，并每周定时做尿培养一次，以便及时发现感染。11.用药护理：向患者宣教所用药物的药理作用、副反应及用药注意事项，取得患者配合，做到合理有效用药。第39页/共64页（二）常见术后并发症的预防及护理1.失血过多 密切观察引流液色、量、性质，及患者生命体征变化。若患者
18、出现脉搏急速、血压下降（舒张压小于60mmHg，收缩压小于90mmHg），尿量小于30mL/h，伴口干、面色苍白、出冷汗等，表示患者发生了失血性休克，应立即通知医生，及时止血，做好输血准备，必要时做好手术准备。第40页/共64页2.脑脊液漏 如引流液为血清样，颜色浅淡或无色且量多；或拔除引流管后切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡红或淡黄色；将液体滴于吸水纸上，在血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈；患者自觉头痛、头晕、恶心，则可能发生了脑脊液漏。应立即报告医生，加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎，患者保持平卧位或头低足高位，给予抗炎补液治疗。3.脊神经损伤 多发生于术后24小时内，患者表现为双下肢感觉、
19、运动功能较术前减弱或出现障碍。第41页/共64页4.神经根粘连 多发生于术后12周，表现为平卧时直腿抬高小于30，且有牵连痛。术后第一天就协助患者做被动的直腿抬高练习，由30开始5.切口感染 患者可能表现为体温变化（如高热）、伤口疼痛等，术后应加强伤口护理，敷料有渗湿时要及时更换，保持局部清洁、干燥。如发生感染，应针对性使用敏感抗生素，可拆除几针缝线以利引流，并视具体情况进一步处理。第42页/共64页6.肺部感染 加强患者营养，提高机体抵抗力。注意保暖，保持内衣及床单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。教会并鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽及咳痰。术后1周内不宜叩背，防止固定钢板松动。7.压疮 保持
20、床铺及衣裤的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑；定时协助患者轴线翻身，按摩骨突处皮肤。第43页/共64页8.泌尿系统感染和结石 每日做会阴护理2次，保持会阴部和尿道口的清洁卫生；每23小时夹管，训练膀胱功能；鼓励患者多饮水，每天20003000mL。如患者要长期导尿，应每周更换导尿管一次，更换导尿管时需严格无菌操作；每周更换尿袋2次；每周定时做尿培养一次。第44页/共64页（三）术后康复锻炼原则：以患者能耐受为宜，原则：以患者能耐受为宜，运动量酌情递增。运动量酌情递增。第45页/共64页康复护理的内容2/23/202346轴线翻身双下肢的伸肌和屈肌的锻炼肘关节及腕关节的训练扩胸运动深呼吸及
21、有效咳嗽肛门括约肌收缩运动腰背肌功能锻炼第46页/共64页康复锻炼安排2/23/202347术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身，术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。手术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。手术4周后可在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等。这些锻炼均在不影响脊柱稳定性的情况下进行，每日35组，每组510次。出院宣教：出院后继续卧床休息，避免弯腰活动。伤后3个月来医院复查拍片，如骨痂生长良好稳固可佩戴腰围下地活动。半年内禁止重体力劳动，一年后视情况取出内固定钢板。第47页/共64页康复护理2/23/202348一、翻身 翻身是脊柱患者预防压疮的重要措施。脊椎骨折的病
22、人必须轴线翻身法，翻身时应由2人或3人操作，禁止在床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤。胸腰椎骨折患者需2人协助翻身，颈椎骨折患者需3人。第48页/共64页轴线翻身法2/23/202349提单式翻身法：提单式翻身法：以病人在平卧状态下向左侧翻身为例，共分以病人在平卧状态下向左侧翻身为例，共分5 5个步个步 骤进行骤进行:将双层布中单放于病人身下将双层布中单放于病人身下,上缘平双肩上缘平双肩,下缘平臀下缘平臀 部下端部下端;2 2名护理人员分别站在病人两侧名护理人员分别站在病人两侧,先协助病人将双臂放于胸前先协助病人将双臂放于胸前(如有颈椎损伤如有颈椎损伤,则则另安排另安排1 1
23、名护理人员站在病人头侧名护理人员站在病人头侧,固定病人头颈部固定病人头颈部););2 2名护理人员同时握住布中单上下缘距病人躯体名护理人员同时握住布中单上下缘距病人躯体10 cm10 cm处处,用力绷紧四角用力绷紧四角,缓慢将缓慢将病人躯体抬起病人躯体抬起,避免推、拖、拉等动作造成病人皮肤擦伤和脊柱再损伤避免推、拖、拉等动作造成病人皮肤擦伤和脊柱再损伤,将病人平将病人平行移至病床右侧行移至病床右侧;第49页/共64页轴线翻身法2/23/202350提单式翻身法：提单式翻身法：将病人左腿伸直将病人左腿伸直,右腿弯曲右腿弯曲90,90,站在病人左侧站在病人左侧的护理人员双上肢跨越病人躯体的护理人员
24、双上肢跨越病人躯体,两手同时握住两手同时握住病人右侧布中单上下缘距病人躯体病人右侧布中单上下缘距病人躯体10 cm10 cm处处,均均匀用力将布中单拉向左边匀用力将布中单拉向左边,使病人头与躯干不扭使病人头与躯干不扭曲呈轴线侧卧于左侧曲呈轴线侧卧于左侧,再放下布中单再放下布中单;病人右侧的护理人员检查病人皮肤后在其背后病人右侧的护理人员检查病人皮肤后在其背后放置一软枕放置一软枕,让病人背部至骶尾部平行斜靠在软让病人背部至骶尾部平行斜靠在软枕上枕上,使其胸背平面与床面呈使其胸背平面与床面呈3030。第50页/共64页康复锻炼2/23/202351缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来
25、廷长呼气时间，增加气道压力，廷缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。有效咳痰：指导患者深吸气后屏气3秒，然后患者腹肌用力，做爆破性咳嗽，将痰咳出，有伤口者，护士应双手按压在伤口两侧。第51页/共64页康复锻炼2/23/202352上肢运动（1）两上肢伸直向前平举，掌心相对过头上举（2）左右侧平举与肩平（3）放下，两上肢平放搭肩运动（1）两上肢伸直置于身体两侧，掌心朝上；（2）抬起上臂，屈肘，屈腕，两手搭肩握拳运动（1
26、）两上肢伸直置于身体两侧，桡侧在上（2）紧握拳头，然后手指伸直撇开联合运动（1）屈肘，两手置于胸前，十指交叉互握，（2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手过头上举（3）复原。第52页/共64页康复锻炼2/23/202353肘关节及腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转腕关节，防止关节僵硬。双下肢的伸肌和屈肌的锻炼：伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行足背屈动作，坚持510秒后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做1020组，每日23次，逐渐增加锻炼次数。屈肌训练，仰卧位，膝关节伸直，行足跖屈训练，每日23次，开始时每次做1020次，逐渐增加锻炼次数。第53页/共64页康复锻炼2/23/202354踢腿
27、运动（1）尽量曲髋、屈膝。踢腿使髋关节处于屈曲45位，膝关节伸直，（2）收回小腿于屈髋、屈膝位后伸直下肢髋关节外展运动（1）双下肢伸直位，右腿外展45，然后内收复原第54页/共64页2/23/202355第55页/共64页2/23/202356第56页/共64页康复锻炼2/23/202357腰背肌功能锻炼是保证骨折发生后脊柱稳定性重建的主要因素。一般病人在伤后1周内可进行腰背肌的锻炼。但在脊柱骨折伴腰背肌有较严重的挫伤或撕裂伤时，其锻炼应推迟到伤后的34周。锻炼方法有仰卧位及俯卧位锻炼法。第57页/共64页腰背肌锻炼2/23/202358仰卧位锻炼法5点支撑法：患者取仰卧位,用头、双肘、双足作
28、为支撑点,将腰、背、臀向上抬起，悬空后伸。挺起稍离开床面,维持感到疲劳时,再恢复平静的仰卧位休息。3点支撑法：双臂放置胸前，用头及双足支撑，使全身呈弓形撑起，腰背部尽力后伸。4点支撑法：此法难度较大，适用于青壮年。用双手及双足支撑，使全身腾空后伸呈拱桥形。第58页/共64页腰背肌锻炼2/23/202359俯卧锻炼法（飞燕点水势）需分步进行第一步：俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。第二步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。第三步：此法较前两步难度大。头颈胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水姿势。第59页/共64页2/23/202360第60页/共64页出院指导按医嘱服药卧床3个月加强锻炼加强锻炼第61页/共64页出院指导出院指导62生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物，多吃蔬菜、水果，增加营养，增强抵抗力。手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定，下床活动时要佩带腰围，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主，忌做大幅度、高强度活动，防止内固定物松动和折断。保守治疗者，应根据病情延缓下地时间或遵医嘱下地活动。嘱病人终生行腰背肌锻炼。定期复查。第62页/共64页63第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页